于斌，錢達，王柯，沈國良，許明

（1.蘇州大學附屬常熟醫(yī)院 常熟市第一人民醫(yī)院 燒傷整形-手外科，江蘇 常熟 215500；2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院 燒傷整形外科，江蘇 蘇州 215000）

手指脫套傷是以手指中、遠端皮膚軟組織缺損，而深部結構如肌腱、骨、關節(jié)保留相對完整的常見損傷[1]，由于缺損范圍較大，在臨床中比較難處理。常用的修復方法包括游離植皮、腹部帶蒂皮瓣、游離皮瓣移植等[2-6]，各種手術方式均存在相應的優(yōu)缺點。2017年8月-2019年8月，筆者對蘇州大學附屬常熟醫(yī)院燒傷整形-手外科就診的15例15指單指脫套傷患者，聯(lián)合應用游離第2趾趾背甲皮瓣及趾腓側皮瓣修復，術后取得了良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例15指脫套傷，男12例，女3例；年齡17～45歲，平均30歲；其中示指6例，中指3例，環(huán)指6例。2例伴肌腱缺損，骨關節(jié)外露。缺損平面均在近側指間關節(jié)以遠，均予以擇期手術治療。受傷至手術時間3～5 d，平均4 d。一期予以清創(chuàng)、負壓封閉引流（VSD），術后3～5 d二期行皮瓣修復。

1.2 手術方法

一期予以徹底清除創(chuàng)面污物，修剪皮緣，負壓引流；二期采用復合麻醉，外展患肢，按設計的樣布于第2趾背帶趾甲及趾腓側設計游離皮瓣，確認趾背動脈及靜脈包含于皮瓣內(nèi)，于第1跖背向近端分離第1跖背靜脈，結扎分支，保留主干，向深面分離探查第1跖背動脈，可見于短伸肌處向深部穿入跖底，于穿入點處分離切斷動脈留用，于足背中段處切斷跖背靜脈留用，分離第2趾兩側趾神經(jīng)及第2趾背側神經(jīng)切斷留用。標記皮瓣近端血管神經(jīng)及靜脈。將皮瓣分離后第2趾背側皮瓣覆蓋患指背側，趾腓側覆蓋指腹，暴露患指近節(jié)血管神經(jīng)束，將第1跖背動脈用8/0無損傷線吻合于患指橈側指固有動脈，第1跖背靜脈用8/0無損傷線吻合于手背靜脈，兩側趾神經(jīng)接合兩側指固有神經(jīng)，第2趾背神經(jīng)接合于患指指背神經(jīng)，松止血帶，觀察皮瓣血運可，無張力縫合關閉，少量創(chuàng)面殘余。足趾皮瓣供區(qū)絲線間斷縫合關閉傷口，留第2趾背創(chuàng)面于小腿取全厚皮片打薄后覆蓋，患指殘余創(chuàng)面同樣覆蓋，小腿創(chuàng)面絲線間斷縫合關閉，石膏固定腕關節(jié)于屈曲位。

1.3 術后處理

抬高患肢，局部側燈保溫，預防感染、抗凝血、抗痙攣、活血及補液等對癥治療，臥床制動1周，傷口按時換藥，密切觀察游離皮瓣血運、張力、皮溫以及毛細血管反應等情況，預防血管危象的發(fā)生。本組15例15指皮瓣均未出現(xiàn)血管危象，術后10 d拆除足趾植皮加壓包，術后2周拆線并去除外固定開始功能康復訓練。

典型病例：患者男，23歲，機器鏈條絞傷左手示指，示指于中節(jié)中段以遠皮膚脫套（圖1）。急診行VSD覆蓋創(chuàng)面，3 d后，應用游離第2趾趾背甲皮瓣聯(lián)合趾腓側皮瓣修復（圖2-4）。術后皮瓣成活，供區(qū)植皮順利成活（圖5-7），隨訪12個月，修復手指外觀良好，兩點辨別覺為8 mm，手指總主動活動度220°。

圖1 術前創(chuàng)面

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復掌面

圖4 皮瓣修復背面

圖5 術后3個月隨訪掌面

圖6 術后3個月隨訪背面

圖7 術后3個月供區(qū)外觀

2 結果

15例15指游離皮瓣移植術后均成活，術后僅1例供區(qū)第2趾背遠端植皮區(qū)部分壞死伴局部感染，經(jīng)定期換藥后愈合，無明顯瘢痕增生及攣縮，其余14例傷口均一期愈合。15例均獲得完整的隨訪資料，隨訪時間為6～12個月，平均8個月。術后患指皮瓣與健側對比色澤接近，質地相似，患指無明顯臃腫或萎縮，外形美觀。15例指甲生長均良好，兩點辨別覺為6～8 mm，所有病例均未出現(xiàn)皮瓣不耐寒及捏物不穩(wěn)情況，15指術后各關節(jié)主被動活動均正常。皮瓣供區(qū)無明顯瘢痕增生及攣縮，位置隱蔽，均未出現(xiàn)不耐磨及疼痛等情況，手功能按中華醫(yī)學會手外科學分會上肢部分功能評定試用標準評定[7]：優(yōu)10指，良3指，可2指。

3 討論

手指脫套傷治療宗旨：盡可能保留患指的長度；盡可能恢復外形重建良好的功能。重獲外形美觀、觸覺靈敏、耐磨、耐寒、持物穩(wěn)定的手指是治療手指脫套傷最終目的[8]。局部皮瓣、鄰指皮瓣在臨床上限于修復單純小范圍的指中、遠節(jié)皮膚軟組織缺損[9]。如果遇到大范圍的手指中、遠節(jié)脫套傷，則需要盡可能保留手指長度，撕脫組織原位回植成為最理想的方法[10]。此類手術方法不僅難度大，并且需要高超的顯微外科技術，對于手指脫套的撕脫軟組織要求更是苛刻，要求皮膚完整且挫傷不是十分嚴重。然而在實際情況中，脫套皮膚、軟組織往往都挫傷嚴重，有的甚至為損毀傷，原位回植的方法在此不適用，因此受到很大的限制[11]。在臨床工作中，游離植皮、腹部帶蒂皮瓣、游離皮瓣移植等方法常用于修復手指脫套傷[2-6]，這些手術方式均存在各種不足，為彌補其缺點，我科對15例15指單指脫套傷應用游離第2趾趾背甲皮瓣聯(lián)合趾腓側皮瓣修復，游離皮瓣及供區(qū)植皮全部成活，取得了較滿意的效果。