陳壘壘，王詒焓，金超杰，時召洋，武成，張興群，姚毅

（1.杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院 手外整形科，浙江 杭州 311100；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院 健康查體中心，山東 青島 266071）

手指離斷不僅影響手部的功能，而且會引起整體的應(yīng)激反應(yīng)[1]，目前國內(nèi)乃至國際上斷指再植成功率已很高，但是術(shù)后局部及全身并發(fā)癥報道甚少。

圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥有血管痙攣、血管吻合口栓塞、指體腫脹及血腫壓迫血管、創(chuàng)區(qū)感染甚至全身感染、水電解質(zhì)紊亂等。斷指再植術(shù)除了需要醫(yī)生精湛的血管吻合技術(shù)外，還應(yīng)關(guān)注全身情況，為斷指再植術(shù)的成功提供基礎(chǔ)保障。我科經(jīng)手術(shù)治療2例指體離斷患者，術(shù)后均出現(xiàn)胸腔積液，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者1男，32歲，建筑工人，身高175 cm，體重55 kg，體重指數(shù)為17.9 kgm2，身體纖瘦，既往身體健康，5年前曾因闌尾炎行手術(shù)治療，吸煙史5年，每天20支，未戒煙，飲酒史8年，每天飲啤酒500 mL，否認其他疾病史，否認長期服藥或藥物成癮史。工作中不慎被機器絞傷致左手拇指完全撕脫離斷傷，120急救車送至我科就診。完善術(shù)前相關(guān)檢查，包括心電圖、胸片及常規(guī)檢驗，急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左手拇指清創(chuàng)、斷指再植術(shù)。手術(shù)時長4.5 h，術(shù)中出血50 mL，手術(shù)過程順利，術(shù)后給予補液、抗感染、抗痙攣及抗凝等常規(guī)處理，并適當抬高患肢，以利于靜脈回流，防止和減少指體的腫脹，應(yīng)用60 W照明燈，距離30～40 cm照射局部，使局部的血管擴張，以改善末梢血液循環(huán)。

術(shù)后第2天生化檢查示：總蛋白53.7 g/L，白蛋白36.1 g/L，球蛋白17.6 g/L，甘油三酯及總膽固醇均低于正常；術(shù)后第3天病情平穩(wěn)，生命體征正常；第4天夜間出現(xiàn)胸悶憋氣等癥狀。急診行胸部CT示：兩肺水腫，兩側(cè)胸腔積液伴右肺下葉節(jié)段不張。急查電解質(zhì)及血常規(guī)示電解質(zhì)正常，白細胞略高，血紅蛋白略低，考慮患者出現(xiàn)胸腔積液的原因主要為低蛋白血癥，遂給予半坐臥位、吸氧并靜脈滴注人血白蛋白5.0 g/次，密切監(jiān)測生命體征變化?；颊甙Y狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后第5天行床旁胸腔彩超示：坐位可見雙側(cè)胸腔液性暗區(qū)，最深處右側(cè)為7.33 cm，左側(cè)為8.93 cm，患者癥狀較前加重，急診在局麻下行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，抽出淡黃色胸水700 mL后患者癥狀明顯改善，胸水常規(guī)檢驗及生化檢驗顯示為漏出液，明確診斷為低蛋白血癥（圖1-4）。

圖1 術(shù)前

圖2 修復(fù)術(shù)后即刻

圖3 術(shù)后第14天

圖4 術(shù)后4個月

患者2男，34歲，廢品廠老板，身高170 cm，體重50 kg，體重指數(shù)為17.0 kgm2，身體纖瘦，既往身體健康，吸煙史6年，每天15支，未戒煙，飲酒史3年，每天飲啤酒1 000 mL，否認其他疾病史，否認長期服藥或藥物成癮史。工作中不慎被垃圾車砸傷右手2-5指致不完全離斷傷，120急救車送至我科就診。完善術(shù)前相關(guān)檢查，包括心電圖、胸片及常規(guī)檢驗，急診在全身麻醉下行右手2-5指清創(chuàng)、斷指再植、前臂血管移植橋接術(shù)，手術(shù)耗時7 h，術(shù)中出血100 mL，手術(shù)過程順利。術(shù)后給予補液、抗感染、抗痙攣及抗凝等常規(guī)處理，并適當抬高患肢，以利于靜脈回流，防止和減少指體的腫脹，應(yīng)用60 W照明燈，距離30～40 cm照射局部，使局部的血管擴張，以改善末梢血液循環(huán)。

