蘇 丹，朱秀風(fēng)，章 珂，張二平

（廣東順德新容奇醫(yī)院產(chǎn)科 廣東 佛山 528300）

國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO）將分娩年齡≥35周歲的妊娠定義為高齡產(chǎn)婦妊娠。隨著二胎政策的全面開放，產(chǎn)科醫(yī)生接診高齡孕產(chǎn)婦人數(shù)也在逐年倍增，而高齡孕婦因各種原因生育風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[1]。本文旨在分析高齡孕婦的妊娠合并癥、并發(fā)癥以及妊娠結(jié)局，指導(dǎo)高齡孕婦圍產(chǎn)期管理。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2020年3月于產(chǎn)科住院分娩的孕產(chǎn)婦10 030人，已排除分娩孕周＜28周（流產(chǎn)和畸形引產(chǎn)）的產(chǎn)婦，其中雙胎或多胎妊娠192例，臀位或橫位265例，其余為單胎、頭位妊娠。將分娩年齡≥35周歲的產(chǎn)婦13.38%（1 342/10 030）例設(shè)為高齡產(chǎn)婦組，其中35～40歲產(chǎn)婦占1 190人，≥40歲以上占152人，平均年齡為（37.23±2.31）歲，其中剖宮產(chǎn)分娩727例。同期分娩年齡＜35周歲的產(chǎn)婦86.62%（8 688/10 030）設(shè)為適齡產(chǎn)婦組，其中剖宮產(chǎn)分娩2 610例。所有患者自愿簽署知情同意書。

1.2 妊娠期合并癥與并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）妊娠年齡定義為孕婦分娩時(shí)的實(shí)際周歲年齡，35歲及以上定義為高齡孕婦。（2）妊娠期高血壓疾病根據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（american college of obstetricians and cynecologists,ACOG）2013年發(fā)表的指南[2]進(jìn)行分類，包括妊娠期高血壓、子癇前期（無嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期、伴嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期）、子癇、慢性高血壓合并妊娠和慢性高血壓并發(fā)子癇前期。（3）妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM）診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[3]，同時(shí)排除孕前患有糖尿病的孕婦。（4）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP）、胎膜早破（PROM）、前置胎盤（Placentaprevia）、胎盤早剝、胎盤植入異常的診斷參考由謝幸，孔北華，段濤主編.《婦產(chǎn)科學(xué)》（第9版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。（5）早產(chǎn)指分娩時(shí)孕周為28～36+6周，產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 mL或剖宮產(chǎn)時(shí)超過1 000 mL。

1.3 剖宮產(chǎn)指征

剖宮產(chǎn)指征包括母體因素（妊娠合并癥和并發(fā)癥、頭盆不稱、產(chǎn)程異常、瘢痕子宮、前置胎盤或胎盤早剝）、胎兒因素（胎位異常、胎兒窘迫、巨大兒、多胎、珍貴兒）、社會(huì)因素（無指征的剖宮產(chǎn)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 近三年高齡產(chǎn)婦的數(shù)量變化

2017年高齡孕婦占比13.7%，2018年高齡產(chǎn)婦比例占比13.5%，2019年高齡產(chǎn)婦占比12.7%，2020年高齡產(chǎn)婦占比12.7%，三年高齡產(chǎn)婦占比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2017年至-2020年高齡產(chǎn)婦數(shù)量變化

2.2 兩組產(chǎn)婦的妊娠期并發(fā)癥及結(jié)局比較

兩組產(chǎn)婦的妊娠期并發(fā)癥及結(jié)局比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高齡產(chǎn)婦的GDM占比為61.0%，高于適齡產(chǎn)婦組的44.3%；高齡產(chǎn)婦組的PROM占比為30.9%，低于適齡產(chǎn)婦的48.3%；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組產(chǎn)婦的胎盤早剝，前置胎盤，胎盤植入，妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 高齡產(chǎn)婦組和適齡產(chǎn)婦組妊娠期并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦結(jié)局比較[n（%）]

表2（續(xù)）

2.3 兩組剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)指征的比較

兩組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），剖宮產(chǎn)指征中：高齡產(chǎn)婦組的母親因素占比為80.2%，高于適齡產(chǎn)婦組的62.9%；高齡產(chǎn)婦組的胎兒因素占比為14.0%，低于適齡產(chǎn)婦組的34.8%；高齡產(chǎn)婦組的社會(huì)因素占比為5.8%，高于適齡產(chǎn)婦組的2.3%；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組妊娠期高血壓疾病發(fā)生情況的比較

對(duì)不同類型的妊娠期高血壓疾病進(jìn)一步分析，兩組產(chǎn)婦的妊娠期高血壓疾病占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 適齡組與高齡組妊娠期高血壓疾病比較（例）

