王金超，慕君隆，潘希貴，邱菊

（山東文登整骨煙臺醫(yī)院 手足顯微外科，山東 煙臺 264003）

手指皮膚軟組織缺損在臨床工作中并不少見，但由于手指的特殊解剖結(jié)構(gòu)，多數(shù)情況下，難以直接縫合修復。隨著人們對手指功能及外形的要求日益增高，其修復方式必然需要進一步的改進。既往常采用殘端修整、鄰指皮瓣、逆行指動脈島狀皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、游離的穿支皮瓣予以修復[1-2]，但其術(shù)后外形臃腫、感覺與活動功能恢復有限。我院自2019年7月-2020年10月，通過對指動脈關(guān)節(jié)穿支血管鏈皮瓣解剖研究，臨床應用26例（32指），取得滿意臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共26例（32指），男 18例，女8例；年齡16～48歲，平均38歲。致傷情況：銳性切割傷10例，鈍器砸傷8例，繩索絞傷5例，動物咬傷3例。患指分布：拇指3指，示指8指，中指10指，環(huán)指7指，小指4指。缺損部位：背側(cè)26指，掌側(cè)6指?；贾妇橛泄腔蚣‰焱饴叮荒芡ㄟ^游離植皮覆蓋創(chuàng)面。急診手術(shù)18例，急診清創(chuàng)控制感染后擇期手術(shù)8例。皮膚軟組織缺損面積：0.8 cm×1.2 cm～2.0 cm×2.8cm，皮瓣面積：1.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.8 cm。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)手指皮膚軟組織缺損位置的不同，在患指橈背側(cè)或尺背側(cè)設(shè)計皮瓣。軸線：為患指的尺背側(cè)或橈背側(cè)（手指背側(cè)正中線和側(cè)方正中線的中間位置）。旋轉(zhuǎn)點：在遠側(cè)或者近側(cè)指間關(guān)節(jié)近端0.5 cm（拇指為指間關(guān)節(jié)近端0.5 cm）。切取平面：為伸肌腱的淺層，保留伸肌腱腱周膜的淺層組織。所有病例采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，臂部氣囊或指根橡皮筋止血帶下常規(guī)徹底清創(chuàng)，依據(jù)皮膚軟組織缺損的大小設(shè)計布樣，皮瓣切取的面積比布樣周緣寬出1.0～2.0 mm。自近端向遠端切開皮瓣的橈側(cè)緣或者尺側(cè)緣，在伸肌腱的淺層銳性分離。蒂部處理：保留皮條寬度3.0～5.0 mm，軟組織蒂寬度為5.0～8.0 mm[3]。在蒂部旋轉(zhuǎn)點對側(cè)（橈背側(cè)或尺背側(cè)）伸肌腱淺層作半圓形的組織分離，切除此區(qū)域的部分脂肪組織，形成一定的組織腔隙，以容納蒂部在旋轉(zhuǎn)時形成的“弧形袢狀結(jié)構(gòu)”。在切開的過程中淺靜脈無需結(jié)扎，皮瓣近端的皮神經(jīng)及靜脈適當分離一定長度后保留備用。創(chuàng)面修復：皮瓣切取完成后，松止血帶，觀察皮瓣的血運，如果血運良好，旋轉(zhuǎn)180°后縫合皮瓣并吻接指神經(jīng)、指靜脈[4-5]。如果毛細血管反應不明顯，則給予局部溫鹽水或烤燈照射升溫，血運改善后縫合。縫合蒂部組織時采用疊瓦式縫合，可以有效防止蒂部卡壓[6]。供區(qū)皮膚軟組織缺損較小時，局部可采用V-Y皮瓣推移修復，缺損面積較大時行游離植皮處理（圖 1-3）。

圖1 清創(chuàng)后創(chuàng)面情況

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后3 d內(nèi)以臥床休息為主，秋冬季行烤燈照射保溫，夏季（室溫大于25℃）則不用烤燈保溫，過高的溫度會增加組織的耗氧量，不利于皮瓣的成活。術(shù)后常規(guī)給予抗炎、抗凝治療，嚴格觀察皮瓣血運，如果皮瓣出現(xiàn)腫脹、張力性水皰等靜脈回流障礙表現(xiàn)時，需要給予穿刺抽液或拆除部分縫線解除蒂部卡壓。需要注意的是，張力性水皰的表皮不得剪除，否則會引起表皮下組織的壞死[7]。

