趙愛華

（佛山市第一人民醫(yī)院<同濟(jì)康復(fù)醫(yī)院>婦產(chǎn)科 廣東 佛山 528000）

多囊卵巢綜合征是婦產(chǎn)科較常見的疾病，也是非常復(fù)雜的內(nèi)分泌疾病，病因不明確。臨床上以月經(jīng)紊亂，皮膚痤瘡，多毛，卵巢多囊樣改變等為主表現(xiàn)[1]。多囊卵巢綜合征是育齡女性最常見的引起不孕的原因，其中胰島素抵抗與卵巢功能紊亂導(dǎo)致性激素分泌異常為最主要的發(fā)病機(jī)制，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者不孕[2]，嚴(yán)重危害女性患者的生活質(zhì)量及生殖健康，導(dǎo)致其夫妻感情及生活質(zhì)量降低[3]。PCOS不孕癥目前多依靠促排卵治療，但由于卵巢反應(yīng)性難以控制，部分患者仍難以獲得受孕[4]。臨床上采用傳統(tǒng)的單用促排卵效果并不理想，我們采用3種不同促排卵藥物治療，做出對(duì)比，積極探索新的治療多囊卵巢綜合征的方案及其價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年12月我院促排卵治療的多囊卵巢綜合征不孕患者60例，入組患者年齡23～40歲，平均年齡（29.45±3.66）歲；平均體重指數(shù)（BMI）（24.36±3.12）kg/m2。隨機(jī)分為三組：克羅米芬組（20例），來(lái)曲唑組（20例）、尿促性素組（20例）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且排除其他因素所致不孕；③年齡23～40歲；④子宮輸卵管造影至少有一側(cè)輸卵管通暢。治療前均詳細(xì)告知患者病情，獲得患者同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他婦科疾病，引起女性不孕原因：如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮畸形、宮腔粘連等；②合并甲狀腺功能異常、肝腎功能異常、嚴(yán)重心腦血管疾病者；③既往有卵巢手術(shù)或卵巢放化療史；④男性精液異常等男性不育因素。

1.2 方法

以下為治療的初始量，若無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育、未懷孕，則下月開始第2療程治療。并藥物適當(dāng)加量，直到卵泡直徑≥18 mm?？肆_米芬組：在孕激素撤退出血或月經(jīng)來(lái)的第5 d，患者口服克羅米芬（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140688）1片（50 mg），1次/d，連續(xù)服用5 d。來(lái)曲唑組：在孕激素撤退出血或月經(jīng)來(lái)的第5 d，患者口服來(lái)曲唑（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H0140149）1片（2.5 mg），1次/d，連續(xù)服用5 d。尿促性素組：在孕激素撤退出血或月經(jīng)來(lái)的第5 d，患者肌肉注射尿促性素（國(guó)藥準(zhǔn)字H20023863）75 mg，1次/d，連續(xù)肌注5 d。

藥物促排卵治療5 d（月經(jīng)來(lái)潮第10～12 d）后，開始對(duì)患者進(jìn)行陰超檢查。監(jiān)測(cè)卵泡大小及子宮內(nèi)膜厚度。當(dāng)至少有1個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡出現(xiàn)（卵泡直徑≥18～20 mm），開始肌肉注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）5 000～10 000 U，誘發(fā)其排卵，并在注射當(dāng)天，抽取肘靜脈血，測(cè)定雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）、孕酮（P）。并與注射后24～36 h內(nèi)，指導(dǎo)夫妻同房，48 h后陰超檢查，是否排卵。若排卵，開始肌注黃體酮支持治療?；颊哂谂怕?周后，抽血查HCG水平，排卵1個(gè)月后行陰超檢查，確定是否妊娠及妊娠情況。

1.3 觀察指標(biāo)

抽血及B超監(jiān)測(cè)性激素、排卵及妊娠判定。統(tǒng)計(jì)分析三組患者的性激素變化、排卵率、臨床妊娠率、子宮內(nèi)膜厚度、成熟卵泡數(shù)量等助孕效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)（兩兩比較）或F檢驗(yàn)（多組間比較）；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