術(shù)后第2天生化檢查示：總蛋白40.3 g/L，白蛋白30.5 g/L，球蛋白9.8 g/L，甘油三酯正常，總膽固醇低于正常。術(shù)后第3天上午8時查房發(fā)現(xiàn)再植指體皮溫低，指體張力低，毛細血管反應(yīng)差，考慮出現(xiàn)動脈危象，給予解除動脈危象處置，效果不佳，急診在全麻下行血管危象探查修復(fù)術(shù)，術(shù)中輸注紅細胞3 U，血漿560 mL，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室觀察病情。術(shù)后第4天8時查房發(fā)現(xiàn)再植指體再次出現(xiàn)血管危象，急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行血管危象探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)血管長段栓塞，無血運流通，術(shù)區(qū)視野內(nèi)大量膿性積液，深淺屈肌腱、肌肉、神經(jīng)均糜爛壞死，考慮術(shù)后出現(xiàn)感染，再植指體無血管條件供血，難以保留，術(shù)中予以解脫離斷指體，近端創(chuàng)面曠置，二期行皮瓣或植皮術(shù)。術(shù)后第6天上午出現(xiàn)胸悶憋氣癥狀，急診行胸部CT示：兩側(cè)中等量胸腔積液，兩肺下葉膨脹不全，實變，遂給予半坐臥位，吸氧并靜脈滴注人血白蛋白5.0 g/次，密切監(jiān)測生命體征變化，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后第7天，患者感胸悶憋氣加重，急診床旁B超示：雙側(cè)胸腔積液暗區(qū)，右側(cè)最深處5.7 cm，左側(cè)5.0 cm，遂急診在局麻下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，抽出淡黃色胸水500 mL，癥狀明顯改善，胸水常規(guī)檢驗及生化檢驗顯示為漏出液，明確診斷為低蛋白血癥。術(shù)后第8天床旁B超示：左側(cè)最深處為8.6 cm，右側(cè)為3.0 cm，遂局麻下給予左側(cè)行胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后患者胸悶憋氣癥狀消失?；颊呒凹覍俳?jīng)考慮后選擇行植皮術(shù)，遂在麻醉下行同側(cè)大腿取皮植皮術(shù)，術(shù)后植皮完全成活（圖5-10）。

圖5 術(shù)前

圖6 修復(fù)術(shù)后即刻

圖7 術(shù)后第3天血管危象探查

圖8 術(shù)后第4天血管危象探查

圖9 植皮術(shù)后第即刻掌側(cè)

圖10 植皮術(shù)后第6天掌側(cè)

2 討論

斷指再植術(shù)前應(yīng)詳細了解心肺肝腎等重要器官的功能情況，綜合考慮手術(shù)的利弊和可能性。對于全身情況差、患有嚴重系統(tǒng)性疾病、不能耐受長時間手術(shù)和術(shù)后長時間臥床者，應(yīng)慎重考慮行斷指再植術(shù)，否則可能產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥；對于身體狀態(tài)良好者，也要考慮血管皮膚情況；對于條件差的斷指勉強再植，勢必會造成手術(shù)時間過長，還可能誘發(fā)潛在的基礎(chǔ)疾病[2]。

本文兩例患者，單從身體情況來講，身體健康，符合斷指再植適應(yīng)證。但從受傷嚴重程度、手術(shù)時間及術(shù)后治療來講，不適合斷指再植，所以術(shù)后均出現(xiàn)因低蛋白血癥引發(fā)的胸腔積液。在臨床工作中，需要考慮患者及家屬的強烈再植愿望[3-4]，但如果違背斷指再植適應(yīng)證，會直接或間接地給患者及家屬帶來身體及經(jīng)濟上的負擔及痛苦，所以術(shù)前應(yīng)盡量做好適應(yīng)證的把握，并取得家屬及患者的理解后再決定治療方案，這其中主治醫(yī)生要起到關(guān)鍵的評估及引導(dǎo)作用。