劉 波，盧興兵，張煥強，曾素根

(四川大學華西醫(yī)院實驗醫(yī)學科，四川 成都610041)

1 臨床資料

患者，女，25歲，因“車禍傷致左上肢骨折術(shù)后7天”入院。入院前7天，患者因車禍傷致“左上肢多處骨折”，外院予以手術(shù)、抗感染及輸血治療。入院前1天發(fā)現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面部分皮瓣組織缺血壞死，無發(fā)熱畏寒等，為進一步治療，遂轉(zhuǎn)入四川大學華西醫(yī)院骨科就診。入院診斷:①左側(cè)上肢皮膚脫套傷清創(chuàng)術(shù)后皮瓣壞死伴感染；②左側(cè)肘部關(guān)節(jié)開放性脫位復位外固定術(shù)后；③左肘尺橈側(cè)副韌帶撕脫斷裂重建術(shù)后；④左側(cè)肱骨外髁開放性骨折；⑤左肘部及前臂上臂軟組織中度挫裂伴脫套傷；⑥左側(cè)肱三頭肌附著點撕脫傷；⑦左橈骨頭關(guān)節(jié)面部分缺失;⑧左側(cè)尺神經(jīng)、橈神經(jīng)及正中神經(jīng)損傷探查術(shù)后。

患者入院查體：T：36.2℃，P：112次/分，R：20次/分，BP：110/70 mmHg；左上肢皮膚色澤較暗發(fā)紫，伴有部分縫合處皮膚蒼白，同時可見多處水泡形成，水泡液體清亮，另見左側(cè)上肢引流管內(nèi)引流液淡紅色，引流量較少。外包紗布被淡黃色組織液浸濕。

X光和CT檢查：X光檢查發(fā)現(xiàn)患者左尺橈骨及左側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位攝影提示左肘關(guān)節(jié)多發(fā)骨折，主要累及左肱骨遠端、尺橈骨近端，左肘關(guān)節(jié)未見脫位征象，左肘關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、其內(nèi)多發(fā)小骨碎片影。左側(cè)肘關(guān)節(jié)CT三維成像掃描提示左肘關(guān)節(jié)見外固定影，未見斷裂或移位征象，外固定偽影干擾部分層面顯示不清：左肘關(guān)節(jié)多發(fā)骨折，主要累及左肱骨遠端、尺橈骨近端，累及左肘關(guān)節(jié)面，左肘關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、其內(nèi)多發(fā)小骨碎片影，局部皮膚欠規(guī)整。

血液細胞分析:血紅蛋白106 g/L,紅細胞壓積0.33 L/L,血小板計數(shù) 434×109/L,白細胞計數(shù) 12.21×109/L,中性分葉核粒細胞百分率 76.1%,淋巴細胞百分率 16.6%,中性分葉核粒細胞絕對值 9.29×109/L,單核細胞絕對值 0.76×109/L；DIC檢測：凝血酶原時間10.3 s，國際標準化比值0.96，活化部分凝血酶時間26.1 s，凝血酶時間15.6 s，纖維蛋白原 6.02 g/L,抗凝血酶Ⅲ 113.7%，纖維蛋白及纖維蛋白原降解產(chǎn)物9.2 mg/L,D-二聚體 5.31 mg/L；血清感染標志物檢測：C-反應蛋白 14.70 mg/L,白細胞介素6 17.60 pg/ml，降鈣素原0.04 ng/ml；傷口分泌物涂片檢查：革蘭染色查見少量似酵母樣菌(見圖1a)，用熒光素染色，似酵母樣菌呈藍色熒光，有1個分隔(見圖1b)。

圖1 傷口分泌物標本直接涂片染色結(jié)果(×1000)

傷口分泌物培養(yǎng)：血培養(yǎng)和沙氏培養(yǎng)(SDA)均可見白色絨毛狀菌落(見圖2a、b)，將該菌落透明膠帶法棉藍染色后鏡檢，可見菌絲和分生孢子(見圖2c、d)。

圖2 患者傷口分泌物培養(yǎng)菌落形態(tài)及透明膠帶法棉藍染色菌絲及孢子形態(tài)

