黃薇薇,門 嵐,劉 花

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.神經(jīng)外科;2.胃腸內(nèi)科;3.質(zhì)量管理辦公室，吉林 長春130033)

腦膠質(zhì)瘤患者圍術(shù)期存在著顯著的凝血纖溶功能紊亂，深靜脈血栓栓塞癥(DVT)風險較高[1]，準確評價DVT形成風險，對于指導圍術(shù)期治療至關(guān)重要[2]。Caprini風險評估模型(RAM)是經(jīng)過國內(nèi)外學者廣泛驗證的血栓形成風險預(yù)測模型，被認為是DVT風險預(yù)測中必可少的手段[3-4]，本文采用受試者工作特征曲線(ROC)對血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、Caprini RAM預(yù)測腦膠質(zhì)瘤術(shù)后DVT的價值進行了對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年6月-2019年6月在吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科行手術(shù)治療的215例腦膠質(zhì)瘤患者作為研究對象，對患者的術(shù)前凝血纖溶指標、Caprini評分及術(shù)后DVT發(fā)生情況進行回顧性分析。

1.1.1納入標準 所有患者均符合《中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南(2012)》中的腦膠質(zhì)瘤診斷標準[5]，均經(jīng)術(shù)前顱腦影像學檢查和術(shù)后病理檢查證實，具有開顱手術(shù)指征并擇期行開顱腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)，臨床資料完整可作為Caprini RAM評價依據(jù)，均于入院時常規(guī)檢測凝血纖溶功能指標，術(shù)后住院時間長于14 d，術(shù)后生存時間大于3個月。

1.1.2排除標準 合并其他部位惡性腫瘤、腦卒中、急性冠狀動脈綜合征、血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、肝腎功能不全、自身免疫疾病、全身感染性疾病、慢性阻塞性肺疾病的患者；具有開顱手術(shù)史、同時行多部位手術(shù)的患者；入組前3個月內(nèi)有重大創(chuàng)傷、手術(shù)史或長期應(yīng)用抗凝血藥物、糖皮質(zhì)激素、止血藥物的患者；術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或植物生存的患者；妊娠期或哺乳期患者。

1.2 觀察指標

1.2.1DVT發(fā)生情況觀察 根據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組制訂的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》中的DVT診斷標準[6]，對納入患者術(shù)后DVT的發(fā)生情況進行統(tǒng)計，并根據(jù)是否發(fā)生DVT將患者分為DVT組和非DVT組。

1.2.2Caprini評分評價 根據(jù)2009年版Caprini RAM體系[7]對兩組患者的Caprini評分進行評價，評價內(nèi)容主要包括病史、實驗室檢查、手術(shù)情況等3個方面，包含了40個血栓形成危險因素，每個危險因素按危險級別賦0-5分，分數(shù)越高，危險度較高，根據(jù)累積得分將患者的VTE發(fā)生風險分為低危(0-1分)、中危(2分)、高危(3-4分)、極高危(≥5分)等四個等級。

1.2.3臨床特征觀察 對兩組患者的性別、年齡、合并癥情況、WHO病理分級、手術(shù)時間、術(shù)中輸血情況進行觀察和對比。

1.2.4術(shù)前凝血纖溶指標分析 對兩組患者入院時常規(guī)檢測的全血凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血小板計數(shù)(PLT)、凝血酶原時間(PT)及血漿FIB、D-D、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)進行對比和分析。

1.3 結(jié)果評價

數(shù)據(jù)的采集和評價均由兩位具有5年以上年資的護士分別通過調(diào)取醫(yī)院信息的病案數(shù)據(jù)來完成，參與研究人員此前均經(jīng)過相關(guān)知識培訓，數(shù)據(jù)結(jié)果由第三名高年資臨床工作人員進行復(fù)核，如有差異則由其進行最終判定。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 腦膠質(zhì)瘤術(shù)后DVT的相關(guān)因素分析

有32例患者發(fā)生DVT，發(fā)生率為14.88%。DVT組患者的病理分級、術(shù)前血漿FIB、D-D水平及Caprini評分高于非DVT組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 DVT組與非DVT患者臨床特征、術(shù)前凝血纖溶指標、Caprini評分的比較