2 結(jié)果

32指皮瓣全部成活，其中4指皮瓣出現(xiàn)張力性水皰，給予穿刺抽液及拆除蒂部部分縫線后，皮瓣順利成活。所有皮瓣均未發(fā)生壞死，通過門診復診或電話、微信等方式，所有病例均得到有效隨訪，隨訪6～12個月，平均8.5個月（圖4，5）?；颊邔贾钙ぐ甑耐庑渭盎顒訚M意度普遍較高，恢復受傷前的正常工作生活。3例感覺恢復較差，兩點辨別覺為8～10 mm。手功能評定采用手指關(guān)節(jié)總活動度（TAM）法，優(yōu)18例，良6例，可2例[8]。

圖4 術(shù)后3個月隨訪

圖5 術(shù)后3個月隨訪

3 討論

3.1 皮瓣的解剖學基礎(chǔ)

長期以來根據(jù)皮瓣的血供方式，皮瓣被分為軸型皮瓣和任意型皮瓣兩種類型。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，對皮瓣供血有了新的認識和提高，有學者提出了血管鏈皮瓣的概念，并以此設(shè)計血管鏈皮瓣[9]。該皮瓣與以往的軸型皮瓣和任意型皮瓣不同，并沒有軸心血管，但是卻有明顯的血管叢供血，形成“血管鏈”結(jié)構(gòu)，其血液供應明顯優(yōu)于任意型皮瓣。指固有動脈向背側(cè)恒定地發(fā)出關(guān)節(jié)穿支，這些穿支又相互交通形成血管叢，并且有一定的方向性，這就是血管鏈皮瓣的解剖學基礎(chǔ)[10]。依據(jù)血管鏈皮瓣的相關(guān)理論，皮瓣蒂部含有一定的穿支血管，但在實際的臨床操作中，并不需要真正地去顯露蒂部血管，否則有可能進一步損傷皮瓣的血供。該皮瓣以指動脈關(guān)節(jié)穿支形成的血管鏈結(jié)構(gòu)供血，故稱為指動脈關(guān)節(jié)穿支血管鏈皮瓣。

3.2 靜脈回流障礙的改進措施

術(shù)后靜脈回流障礙仍是影響皮瓣成活主要因素，可通過以下方式得到有效解決：⑴保留寬度3.0～5.0 mm的皮條，不僅保留了皮條的淺靜脈，而且有效增加了組織容積，可以有效促進靜脈的回流；⑵切除蒂部旋轉(zhuǎn)區(qū)域的部分脂肪組織，人工形成一定的組織腔隙，以容納蒂部在旋轉(zhuǎn)時形成的“弧形袢狀結(jié)構(gòu)”，防止蒂部的卡壓；⑶改進蒂部的縫合方式，一般采用疊瓦式的處理，防止形成環(huán)形卡壓；⑷吻合淺靜脈，建立靜脈回流通路，可以明顯地改善靜脈回流。

3.3 皮瓣感覺功能障礙的恢復方式

本組病例中行指神經(jīng)與指背神經(jīng)接合者，皮瓣的感覺均得到明顯的改善，部分病例甚至可以恢復正常。對于未行神經(jīng)接合者，隨著時間的推移，其皮瓣的感覺也得到了部分恢復，可能與周圍組織中的感覺神經(jīng)再生有關(guān)。但其精細感覺的恢復，與神經(jīng)縫合者相比，并無明顯的改善。

3.4 注意事項

⑴皮瓣切取前需徹底清創(chuàng)并控制感染，對于動物咬傷等污染嚴重的病例，應當在感染控制后擇期手術(shù)；⑵在松止血帶的情況下縫合蒂部，可同時觀察皮瓣的血運，預防出現(xiàn)蒂部卡壓。一旦出現(xiàn)靜脈回流障礙或靜脈危象，需要及時處理，通?？刹鸪俨康牟糠挚p線，解除蒂部的卡壓，確保靜脈回流通暢；⑶該皮瓣不需要嚴格的制動，可適時行早期功能訓練，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬；⑷烤燈照射保溫時不可溫度過高，過高則增加氧耗，水分過度丟失，不利于皮瓣的成活；⑸皮瓣從設(shè)計到最終的成活，是一個系統(tǒng)的工程，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會影響皮瓣成活，甚至導致手術(shù)失敗，需要從整體的高度上審慎對待。

綜上，指動脈關(guān)節(jié)穿支血管鏈皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損，具有手術(shù)操作簡單、血運可靠、皮瓣成活率高、外形恢復好、可以較早地恢復正常工作與生活、患者滿意度高等優(yōu)點，是修復手指皮膚軟組織缺損的理想皮瓣，并且可用于多指同時損傷的修復。