黃雙麗，林 陽，秦蓮花，鐘潔平

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都610041)

急性消化道出血是腦卒中患者的常見并發(fā)癥之一，也是造成患者死亡的主要原因之一[1-2]。如何采取有效的手段在急性消化道出血早期進(jìn)行篩查顯得十分重要。李枝等[3]研究認(rèn)為血清前清蛋白(PA)是腦卒中營養(yǎng)不良的良好指標(biāo),與腦卒中預(yù)后存在一定相關(guān)性。任偉旺等[4]研究發(fā)現(xiàn)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并急性消化道出血患者的血清膽堿酯酶(ChE)水平明顯低于未出血患者，血清膽堿酯酶可有效判斷消化道出血患者的具體情況。本研究對腦卒中合并急性消化道出血患者進(jìn)行血清前清蛋白和膽堿酯酶檢測，為疾病早期篩查和臨床診斷提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月至2020年12月在四川大學(xué)華西醫(yī)院進(jìn)行治療的102例腦卒中患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生急性消化道出血分為出血組(n=30例)和未出血組(n=72例)。出血組男17例，女13例；BMI(23.45±2.38)kg/m2；年齡45-71(62.34±3.59)歲；出血性腦卒中9例，缺血性腦卒中21例；合并高血壓10例，高血脂6例，糖尿病5例。未出血組男24例，女48例；BMI(23.51±2.17)kg/m2；年齡44-70(62.29±3.61)歲；出血性腦卒中24例，缺血性腦卒中48例；合并高血壓23例，高血脂14例，糖尿病15例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭，并經(jīng)胃鏡確診；②檢查依從性高；③患者或家屬知情且自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②以往有消化性潰瘍、血液病史；③近1個月有服用腎上腺皮質(zhì)激素、解熱鎮(zhèn)痛等易引起消化道出血的藥物；④嚴(yán)重性全身感染。

1.2 檢查方法患者入院后抽取靜脈血2 ml，3000 r/min離心5 min，取上清液，在-40℃下低溫保存待測。采用BK-400全自動生化分析儀(濟(jì)南歐萊博電子商務(wù)有限公司)進(jìn)行檢測，用速率法檢測ChE的活性，使用免疫透射比濁法檢測PA水平，所有試劑均購自武漢華麗生物股份有限公司。凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)檢查方法：空腹靜脈取血5 mL，置于含有枸櫞酸鈉(1∶9)的一次性定量玻璃管中，取血漿低溫保存待測。采用RAC-2800 全自動凝血分析儀(華西科創(chuàng)(北京)科技有限公司)及其配套試劑進(jìn)行檢測。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者的PA、ChE水平。②比較兩組患者的止凝血相關(guān)指標(biāo)，包括PT、APTT、FIB、TT。③采用Spearman相關(guān)分析PA、ChE水平與止凝血相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系。④采用受試者工作特征曲線(ROC)分析PA、ChE水平在腦卒中患者急性消化道出血中的診斷價值。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的PA、ChE水平出血組患者的PA、ChE水平明顯低于未出血組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的PA、ChE水平比較

2.2 比較兩組患者的出凝血相關(guān)指標(biāo)出血組患者的PT、APTT、TT水平明顯高于未出血組(P<0.05),FIB水平明顯低于未出血組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的出凝血相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 比較PA、ChE水平與出凝血相關(guān)指標(biāo)的spearman相關(guān)性經(jīng)speraman相關(guān)分析結(jié)果顯示，PA、ChE與PT、APTT、TT呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與FIB呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 PA、ChE水平與出凝血相關(guān)指標(biāo)的spearman相關(guān)性比較

2.4 PA、ChE檢查在腦卒中患者急性消化道出血中的診斷價值經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果顯示，PA、ChE聯(lián)合檢測在腦卒中患者急性消化道出血中的診斷效能最大：AUC 0.885，敏感度0.925，特異性0.767，95%CI 0.804-0.996。見圖1和表4。

表4 PA、ChE水平在腦卒中患者急性消化道出血中的診斷價值

圖1 PA、ChE水平對腦卒中患者急性消化道出血診斷的ROC曲線

3 討論

腦卒中主要是指腦動脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙，和以癱瘓為主的肢體功能的損害[6]。腦卒中危害性較高，治療后也會出現(xiàn)很多的并發(fā)癥，比如消化道出血，加重患者的病情[7-8]。早期采取合適、有效的診斷方式，對治療具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)出血組患者的PA、ChE水平明顯低于未出血組。ChE是肝細(xì)胞合成的一種酶，急性消化道出血時人體在應(yīng)激狀態(tài)下物質(zhì)代謝紊亂以及合成代謝減弱，ChE的消化速率大于合成速率，ChE水平降低[9]。孫柔柔等[10]研究認(rèn)為ChE可作為消化性潰瘍患者病情和預(yù)后評估的重要指標(biāo)。消化道出血可導(dǎo)致營養(yǎng)吸收障礙，失血導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失，使得PA水平降低，PA可作為上消化道出血的營養(yǎng)狀況指標(biāo)[11]。本研究中出血組患者的PT、APTT、TT水平明顯高于未出血組，F(xiàn)IB水平明顯低于未出血組。APTT也稱為內(nèi)源性的凝血系統(tǒng)，一些疾病會造成APTT延長，需要通過輸血、輸凝血因子將其糾正[12]。PT時間主要反映身體的凝血功能是否正常，如果凝血酶原時間過短，說明容易引起血栓，而過長，則容易發(fā)生出血[13]。FIB在人體凝血的過程中發(fā)揮著重要的作用，外源性的FIB常用于手術(shù)或外傷或內(nèi)出血等引起的纖維蛋白原缺乏而造成的凝血障礙[14]。TT是指在血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶后血液凝固的時間，主要反映外源性凝血是否正常[15]。本文研究結(jié)果表明腦卒中合并消化道出血患者的出凝血相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)異常。經(jīng)spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PA、ChE與PT、APTT、TT呈負(fù)相關(guān)，與FIB呈正相關(guān)。研究結(jié)果進(jìn)一步表明血清PA、ChE水平在腦卒中患者合并消化道出血的發(fā)生、發(fā)展過程中起到非常重要的作用，PA、ChE的檢測對腦卒中患者消化道出血病情進(jìn)展的評估具有重要意義。經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果顯示，PA診斷急性消化道出血特異度較高(0.875)，但敏感度很低(0.367)，ChE診斷敏感度(0.600)比PA高，但特異度(0.775)相對低，而PA、ChE聯(lián)合檢測能明顯提高腦卒中患者急性消化道出血診斷敏感度(0.925)，且特異度與單獨檢測相差不大(0.767 vs 0.875、0.775)?？梢妰烧呗?lián)合檢測診斷準(zhǔn)確率明顯增高，對疾病早期的診療起到輔助作用。

綜上所述，PA、ChE檢測便捷，聯(lián)合檢測有助于對腦卒中合并消化道出血患者進(jìn)行早期的篩查，及時采取干預(yù)措施，控制病情的進(jìn)展。