將傷口分泌物培養(yǎng)的鐮刀菌屬外送做基因測序，兩種質(zhì)譜儀檢測圖譜如下所示，測序結(jié)果均提示為茄病鐮刀菌復合群(見圖3-5)。

圖3 安圖質(zhì)譜：9.263分 茄病鐮刀菌復合群

治療經(jīng)過:入院第1天治療方案：頭孢唑啉鈉(0.5 g)2 000 mg Q8h靜脈滴注+ 帕瑞昔布鈉(20 mg/瓶)20 mg靜脈注射1天1次；依諾肝素鈉(0.4 ml)1支皮下注射1天1次；每天對傷口進行清理和換藥。實驗室報告該患者傷口分泌物培養(yǎng)：少量鐮刀菌屬生長，立即與臨床主管醫(yī)生聯(lián)系。主管醫(yī)生請感染科醫(yī)生會診，建議臨床立即修改治療方案，使用伏立康唑+頭孢曲松抗感染治療，其他治療方案不變。傷口分泌物培養(yǎng)的鐮刀菌屬菌落外送基因測序，其檢測結(jié)果報告：茄病鐮刀菌復合群。

圖4 布魯克質(zhì)譜：1.87分 茄病鐮刀菌復合群

圖5 基因測序結(jié)果：茄病鐮刀菌復合群

患者經(jīng)過伏立康唑+頭孢曲松抗感染治療一周后，患者創(chuàng)面情況仍不穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入本院康復科繼續(xù)治療，治療20天后患者病情明顯好轉(zhuǎn)出院。

患者出院5個月后隨訪：左上肢傷口已經(jīng)完全康復，功能上除了左手臂不能伸直，其余活動自如，可舉重物，如抱小孩，無痛感。患者繼續(xù)再做左手臂伸直康復鍛煉。

2 討論

鐮刀菌屬是絲狀真菌，能引起植物和人類致病，目前發(fā)現(xiàn)有300多個種，20個種復合群，9個單型系。茄病鐮刀菌復合群有60多個種，約占由鐮刀菌屬引起人類感染的50%。茄病鐮刀菌和苔蘚鐮刀菌可導致人和動物局部或深部侵襲性感染，甚至威脅生命。鐮刀菌可導致角膜炎、眼內(nèi)炎、甲真菌病、潰瘍、皮膚感染、關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、肺部感染等[1-2]。

顯微鏡下觀察鐮刀菌屬，有大小分生孢子、分生孢子梗、瓶梗、透明分隔菌絲。對鐮刀菌屬進行形態(tài)學鑒定：1)馬鈴薯葡萄糖瓊脂(PDA)25℃避光孵育4天后的菌落生長直徑；2)PDA光照下培養(yǎng)10-14天后的菌落色素；3)顯微鏡下形態(tài)。分子鑒定是基于多位點序列數(shù)據(jù)。鐮刀菌屬種類繁多，產(chǎn)孢方式多樣，給傳統(tǒng)形態(tài)學鑒定帶來很大的挑戰(zhàn)，并非所有典型的特征總是發(fā)育良好，如菌落有顏色的差異、分生孢子的大小差異，讓鐮刀菌種的鑒定往往困難[3-5]。但基因測序可較好的鑒定，特別是飛行質(zhì)譜儀的應用，本病例采用進口布魯克質(zhì)譜儀和國產(chǎn)安圖質(zhì)譜儀對茄病鐮刀菌復合群的鑒定都得到很好的鑒定結(jié)果，分別得分1.87分和9.263分。

有體外藥敏試驗研究顯示，兩性霉素B對抗鐮刀菌有較好的抑菌作用；酮康唑、咪康唑、特比奈芬、伏立康唑次之；氟康唑、伊曲康唑、氟孢嘧啶無效。但另有資料報道,伏立康唑單用或與多烯類聯(lián)合應用，對鐮刀菌感染治療效果較好，伏立康唑治療侵襲性鐮刀菌的成功率為46%-67%[6-9]。由于該患者的血清纖維蛋白及纖維蛋白原降解產(chǎn)物(9.2 mg/L)、D-二聚體(5.31 mg/L)明顯升高，骨折后可能血管受到損傷而形成血栓，采用適當?shù)母嗡刂委煛?/p>