王新標(biāo)，王新武，阮原芳

（莆田市第一醫(yī)院 骨科，福建 莆田 351100）

肱骨大結(jié)節(jié)骨折一般是因直接或間接暴力所引起，很少單獨發(fā)生，一般會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位的情況，以大結(jié)節(jié)明顯移位為顯著表現(xiàn)[1-2]。臨床多采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定等方法治療，但該術(shù)式對肩關(guān)節(jié)損傷甚大。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是醫(yī)療器械的進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用日益廣泛，如肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)骨折復(fù)位內(nèi)固定中的應(yīng)用越來越多。本研究回顧性分析我院2016年1月-2019年3月收治的46例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的病例資料，研究肩關(guān)節(jié)鏡在肱骨大結(jié)節(jié)骨折臨床治療中的優(yōu)劣差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，按照治療方法不同分為兩組，將其中23例實施肩關(guān)節(jié)鏡治療的患者作為觀察組，其余23例實施傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者作為對照組。觀察組男13例，女10例，年齡均數(shù)（38.04±3.74）歲。骨折情況為11-A1-1型4例，11-A1-2型8例，11-A1-3型11例。對照組男12例，女11例，年齡均數(shù)（38.52±2.69）歲。骨折情況為11-A1-1型6例，11-A1-2型3例，11-A1-3型14例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有患者均依據(jù)外傷史、受傷部位的查體、X線及CT等相關(guān)輔助檢查結(jié)果確診為新近的創(chuàng)傷性骨折；⑵臨床資料完整且意識清楚；⑶所有患者均自愿接受術(shù)后隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴骨折部位既往存在骨折史或手術(shù)史；⑵并發(fā)胸腹腔器官功能重度不全；⑶存在凝血功能不全；⑷合并全身多發(fā)骨折；⑸隨訪期間無法聯(lián)系；⑹診斷為病理性骨折或開放性骨折。

1.2 手術(shù)方法

對照組：行傳統(tǒng)切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)，在骨折處做手術(shù)切口，將骨折內(nèi)部間隙、軟組織以及血凝塊清除，以克氏針臨時固定，同時在X線透視下確認(rèn)骨折復(fù)位情況，做好骨折部位的內(nèi)固定及術(shù)后的縫合包扎工作。

觀察組：在肩關(guān)節(jié)前側(cè)、外側(cè)分別作一長約5 mm的切口，進(jìn)行常規(guī)的探查，于肩峰下間隙內(nèi)尋找、探查骨折情況，借助關(guān)節(jié)鏡復(fù)位骨折塊，滿意后經(jīng)皮采用克氏針臨時固定，然后用半螺紋的空心螺釘數(shù)枚固定骨折塊，年齡較大或骨質(zhì)疏松者加用墊片，同時在關(guān)節(jié)鏡直視下觀察有無螺釘及克氏針穿透關(guān)節(jié)面，最后閉合切口，并加壓包扎。

1.3 評價指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

⑴觀察兩組的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及此次住院的天數(shù)；⑵以NEER評分標(biāo)準(zhǔn)為參考，比較評判患者治療12個月后的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。采用百分制，70分以下為差，71～80分為可，81～90分為良，91分及以上為優(yōu)，統(tǒng)計優(yōu)良率；⑶在患者治療前、治療3個月后采用肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性量表、肩關(guān)節(jié)功能評分表評估肩關(guān)節(jié)功能。前一項肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性量表主要包括肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肩關(guān)節(jié)活動度和肩關(guān)節(jié)功能三個項目，總分值為100分。肩關(guān)節(jié)功能評分表主要包括解剖、活動范圍、功能情況以及疼痛程度，百分制。兩項量表均是分值越高，功能越好；⑷治療3個月后，對兩組關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行測量比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本組數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗；計量資料采取總體平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

兩組手術(shù)相關(guān)情況及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組顯著好于對照組。觀察組：手術(shù)切口長度為（1.14±0.60）cm，手術(shù)時間為（74.25±10.78）min，術(shù)中出血量為（10.22±1.46）mL，住院時間為（7.13±0.75）d；患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為91.30%（21/23），其中優(yōu)18例（78.26%），良3例（13.04%），可2例（8.70%），未出現(xiàn)恢復(fù)較差的病例。對照組：手術(shù)切口長度（2.14±0.26）cm，手術(shù)時間（96.25±6.96）min，術(shù)中出血量（36.22±2.52）mL，住院時間（13.13±2.01）d；患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為78.26%（18/23），其中優(yōu) 10例（43.48%），良 8例（34.79%），可5例（21.74%），未出現(xiàn)恢復(fù)較差的病例。

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組治療前肩關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后比較觀察組顯著好于對照組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較(±s，分)

表1 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較(±s，分)

組別 n 穩(wěn)定性量表評分 功能評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組23 43.49±6.60 92.84±3.92 2.11±5.90 91.41±3.04對照組23 43.52±2.12 82.36±2.25 42.36±3.25 83.25±1.69 t值 0.021 11.120 0.178 11.251 P值 0.984 ＜0.001 0.860 ＜0.001

2.3 兩組關(guān)節(jié)活動度比較

兩組關(guān)節(jié)活動度比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組顯著好于對照組(表2)。

表2 兩組關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s）

表2 兩組關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s）

組別 n 前屈活動度 內(nèi)旋活動度 外旋活動度觀察組 23 168.32±10.20 8.61±1.02 57.63±5.36對照組 23 145.35± 6.43 5.07±0.62 42.15±3.04 t值 9.136 14.223 12.048 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

