楊小龍,孟勐,陳翰林,徐飛
(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第902醫(yī)院 手足顯微外科,安徽 蚌埠 233015)
患者1女,53歲。因交通事故致左肩部、左胸部、左足部疼痛1 h急診入院。入院查體:一般情況好,心肺腹未查及異常。??撇轶w:左足背皮膚自踝前至跖趾關(guān)節(jié)全層逆行撕脫,面積約5.0cm×6.0cm,足背部肌腱外露,傷口內(nèi)碎石子、泥沙異物污染嚴(yán)重,撕脫皮緣滲血不活躍,足趾皮膚完整,血運(yùn)良好;左肩鎖處疼痛,外觀臺(tái)階樣突起,按壓琴鍵感;左胸部壓痛,胸廓擠壓試驗(yàn)(+)。急診X線片檢查提示:左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位、左側(cè)第5肋骨骨折,左足大量異物影,疑似第5趾末節(jié)趾骨骨折。入院診斷:⑴左足背皮膚撕脫傷;⑵左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位;⑶左側(cè)第5肋骨骨折。入院后急診在全身麻醉下行左足背清創(chuàng)探查撕脫皮膚原位回植+VSD治療。1周后拆除VSD裝置觀察撕脫皮膚成活,在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后1周出院。8周后患者復(fù)診時(shí)自訴左足第5趾在穿鞋、觸碰等動(dòng)作時(shí)柔軟易彎折,再次復(fù)查左足X線片提示:左足第5趾末節(jié)足趾小骨塊與軟組織呈“手套”樣完全脫套,第5趾近節(jié)趾骨靠近第4趾處(圖1,2)。患者自感對(duì)生活影響不大拒絕進(jìn)一步治療。
圖1,2 傷后8周正斜位X線片
患者2女,49歲。因交通事故傷致右小腿及足部疼痛、流血、活動(dòng)受限1 h急診入院。入院時(shí)查體:一般情況好,心肺腹未查及異常。??撇轶w:右側(cè)小腿前側(cè)自踝上約5.0 cm處向遠(yuǎn)端至第2-5跖趾關(guān)節(jié)處皮膚碾挫,面積約5.0 cm×10.0 cm,皮膚無(wú)撕脫,表面有多處0.5~1.0 cm大小挫裂傷,皮下瘀癍、青紫,第2-5足趾皮膚完整,顏色暗紫,血運(yùn)差,針刺有出血不活躍;右踝關(guān)節(jié)腫脹,活動(dòng)受限,可觸及骨擦感;右跟部腫脹,壓痛(+)。急診X線片檢查提示:右側(cè)腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折;右側(cè)內(nèi)踝骨折;右側(cè)跟骨骨折;右足第1趾遠(yuǎn)、近節(jié)趾骨骨折。入院診斷:⑴右側(cè)腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折;⑵右側(cè)內(nèi)踝骨折;⑶右側(cè)跟骨骨折;⑷右足第1趾遠(yuǎn)、近節(jié)趾骨骨折;⑸右足背皮膚碾挫傷;⑹右足第2-5趾血運(yùn)不良。入院后急診予右足背碾挫傷清創(chuàng)包扎、小腿超踝關(guān)節(jié)支具固定、燈烤保暖、止痛、抗血栓、改善微循環(huán)、消腫等保趾治療。3周后右足第2-5趾顏色轉(zhuǎn)紅潤(rùn),足趾成活。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)右足第5趾柔軟易彎折,復(fù)查右足X線片提示:右足第5趾軟組織呈“手套”樣完全脫套,第5趾骨骨質(zhì)靠近第4趾處,試行手法已不能復(fù)位。在全身麻醉下行右踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí),行切開復(fù)位使第5趾骨歸于足趾軟組織套內(nèi),切開復(fù)位時(shí)已見(jiàn)脫套皮管內(nèi)纖維肉芽組織生長(zhǎng)粘連(圖 3,4)。
圖3,4 傷后3周正斜位X線片
交通事故傷特別是機(jī)動(dòng)車碾軋足部導(dǎo)致皮膚碾挫撕脫傷在臨床非常多見(jiàn)。車輪沿肢體碾挫導(dǎo)致皮膚連同皮下組織自深筋膜淺層由肢體近端向遠(yuǎn)端呈“脫袖”樣撕脫,往往造成皮膚皮瓣樣撕脫等開放性損傷[1-2],但導(dǎo)致足趾皮膚呈“手套”樣完整從骨質(zhì)撕脫者報(bào)道較少。本組病例均為大貨車從足部碾軋致傷,傷情較復(fù)雜。早期漏診原因主要為傷后關(guān)注其他如骨折、皮膚開放性損傷、保趾等因素忽視了足趾的生理學(xué)檢查;而初次X線檢查時(shí)因傷情、疼痛等因素難以完成標(biāo)準(zhǔn)攝片體位,得到的不是標(biāo)準(zhǔn)足部X線片。X線片提示足趾關(guān)節(jié)骨質(zhì)正?;騼H為較小骨片,容易被其他明顯的骨關(guān)節(jié)損傷掩蓋忽視,也容易與外傷異物等影像偽影所誤導(dǎo)。而足趾皮膚“手套”樣脫套后外觀完整也是導(dǎo)致漏診的一個(gè)因素。漏診后隨著脫套皮管內(nèi)纖維肉芽組織生長(zhǎng)粘連,喪失本可以早期手法復(fù)位時(shí)機(jī),只能手術(shù)切開復(fù)位,給患者增加了不必要的損傷和痛苦。
本組病例足趾皮膚“手套”樣脫套均發(fā)生在第5趾,筆者依據(jù)足趾解剖特點(diǎn)推測(cè),趾相對(duì)較長(zhǎng)、粗大,第2-4趾有內(nèi)、外側(cè)趾保護(hù)阻擋,所以第1-4趾發(fā)生皮膚完整撕脫的可能性非常小。第5趾相對(duì)最小,趾骨較短,且位于足外側(cè),當(dāng)遭受巨大碾挫撕扯暴力時(shí)才具備完整“手套”樣撕脫的解剖基礎(chǔ),這一因素還需要臨床進(jìn)一步對(duì)病例的收集總結(jié)證實(shí)。