三組數(shù)據(jù)兩兩進(jìn)行對(duì)比，尿促性素組在子宮內(nèi)膜厚度及臨床妊娠率，顯著高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而克羅米芬組與來(lái)曲唑組比較，除子宮內(nèi)膜厚度外，其他各項(xiàng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者促排卵及妊娠比較

3.討論

多囊卵巢綜合征屬于育齡期婦女十分常見的內(nèi)分泌相關(guān)疾病，多數(shù)研究已經(jīng)證實(shí)，本病發(fā)病與胰島素抵抗及卵巢性激素分泌功能紊亂有關(guān)[7]。PCOS患者主要的臨床表現(xiàn)是月經(jīng)失調(diào)、多毛和痤瘡，還有排卵障礙導(dǎo)致不孕等。PCOS患者的卵泡發(fā)育異常，表現(xiàn)為早期卵泡生長(zhǎng)過(guò)多，但其生長(zhǎng)受到抑制，不發(fā)生優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇和排卵，大量小竇狀卵泡發(fā)育停滯甚至閉鎖，最后導(dǎo)致不孕[6-7]。PCOS患者因稀發(fā)排卵，自然妊娠概率非常低，如有生育要求，往往需要進(jìn)行促排卵治療才能夠達(dá)到受孕的目的。PCOS患者以經(jīng)過(guò)治療來(lái)改善上述癥狀[8],臨床上首先進(jìn)行預(yù)處理，包括調(diào)整生活方式、改善高雄激素及糖脂代謝紊亂，之后進(jìn)行監(jiān)測(cè)排卵及不孕癥的二線、三線治療。如果患者經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)治療仍沒有恢復(fù)排卵，可通過(guò)使用克羅米芬或來(lái)曲唑或促性腺激素等促排卵治療[9]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，在PCOS不孕癥患者的治療中，與克羅米芬、來(lái)曲唑治療相比，小劑量尿促性素（HMG）治療更能促進(jìn)促排卵效果的提升，同時(shí)具有較高的臨床妊娠率。

氯米芬是目前臨床較為常用的促排卵藥物，通過(guò)作用于下丘腦進(jìn)而以機(jī)體雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)行活性部位，降低下丘腦抑制作用，并促進(jìn)機(jī)體雌激素等性激素水平的升高。但單純應(yīng)用氯米芬，其不良反應(yīng)較多，尤其是引起雄激素水平升高而不利于患者妊娠。來(lái)曲唑具有較短的半衰期、較高的有效性與安全性，不會(huì)影響子宮內(nèi)膜，但傾向于單卵泡發(fā)育，排卵率較低。尿促性素中FSH可有效促進(jìn)卵泡發(fā)育，而LH可刺激卵泡成熟排卵和黃體發(fā)育；尿促性素對(duì)宮頸黏液及子宮內(nèi)膜受體無(wú)明顯影響，同時(shí)產(chǎn)生雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，增加子宮內(nèi)膜容受性，有利于患者胚胎的種植。

本研究中，我們比較了3種促排卵方案（克羅米芬、來(lái)曲唑、尿促性素）的治療效果。結(jié)果顯示，三組患者中尿促性素組患者的臨床妊娠率、子宮內(nèi)膜厚度等，均高于克羅米芬組和來(lái)曲唑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者間OHSS發(fā)生率、多胎妊娠率、異位妊娠率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；克羅米芬組與來(lái)曲唑組患者的排卵率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這些均與既往研究結(jié)果一致。

綜上所述，PCOS不孕癥患者采用尿促性素促排卵的治療效果，較克羅米芬、來(lái)曲唑好。但需要肌肉注射，其推廣較口服藥物難度大，需要臨床依據(jù)實(shí)際情況合理選擇。除此之外，本次由于觀察的樣本例數(shù)偏少，還需在今后的工作中，增加樣本量繼續(xù)觀察。