楊 丹,黃 薩,陳 博,郭德明,李穎智*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.放射科；2.運動醫(yī)學(xué)科，吉林 長春130041)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(GA)通常為單關(guān)節(jié)發(fā)病，多發(fā)生于下肢，如足、踝、膝等部位[1]，其中第一跖趾關(guān)節(jié)受累為特征性表現(xiàn)[2]，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、畸形、活動受限。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成年人的患病率有所增加[3]。通常當(dāng)血清尿酸鹽濃度大于6.8 mg/dl時可引起尿酸鹽晶體沉積，然而血清尿酸水平升高不一定均會出現(xiàn)痛風(fēng)，急性痛風(fēng)發(fā)作期間因腎排泄增加血尿酸也有可能處于正常水平[4-6]。關(guān)節(jié)穿刺液鏡檢發(fā)現(xiàn)尿酸鹽(MSU)晶體為診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，但需關(guān)節(jié)腔穿刺抽取滑囊液，痛風(fēng)急性發(fā)作的患者難以接受。MRI作為影像學(xué)檢查手段，可清晰顯示痛風(fēng)石、骨髓水腫、骨侵蝕和軟組織炎癥等[8]，對于監(jiān)測疾病的進展過程具有較好的效果[9]。另外，鑒于GA患者需長期治療控制血尿酸以減少并發(fā)癥，準(zhǔn)確診斷、治療及監(jiān)測疾病進展就顯得尤為重要[10]。本文旨在分析GA急性發(fā)作時的MRI表現(xiàn)，總結(jié)其影像學(xué)特點，以期提高臨床與影像科醫(yī)生對GA的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

吉林大學(xué)第二醫(yī)院關(guān)節(jié)外科2019年3月至2021年3月收治痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作15例患者共計20個膝關(guān)節(jié)臨床與影像資料，所有患者均經(jīng)病理檢查確診，受累關(guān)節(jié)紅腫痛。病例均為男性患者，年齡31-57歲,平均42歲；其中5例患者雙膝關(guān)節(jié)受累；在15例患者中有4例血尿酸水平正常，11例血尿酸水平升高。

1.2 方法

所有患者入院后進行膝關(guān)節(jié)核磁平掃，采用GE公司生產(chǎn)的 3.0T磁共振機，常規(guī)行冠狀位、矢狀位和軸狀位平掃，掃描序列為軸位快速自旋回波(TE42ms、TR2213ms、FSE)，T1WI(TE 12ms、TR826ms)，冠狀位自旋回波序列(SE)，脂肪抑制序列(TE45ms、TR2191ms、FS PD)。MRI檢查結(jié)果由兩名具有10年以上MRI診斷經(jīng)驗的高年資影像科醫(yī)師共同分析，協(xié)商后達成共識。主要觀察內(nèi)容包括：痛風(fēng)結(jié)節(jié)的數(shù)量、位置、大小、信號特征，關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞情況，韌帶、骨髓水腫、滑膜增厚情況。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)鏡下圖像及病理結(jié)果15例患者均行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)如圖1。術(shù)中取病理。光鏡下可見大量尿酸鹽結(jié)晶沉積，并伴有異物肉芽腫反應(yīng)，滑膜結(jié)節(jié)組織內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤，伴有較多炎性、纖維素滲出物。

2.2 MRI檢查均表現(xiàn)有多少不等的積液；關(guān)節(jié)周圍滑膜有不同程度的增厚，核磁信號表現(xiàn)為等或長T1WI和稍長T2WI信號，與關(guān)節(jié)周圍鄰近軟組織分界欠清；股骨髁中間區(qū)軟骨的T2值較后側(cè)緣增高，前側(cè)緣T2值最低，這種空間分布差異可能源于運動或受力差異。痛風(fēng)結(jié)節(jié)邊界較模糊，T1WI信號多表現(xiàn)為等、低信號，T2WI多表現(xiàn)為低、偏高混雜信號，分布有一定規(guī)律；7個關(guān)節(jié)內(nèi)存在多發(fā)不定形痛風(fēng)結(jié)節(jié)，9個關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外多發(fā)痛風(fēng)結(jié)節(jié)，存在于髕上囊、髕下脂肪墊、股骨外髁腘肌腱周圍、髁間窩等部位，其長軸與臨近解剖結(jié)構(gòu)走向基本一致；9個關(guān)節(jié)伴有前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶周圍尿酸鹽浸潤，10個關(guān)節(jié)內(nèi)伴有一定程度的壓迫性骨破壞，呈局限性、邊緣性、非對稱性、穿鑿樣改變，受損形狀多呈圓形或卵圓形，受損面最大徑多在5 mm以上，受損邊緣較清晰；10個關(guān)節(jié)伴有輕度骨髓水腫(如圖2、3)。

