楊小龍，孟勐，陳翰林，徐飛

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第902醫(yī)院 手足顯微外科，安徽 蚌埠 233015）

1 病例資料

患者1女，53歲。因交通事故致左肩部、左胸部、左足部疼痛1 h急診入院。入院查體：一般情況好，心肺腹未查及異常。?？撇轶w：左足背皮膚自踝前至跖趾關(guān)節(jié)全層逆行撕脫，面積約5.0cm×6.0cm，足背部肌腱外露，傷口內(nèi)碎石子、泥沙異物污染嚴(yán)重，撕脫皮緣滲血不活躍，足趾皮膚完整，血運(yùn)良好；左肩鎖處疼痛，外觀臺(tái)階樣突起，按壓琴鍵感；左胸部壓痛，胸廓擠壓試驗(yàn)（+）。急診X線片檢查提示：左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位、左側(cè)第5肋骨骨折，左足大量異物影，疑似第5趾末節(jié)趾骨骨折。入院診斷：⑴左足背皮膚撕脫傷；⑵左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位；⑶左側(cè)第5肋骨骨折。入院后急診在全身麻醉下行左足背清創(chuàng)探查撕脫皮膚原位回植+VSD治療。1周后拆除VSD裝置觀察撕脫皮膚成活，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1周出院。8周后患者復(fù)診時(shí)自訴左足第5趾在穿鞋、觸碰等動(dòng)作時(shí)柔軟易彎折，再次復(fù)查左足X線片提示：左足第5趾末節(jié)足趾小骨塊與軟組織呈“手套”樣完全脫套，第5趾近節(jié)趾骨靠近第4趾處（圖1，2）。患者自感對(duì)生活影響不大拒絕進(jìn)一步治療。

圖1，2 傷后8周正斜位X線片

患者2女，49歲。因交通事故傷致右小腿及足部疼痛、流血、活動(dòng)受限1 h急診入院。入院時(shí)查體：一般情況好，心肺腹未查及異常。?？撇轶w：右側(cè)小腿前側(cè)自踝上約5.0 cm處向遠(yuǎn)端至第2-5跖趾關(guān)節(jié)處皮膚碾挫，面積約5.0 cm×10.0 cm，皮膚無(wú)撕脫，表面有多處0.5～1.0 cm大小挫裂傷，皮下瘀癍、青紫，第2-5足趾皮膚完整，顏色暗紫，血運(yùn)差，針刺有出血不活躍；右踝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，可觸及骨擦感；右跟部腫脹，壓痛（+）。急診X線片檢查提示：右側(cè)腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；右側(cè)內(nèi)踝骨折；右側(cè)跟骨骨折；右足第1趾遠(yuǎn)、近節(jié)趾骨骨折。入院診斷：⑴右側(cè)腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；⑵右側(cè)內(nèi)踝骨折；⑶右側(cè)跟骨骨折；⑷右足第1趾遠(yuǎn)、近節(jié)趾骨骨折；⑸右足背皮膚碾挫傷；⑹右足第2-5趾血運(yùn)不良。入院后急診予右足背碾挫傷清創(chuàng)包扎、小腿超踝關(guān)節(jié)支具固定、燈烤保暖、止痛、抗血栓、改善微循環(huán)、消腫等保趾治療。3周后右足第2-5趾顏色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，足趾成活。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)右足第5趾柔軟易彎折，復(fù)查右足X線片提示：右足第5趾軟組織呈“手套”樣完全脫套，第5趾骨骨質(zhì)靠近第4趾處，試行手法已不能復(fù)位。在全身麻醉下行右踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，行切開復(fù)位使第5趾骨歸于足趾軟組織套內(nèi)，切開復(fù)位時(shí)已見(jiàn)脫套皮管內(nèi)纖維肉芽組織生長(zhǎng)粘連（圖 3，4）。

圖3，4 傷后3周正斜位X線片

2 討論

交通事故傷特別是機(jī)動(dòng)車碾軋足部導(dǎo)致皮膚碾挫撕脫傷在臨床非常多見(jiàn)。車輪沿肢體碾挫導(dǎo)致皮膚連同皮下組織自深筋膜淺層由肢體近端向遠(yuǎn)端呈“脫袖”樣撕脫，往往造成皮膚皮瓣樣撕脫等開放性損傷[1-2]，但導(dǎo)致足趾皮膚呈“手套”樣完整從骨質(zhì)撕脫者報(bào)道較少。本組病例均為大貨車從足部碾軋致傷，傷情較復(fù)雜。早期漏診原因主要為傷后關(guān)注其他如骨折、皮膚開放性損傷、保趾等因素忽視了足趾的生理學(xué)檢查；而初次X線檢查時(shí)因傷情、疼痛等因素難以完成標(biāo)準(zhǔn)攝片體位，得到的不是標(biāo)準(zhǔn)足部X線片。X線片提示足趾關(guān)節(jié)骨質(zhì)正?；騼H為較小骨片，容易被其他明顯的骨關(guān)節(jié)損傷掩蓋忽視，也容易與外傷異物等影像偽影所誤導(dǎo)。而足趾皮膚“手套”樣脫套后外觀完整也是導(dǎo)致漏診的一個(gè)因素。漏診后隨著脫套皮管內(nèi)纖維肉芽組織生長(zhǎng)粘連，喪失本可以早期手法復(fù)位時(shí)機(jī)，只能手術(shù)切開復(fù)位，給患者增加了不必要的損傷和痛苦。

本組病例足趾皮膚“手套”樣脫套均發(fā)生在第5趾，筆者依據(jù)足趾解剖特點(diǎn)推測(cè)，趾相對(duì)較長(zhǎng)、粗大，第2-4趾有內(nèi)、外側(cè)趾保護(hù)阻擋，所以第1-4趾發(fā)生皮膚完整撕脫的可能性非常小。第5趾相對(duì)最小，趾骨較短，且位于足外側(cè)，當(dāng)遭受巨大碾挫撕扯暴力時(shí)才具備完整“手套”樣撕脫的解剖基礎(chǔ)，這一因素還需要臨床進(jìn)一步對(duì)病例的收集總結(jié)證實(shí)。