岳冬梅，張聯(lián)義，劉 蘇，蔣振菲，張?jiān)苹郏ㄍㄓ嵶髡撸?/p>

（1徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科 江蘇 徐州 221002）

（2無錫市錫山人民醫(yī)院麻醉科 江蘇 無錫 214105）

電子結(jié)腸鏡檢查是臨床上診斷和治療腸道相關(guān)疾患最直觀、最有效、最常用的方法，但作為一種侵入性診療方法，操作過程中腸管注氣及被牽拉，腸道痙攣，患者可出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適[1]。伴隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展，我院逐步開展無痛電子結(jié)腸鏡的診療工作，解除了患者檢查時(shí)的痛苦，提高了患者的滿意度。麻醉方法多為丙泊酚全憑靜脈麻醉，具有起效快、麻醉效果確切、蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)，但丙泊酚無鎮(zhèn)痛作用，可出現(xiàn)注射部位疼痛；且結(jié)腸鏡檢查時(shí)間較長(zhǎng)，單純丙泊酚靜脈麻醉劑量過大可致呼吸抑制、血壓下降等不良反應(yīng)，患者也會(huì)出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)，甚至躁動(dòng)的可能性。因此有必要加用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物，以提高無痛電子結(jié)腸鏡診療的安全性[2]。鹽酸納布啡，作為新型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，具有中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，能夠有效緩解內(nèi)臟痛，適用于結(jié)腸鏡檢查[3]，故我們嘗試使用低劑量鹽酸納布啡復(fù)合丙泊酚對(duì)擬行結(jié)腸鏡檢查或治療的患者實(shí)施麻醉，探討其與丙泊酚的協(xié)同作用，為臨床無痛結(jié)腸鏡診療提供用藥參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2019年5月—10月進(jìn)行無痛結(jié)腸鏡檢查或治療的患者40例，年齡29～65歲，其中男性23例，女性17例，體重指數(shù)（BMI）19.53～26.23 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)7例；按隨機(jī)數(shù)字表法平均分為丙泊酚組（Pro組）和納布啡組（Nal組），每組20例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確的困難氣道或嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病；近2周上呼吸道感染史；嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾?。ㄎ纯刂频母哐獕翰?、心臟病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等）；肝腎功能嚴(yán)重異常；丙泊酚及相關(guān)藥物過敏史；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物濫用史，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

檢查前1晚，患者無渣飲食，口服藥物清理腸道。核對(duì)患者，開放右上肢靜脈通路，左側(cè)屈膝臥位，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量4 L/min，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SPO2），2 min測(cè)量1次血壓。準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、加壓面罩、氣管插管用具及必要的急救藥品。丙泊酚注射液用0.9%氯化鈉溶液及利多卡因復(fù)合液稀釋至0.05%。Pro組先緩慢靜注5 mL 0.9%氯化鈉溶液，再給予丙泊酚1.0～2.0 mg/kg緩慢推注；Nal組先緩慢靜注納布啡0.1 mg/kg（稀釋成5 mL），再給予丙泊酚注射液1.0～2.0 mg/kg，邊給藥邊觀察患者反應(yīng)，待患者睫毛反射消失，呼吸略緩慢但平穩(wěn)，全身肌肉松弛后開始結(jié)腸鏡檢查操作，結(jié)腸鏡檢查者需有5年以上內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)。診療過程中丙泊酚2～6 mg/kg/h泵注維持適宜的麻醉深度，患者出現(xiàn)呼吸加快、血壓增高、心率增快或體動(dòng)反應(yīng)時(shí)追加丙泊酚0.2～0.5 mg/kg，保持深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。密切觀察患者呼吸情況，注意有無氣道梗阻，如SPO2低于95%采用托下頜、開放氣道，增加吸入氧流量處理，并定義為供氧不足，如SPO2低于90%，則定義為低氧血癥，立即行面罩加壓輔助通氣，100%純氧吸入。密切監(jiān)測(cè)患者心率及血壓變化，心率低于50次/min，為心動(dòng)過緩，給予阿托品0.5 mg靜脈推注，MAP低于基礎(chǔ)值30%即為低血壓，給予麻黃堿5 mg，必要時(shí)重復(fù)給藥。診療完成后，患者入麻醉后恢復(fù)室（PACU），觀察至患者離開PACU，離開需符合離院標(biāo)準(zhǔn)，Steward評(píng)分≥4分，出現(xiàn)特殊情況者，隨訪至檢查后24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，結(jié)腸鏡診療操作總時(shí)間、丙泊酚誘導(dǎo)用藥量、應(yīng)用總量；記錄患者蘇醒時(shí)間及離開PACU時(shí)間，蘇醒時(shí)間為檢查結(jié)束至輕拍患者肩膀能夠喚醒，并可以自報(bào)姓名的時(shí)間；離開PACU時(shí)間為檢查結(jié)束至患者符合離院標(biāo)準(zhǔn)，離開PACU的時(shí)間。評(píng)估患者診療過程中的痛苦程度，采用視覺模擬量表，0分代表完全無痛苦，10分代表難以忍受的痛苦。觀察并記錄患者開始給藥至離開PACU期間是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，即供氧不足、低氧血癥、心動(dòng)過緩、低血壓、惡心嘔吐、躁動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料呈偏態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25,P75）]表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者丙泊酚用量、相關(guān)時(shí)間及痛苦程度評(píng)分比較