圖2 左膝關(guān)節(jié)MRI T1及T2壓脂上表現(xiàn)為前交叉韌帶增寬，其內(nèi)信號不均，可見不規(guī)則斑片狀稍高信號，交叉韌帶形態(tài)欠規(guī)整，呈“素描樣”改變，類似交叉韌帶損傷，但纖維走行方向、角度基本正常(A、B)，髕骨內(nèi)側(cè)支持帶附近骨髓水腫(C),股骨外髁未見水腫信號，股骨內(nèi)髁局限水腫(D)。尿酸鹽晶體沿外側(cè)副韌帶滑膜表面沉積，伴有實質(zhì)部侵入(D)

3 討論

痛風(fēng)是一種常見的成人炎癥性關(guān)節(jié)病，多發(fā)生于下肢[1]。近年來，隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病率日漸增高，年齡趨于年輕化，全球患病率呈逐年上升趨勢[3]，我國40歲以上的男性或絕經(jīng)期的婦女多見。

歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟在2018年更新的痛風(fēng)診斷循證專家建議中，將痛風(fēng)的病程分為臨床前期(包括無癥狀高尿酸血癥及無癥狀 MSU 晶體沉積)和痛風(fēng)期(分為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期及發(fā)作間期、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期)[11]。由于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀與體征沒有明顯的特異性，故目前仍需影像學(xué)來輔助診斷。MRI能夠清楚顯示骨、軟骨、韌帶等部位的解剖結(jié)構(gòu)及病理改變[12]，且因其無輻射、無創(chuàng)傷、多參數(shù)及多方位成像的特點，成為診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的重要影像學(xué)方法。

高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)生的最重要危險因素[6]，血尿酸水平與MRI滑膜增厚呈正相關(guān)[13]。在生理pH值和正常體溫下，血尿酸濃度大于 6.8 mg/dL 時可引起尿酸鹽結(jié)晶，且多沿韌帶、肌腱或肌肉筋膜表面分布沉積，膝關(guān)節(jié)多在側(cè)副韌帶、交叉韌帶等處發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積，并伴有實質(zhì)部侵入(箭頭)，如圖2D，交叉韌帶周圍滑膜水腫，韌帶纖維“素描樣”改變(箭頭)如圖2A、2B，此時須與交叉韌帶損傷相鑒別，GA無外傷史或輕微外傷，關(guān)節(jié)紅腫熱痛；交叉韌帶損傷通常有明確外傷史，關(guān)節(jié)內(nèi)出血導(dǎo)致腫脹疼痛，無發(fā)紅。GA患者的交叉韌帶形態(tài)欠規(guī)整，周圍滑膜水腫類似交叉韌帶損傷，但纖維走行方向、角度基本正常，股骨外髁無“對吻征”水腫信號，股骨髁局限壓迫性水腫邊界清晰，深度通常大于5 mm。而當(dāng)GA合并交叉韌帶損傷時，鑒別會變得復(fù)雜，結(jié)合既往病史及臨床查體(前抽屜試驗、Lachman試驗)很重要，前交叉韌帶斷裂往往位于股骨止點，在T1及T2壓脂上表現(xiàn)為前交叉韌帶明顯不均勻增寬，韌帶股骨側(cè)止點附近形態(tài)不規(guī)整，其內(nèi)信號增高，可見多發(fā)斑片狀稍長T2信號影，纖維走行方向改變，角度變小(箭頭)如圖3A、3B所示。此時結(jié)合對吻征、Segond 征等間接影像征象有利于提高前交叉韌帶損傷的診斷準(zhǔn)確率。