肱骨大結(jié)節(jié)骨折損傷機(jī)制比較復(fù)雜，當(dāng)肩袖部位肌肉組織出現(xiàn)強(qiáng)烈收縮時，會引起撕脫性骨折[3-4]；在肩關(guān)節(jié)發(fā)生脫位的過程中，肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰猛烈撞擊后，會出現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)剪切性骨折，疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者的肩關(guān)節(jié)功能。骨折塊在肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的牽拉下會出現(xiàn)移位，容易出現(xiàn)骨折不愈合，造成肩關(guān)節(jié)活動受限。Neer學(xué)說認(rèn)為肱骨大結(jié)節(jié)骨折，骨折塊移位小于10 mm，以及骨折斷端成角小于45°的患者均可考慮保守治療[5]。很多學(xué)者[6-7]在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)對肱骨大結(jié)節(jié)骨折采用非手術(shù)治療同樣取得了良好的效果。但是，在長期的跟蹤隨訪中發(fā)現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)骨折采用保守治療后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙的比例越來越大[8]。目前多數(shù)學(xué)者[9-10]認(rèn)為，骨折塊移位＞5 mm的肱骨大結(jié)節(jié)骨折需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)；對于那些運動員、重體力勞動者等對肩關(guān)節(jié)活動度要求高的人，骨折移位＞3 mm即建議手術(shù)治療[11]。

肩關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位半螺紋空心釘內(nèi)固定治療該病的優(yōu)勢在于肩關(guān)節(jié)鏡的視野清晰開闊，利用放大功能可對關(guān)節(jié)面塌陷、移位等情況進(jìn)行直接地觀察，便于進(jìn)行準(zhǔn)確地復(fù)位固定，無需在術(shù)中透視，直接觀察螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)腔；另外肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)還可探查關(guān)節(jié)內(nèi)部的其他組織損傷情況[12-13]，具有降低漏治率、切口小且術(shù)后無明顯瘢痕殘留、剝離肌肉組織少、對血運的影響較小、術(shù)后感染幾率小等優(yōu)點，縮短了住院時間，加快術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對設(shè)備以及術(shù)者技術(shù)的要求較高，治療費用也相對較高。

此次研究數(shù)據(jù)顯示，肩關(guān)節(jié)鏡輔助下的復(fù)位半螺紋空心釘內(nèi)固定治療效果顯著，對治療質(zhì)量控制有一定幫助。首先，在兩組手術(shù)指標(biāo)以及功能恢復(fù)對比分析中可見，兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組顯著好于對照組。其次，在兩組治療前后肩關(guān)節(jié)功能評分對比中可見，兩組治療前的肩關(guān)節(jié)功能評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后比較觀察組顯著好于對照組（P＜0.05）。最后，在兩組關(guān)節(jié)活動度對比分析中可見，兩組關(guān)節(jié)活動度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組顯著好于對照組。由此可見，肩關(guān)節(jié)鏡輔助下的復(fù)位半螺紋空心釘內(nèi)固定治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，且能夠借助關(guān)節(jié)鏡對肱骨大結(jié)節(jié)骨折情況進(jìn)行全面、直觀的觀察，在肩關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行操作，能夠減少對周圍組織的損傷，因此創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后不易殘留瘢痕，另外術(shù)中無需剝離上臂三角肌，并可對關(guān)節(jié)內(nèi)積血、軟骨碎屑進(jìn)行沖洗清除，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間；但由于該術(shù)式的操作更加精細(xì)，因此延長了手術(shù)時間。另外兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高達(dá)91.30%，結(jié)合表1可以發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)鏡輔助下的復(fù)位半螺紋空心管釘內(nèi)固定張力帶劣勢為術(shù)后時間長，優(yōu)勢為切口長度短、術(shù)中出血量少、住院時間短；另外，肩關(guān)節(jié)鏡輔助下的內(nèi)固定手術(shù)能夠更好地改善患者的肩關(guān)節(jié)功能。究其原因，肩關(guān)節(jié)鏡具有放大功能，可將手術(shù)部位的組織放大，更清晰地進(jìn)行觀察和操作，因此能夠減少損傷，更準(zhǔn)確地進(jìn)行復(fù)位固定[14]。再者肩關(guān)節(jié)鏡輔助下的手術(shù)能夠在直視下進(jìn)行操作，對骨折周圍的血運影響較小，骨骼愈合迅速[15]，有助于患者術(shù)后盡快進(jìn)行功能訓(xùn)練，因此可加快術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。還有一點就是肩關(guān)節(jié)鏡輔助下的復(fù)位內(nèi)固定可以大大減少術(shù)中透視的次數(shù)，甚至可以做到無透視，無論是對患者還是對醫(yī)護(hù)人員都有好處。結(jié)合臨床數(shù)據(jù)分析，可以得出肩關(guān)節(jié)鏡輔助下的半螺紋空心釘內(nèi)固定手術(shù)在治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折方面更有優(yōu)勢。

綜上所述，肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者采用肩關(guān)節(jié)鏡輔助下的半螺紋空心螺釘內(nèi)固定治療具有切口長度短、術(shù)中出血量少、住院時間短等優(yōu)勢，可以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能和活動度的改善，在不考慮經(jīng)濟(jì)因素的情況下，該術(shù)式具有較高的臨床應(yīng)用價值。