2.2 Caprini評分預(yù)測腦膠質(zhì)瘤術(shù)后DVT的價值分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，在術(shù)前血漿FIB、D-D水平及Caprini評分三個指標中，Caprini評分預(yù)測腦膠質(zhì)瘤術(shù)后DVT的AUC最大，為0.833，在Cutoff值下，靈敏度和特異度分別為0.781和0.852，見表2、圖1。

圖1 Caprini評分及術(shù)前血漿FIB、D-D水平預(yù)測腦膠質(zhì)瘤術(shù)后DVT的ROC曲線

表2 腦膠質(zhì)瘤患者Caprini評分及術(shù)前血漿FIB、D-D水平預(yù)測術(shù)后DVT的ROC曲線分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)生DVT的腦膠質(zhì)瘤患者的Caprini評分較高，相對于術(shù)前常規(guī)檢測的血漿D-D、FIB等凝血纖溶指標，Caprini評分與腦膠質(zhì)瘤術(shù)后DVT的發(fā)生具有更密切的相關(guān)性，這提示了Caprini評分可能更全面地、準確地反映腦膠質(zhì)瘤術(shù)后DVT風險，臨床工作人員應(yīng)充分利用這一風險評價模型指導臨床工作。在近年來的研究中，張娜等[8]的研究采用Caprini RAM對顱腦手術(shù)后DVT進行了預(yù)測，但該研究只是報道了不同危險度患者DVT發(fā)生率的差異，并未針對Caprini評分的預(yù)測價值進行分析。在針對顱腦損傷、燒傷、惡性腫瘤手術(shù)患者的研究中，采用Caprini RAM進行危險分層后制訂個性化干預(yù)決策，也能夠降低VTE或DVT的發(fā)生率[9-11]。進一步的研究結(jié)果顯示，Caprini RAM還能夠較好地用于評價外科下肢重建術(shù)后靜脈功能不全、指導術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用療程、預(yù)測出院后VTE風險等多個方面[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，Caprini評分預(yù)測腦膠質(zhì)瘤術(shù)后DVT的AUC要高于血漿FIB、D-D水平，這提示對于腦膠質(zhì)瘤患者來說，Caprini RAM預(yù)測術(shù)后DVT的價值要高于術(shù)前常規(guī)檢測的凝血纖溶指標。在近年來的研究中，王彥艷等[15]采用Meta分析方法針對7篇文獻進行了合并，匯總的AUC為0.748，反映了Caprini RAM作為單獨指標預(yù)測術(shù)后VTE的敏感度高、總體診斷效能較強。Shaikh等[16]在針對整形手術(shù)的研究中也報道了Caprini RAM能夠捕捉到更多的VTE高?；颊摺hou等[17]通過與Padua預(yù)測評分的比較指出，即使是對于內(nèi)科住院患者的VTE風險分層，Caprini RAM也應(yīng)該是綜合性醫(yī)院的首選，它能夠包含更多的綜合風險因素，通過更高的敏感性來識別可能受益于預(yù)防措施的患者，并可能對預(yù)測死亡率也有一定價值。

本研究結(jié)果顯示，Caprini評分預(yù)測腦膠質(zhì)瘤術(shù)后DVT的Cutoff值是8，在此界值下，靈敏度和特異度均比較理想，故在臨床應(yīng)用時可考慮將此界值作為膠質(zhì)瘤術(shù)后DVT的預(yù)警界限。針對Caprini RAM的風險分層界值，學術(shù)界的觀點存在一定分歧，Xu等[18]針對我國在ICU接受術(shù)后腫瘤患者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，原始的Caprini RAM分層將Caprini評分≥5作為“最高風險”，但事實上此類患者Caprini評分幾乎均在5以上，而術(shù)后VTE發(fā)生率并不高，經(jīng)亞組分層后發(fā)現(xiàn)Caprini評分≥10的患者發(fā)生VTE的風險明顯更高，因此認為Caprini評分≥10為高風險；其他一些國外學者也提出了針對Caprini評分≥5的患者進行亞組分級的觀點，但其所提出的分級界值有7、9、11等多種觀點[19-21]。

綜上所述，采用Caprini RAM可對術(shù)后DVT風險做出有效預(yù)測，效果優(yōu)于術(shù)前血漿FIB、D-D水平，有助于制訂個性化的干預(yù)策略，從而提高術(shù)后生活質(zhì)量、減少腦膠質(zhì)瘤術(shù)后并發(fā)癥。