圖3 右膝關(guān)節(jié)MRI(與圖2同一患者，GA合并ACL股骨止點斷裂)，在T1及T2壓脂上表現(xiàn)為前交叉韌帶明顯不均勻增寬，其內(nèi)信號增高，可見多發(fā)斑片狀稍長T2信號影，較圖2中明顯迂曲增厚，韌帶股骨側(cè)止點形態(tài)不規(guī)整，纖維走行方向、角度變小(圖A.B.箭頭)。內(nèi)側(cè)副韌帶、髕內(nèi)側(cè)支持帶信號不均(圖C.箭頭)，股骨外髁遠(yuǎn)端水腫信號影，水腫深度超過5 mm(圖D.箭頭)，關(guān)節(jié)周圍損害較左側(cè)明顯加重。

血尿酸控制不佳，尿酸鹽會不斷沉積，并被纖維組織及炎性細(xì)胞包裹，關(guān)節(jié)旁軟組織呈偏側(cè)性或廣泛性的腫脹，累及皮膚、皮下組織、肌肉及韌帶，在壓脂 T2WI 上呈斑片狀或彌漫性高信號，但是臨床中也發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)軟組織改變的病例[14]；隨著尿酸鹽不斷沉積，還可引起鄰近骨質(zhì)出現(xiàn)蟲蝕狀或穿鑿狀缺損，在T1WI及T2WI上呈等信號或稍低信號，破壞邊緣可伴低信號硬化[15]，此外，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)還可出現(xiàn)大量積液，當(dāng)積液較多時會形成腘窩囊腫，可以通過關(guān)節(jié)鏡下清理結(jié)合囊腫內(nèi)引流治療[16]。

在GA的影像學(xué)診斷方面，雙能 CT(DECT)可以特異性的識別尿酸鹽結(jié)晶[17]，其在顯示尿酸鹽沉積方面與超聲地位相同[7]，但DECT無法了解半月板、滑膜、韌帶、軟骨及關(guān)節(jié)周圍軟組織情況；與此相比，MRI檢查的優(yōu)勢在于：①可顯示尿酸鹽晶體、關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥信息；②可在早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞[18]，對GA的診斷及關(guān)節(jié)損害程度評價有較大價值[19]；③可顯示滑膜不同程度的增厚[19]，量化滑膜厚度[20]；④可精確觀察和監(jiān)測由于血尿酸濃度的變化引起膝關(guān)節(jié)軟骨的進行性損傷改變，GA后期多出現(xiàn)軟骨損傷，因為MSU晶體具有抑制軟骨細(xì)胞活力和功能的作用，其與軟骨細(xì)胞相互作用，可減少軟骨細(xì)胞活力并促進分解代謝，引起軟骨細(xì)胞空置，軟骨結(jié)構(gòu)丟失。軟骨損傷參照ICRS 分級(0 級：即正常軟骨，軟骨表面光滑未見缺損，其內(nèi)信號均勻一致，無形態(tài)及信號改變；Ⅰ級：軟骨形態(tài)尚正常，表面光滑連續(xù)，但其內(nèi)出現(xiàn)局灶性異常信號影；Ⅱ級：軟骨表面出現(xiàn)較輕不規(guī)則、局灶性缺損，但缺損深度未及全層軟骨50%；Ⅲ級：缺損加深，超過全層的 50%，但并未累及全層軟骨；Ⅳ級：全層軟骨缺失，軟骨下骨質(zhì)裸露，可伴有骨質(zhì)信號改變)；⑤可清晰顯示骨髓水腫的位置、范圍、深度、邊界，利于痛風(fēng)結(jié)節(jié)壓迫性水腫與韌帶損傷應(yīng)力性水腫的鑒別；⑥可顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)及周圍的痛風(fēng)石，晚期GA(如圖3D)患者出現(xiàn)痛風(fēng)石，多沉積在腘肌腱、半月板，其次是前后交叉韌帶和股四頭肌[21]，MRI表現(xiàn)主要為半月板變性、前后交叉韌帶增粗伴 T2WI 信號增高，而無明顯痛風(fēng)結(jié)節(jié),這些表現(xiàn)是否為痛風(fēng)的特征影像表現(xiàn)，有待進一步研究[22]。

總之，骨質(zhì)蟲蝕狀或穿鑿狀缺損、壓迫性水腫及前交叉韌帶纖維“素描樣”改變是膝關(guān)節(jié)GA較特異性表現(xiàn)，能夠與前交叉韌帶斷裂或退變相鑒別，當(dāng)GA合并交叉韌帶損傷時，需結(jié)合股骨外髁“對吻征”、脛骨平臺“Segond 骨折”等間接征象，以及既往病史及臨床查體(前抽屜試驗、Lachman試驗)提高診斷率。