Nal組丙泊酚誘導(dǎo)用藥量低于Pro組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者間麻醉誘導(dǎo)時(shí)間及診療操作總時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在診療操作中丙泊酚的應(yīng)用總量Nal組則明顯低于Pro組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；蘇醒時(shí)間Nal組少于Pro組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的結(jié)腸鏡診療痛苦程度評(píng)分均較低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），患者滿意度較高，見表2。

表2 兩組患者丙泊酚用量、相關(guān)時(shí)間及痛苦程度評(píng)分比較

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

本研究開展期間患者未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及意外，最常見不良反應(yīng)為呼吸抑制供氧不足，丙泊酚組出現(xiàn)9例供氧不足，其中3例低氧血癥；納布啡組2例供氧不足，未發(fā)生低氧血癥，兩組間供氧不足的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)心動(dòng)過緩，丙泊酚組發(fā)生1例低血壓，惡心嘔吐、躁動(dòng)的發(fā)生率均不高，總發(fā)生率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3.討論

結(jié)腸鏡檢查為一種侵入性操作，其疼痛主要來源于鏡身對(duì)腸道的牽拉刺激，以及腸腔脹氣的刺激，為典型的內(nèi)臟性疼痛。研究表明[4]內(nèi)臟痛的主要機(jī)制與κ受體有關(guān)，納布啡是一種新型阿片受體激動(dòng)拮抗劑，與μ、κ和δ受體結(jié)合，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)，可以完全激動(dòng)κ受體，發(fā)揮脊髓水平的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)內(nèi)臟痛具有良好的緩解作用，適用于內(nèi)臟痛為主的結(jié)腸鏡檢查[5-6]。本文結(jié)果也表明在結(jié)腸鏡診療過程中，應(yīng)用小劑量納布啡，0.1 mg/kg，可以很好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，可以抑制腸道牽張引起的內(nèi)臟痛；同時(shí)應(yīng)用鹽酸納布啡可以減少無痛結(jié)腸鏡診療過程中丙泊酚的使用量，丙泊酚的用藥量減少，從而減輕藥物的不良反應(yīng)，二者具有協(xié)同作用；患者的麻醉后蘇醒與恢復(fù)時(shí)間縮短，可以較快離開胃腸鏡室，加快了胃腸鏡室的周轉(zhuǎn)效率。不良反應(yīng)方面，由于納布啡拮抗μ受體，就可以避免芬太尼等阿片類激動(dòng)藥物引起的呼吸抑制等副作用，本研究中也觀察到納布啡組患者呼吸較平穩(wěn)，很少發(fā)生氧供不足即使出現(xiàn)S P O2下降，通過輕托下頜就可以很快改善，分析原因考慮為一方面為丙泊酚的用量較少，另一方面即由于其對(duì)μ受體的拮抗作用，避免抑制呼吸中樞，也可以減輕患者膈肌運(yùn)動(dòng)的抑制程度。心動(dòng)過緩、低血壓，惡心嘔吐、躁動(dòng)這些不良反應(yīng)的發(fā)生率均非常低，患者蘇醒后對(duì)診療過程中的痛苦評(píng)分均很低，滿意度高。兩種方法均可以滿足結(jié)腸鏡的診療中舒適化的需求，納布啡組更優(yōu)。

綜上所述，無痛結(jié)腸鏡診療過程中，應(yīng)用小劑量鹽酸納布啡可以有效抑制腸道牽張的疼痛，減少丙泊酚的使用劑量，減輕呼吸抑制的發(fā)生，有效縮短麻醉后恢復(fù)時(shí)間，此方法安全高效，是無痛結(jié)腸鏡診療的較理想方法。