3.討論

伴隨二胎政策的放開，在2016年開始出現(xiàn)生育高峰，尤其在2017年以后高齡孕婦在孕婦所占的比例越發(fā)突出，本院研究顯示2017年—2019年每年高齡產(chǎn)婦占產(chǎn)婦總數(shù)的13%左右。因高齡孕婦比例增加，伴隨的問題也越來越引起婦產(chǎn)科同仁的重視，針對(duì)于高齡孕婦的研究也越來越深入。本院作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的基層醫(yī)院，逐漸完善的輔助生育技術(shù)也促使高齡孕婦再次妊娠的人數(shù)開始增加，在2017年—2019年在本院分娩的高齡產(chǎn)婦達(dá)到了1 342人。

本院分娩的所有產(chǎn)婦，高齡產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率明顯高于適齡產(chǎn)婦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于高齡產(chǎn)婦產(chǎn)道、子宮、關(guān)節(jié)等部位的韌帶功能的退化，會(huì)在分娩時(shí)出現(xiàn)骨盆關(guān)節(jié)的展困難、子宮收縮功能下降，及陰道彈性的減退，導(dǎo)致產(chǎn)婦分娩時(shí)出現(xiàn)滯產(chǎn)、產(chǎn)程進(jìn)展遲緩，因而出現(xiàn)難產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，這也是高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)增加的原因[5]。此外，因?yàn)橛?jì)劃生育政策，再次妊娠的高齡孕婦面臨再次妊娠時(shí)，常常經(jīng)歷了備孕、安胎、高齡帶來的生理與心理的雙重考驗(yàn)，當(dāng)面臨分娩方式的選擇時(shí)，常常選擇相對(duì)胎兒來說比較安全的剖宮產(chǎn)，這也是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加的又一原因[6]。馮國(guó)惠等[7]同樣在研究中發(fā)現(xiàn)，高齡產(chǎn)婦組中剖宮產(chǎn)率明顯高于適齡產(chǎn)婦組，高齡產(chǎn)婦自身并發(fā)癥及合并癥多、軟產(chǎn)道彈性下降、骨盆、韌帶功能減退，此外，高齡產(chǎn)婦因懷孕困難、心理壓力增加而畏懼陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)，從而孕婦主動(dòng)要求剖宮產(chǎn)術(shù)等情況，以上種種因素均可造成高齡產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)較高水平。另外前次剖宮產(chǎn)分娩孕產(chǎn)婦，再次妊娠時(shí)高齡合并前置胎盤，胎盤植入、子宮破裂及產(chǎn)前及產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn)高，這也是剖宮產(chǎn)率升高主要原因。因此，應(yīng)加強(qiáng)首次剖宮產(chǎn)的發(fā)生，加強(qiáng)孕期宣教和分娩期的個(gè)體化管理，降低高齡孕婦陰道分娩的顧慮，做好圍產(chǎn)期管理，從而降低高齡產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率。

兩組產(chǎn)婦的妊娠期并發(fā)癥及結(jié)局比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。女性隨著年齡的增加各器官機(jī)能下降，心血管疾病、糖尿病、甲狀腺疾病及腎臟疾病等發(fā)生率較年輕女性高，從而導(dǎo)致妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)明顯提高[8]。發(fā)現(xiàn)高齡產(chǎn)婦妊娠期糖尿病發(fā)生率明顯高于適齡產(chǎn)婦，由此可見伴隨年齡的增高，妊娠期女性糖代謝能力逐漸下降，發(fā)生妊娠糖尿病機(jī)會(huì)增加。在胡嫦娥等[9]研究發(fā)現(xiàn)，高齡、人流及孕產(chǎn)次數(shù)多、過多的宮腔操作易引起子宮內(nèi)膜損傷，從而在妊娠時(shí)導(dǎo)致蛻膜血管形成不良，血供不足，受精卵為攝取營(yíng)養(yǎng)而下移或胎盤面積增大而發(fā)生前置胎盤。因此，需要產(chǎn)科醫(yī)生面對(duì)高齡孕婦時(shí)，不僅作為高危孕婦加強(qiáng)規(guī)范管理，還要制定一系列的預(yù)防措施降低高齡孕婦嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥和合并癥。陳紅霞等[10]研究指出：在妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦中，伴隨年齡的增加，患者妊娠結(jié)局也明顯下降，甚至并發(fā)子癇，威脅母兒生命。本文兩組產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，伴隨二胎放開，高齡孕產(chǎn)婦所在的比例越來越突出，也帶給我們婦產(chǎn)科醫(yī)生更多的挑戰(zhàn)，需要在孕前，孕期及圍產(chǎn)期制定出相應(yīng)的個(gè)性化的治療方案，以更好的指導(dǎo)臨床，孕期要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，婦產(chǎn)科醫(yī)生在圍產(chǎn)期需要給予高齡孕產(chǎn)婦更多的醫(yī)療關(guān)注，預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠期并發(fā)癥，從而提高圍產(chǎn)期的母嬰安全，預(yù)防因高齡而帶來的不良妊娠結(jié)局。