樊繼軍，馬 彥

（石嘴山市第一人民醫(yī)院 寧夏 石嘴山 753200）

頸動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性和形成動脈狹窄是缺血性腦卒中的主要病因之一。高分辨頸動脈磁共振成像（HRCMRI）是近年來評價斑塊易損性最熱門的方法[1]；頸動脈內(nèi)膜剝脫術（CEA）是治療頸動脈狹窄的金標準并且能獲取完整的粥樣斑塊。筆者對41例行CEA的患者，術前行HRCMRI判定斑塊穩(wěn)定性并指導手術操作，術后再與病理結果對比分析報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年8月—2020年8月術前行HRCMRI評估斑塊性質(zhì)的CEA患者41例，男性35例（85.4%），女 性6例（14.6%）；年 齡43～79歲，平 均 年 齡（60±7.1）歲；左側CEA患者21例（51.2%），右側者20（48.8%）。納入標準：（1）年齡：18～80歲；（2）在我院接受檢查，并進行手術治療；（3）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）意志不清、精神障礙患者；（2）心腦血管疾病患者；（3）嚴重并發(fā)癥患者。

1.2 方法

（1）HRCMRI檢查：飛利浦3.0T超導磁共振行頸動脈T1WI、T2WI常規(guī)序列檢查外加做血管成像（3D-TOF）、T1加權像增強（CET1WI）、質(zhì)子密度加權像（PDWI）。以胸鎖乳突肌作為參照物，HRCMRI檢查斑塊內(nèi)各種成分信號特點如下：①鈣化斑塊在全部序列均顯示為低信號。②脂質(zhì)核斑塊未發(fā)生出血時，在3D-TOF和T1WI上為等信號或低信號，T1WI為低信號，T2WI為高信號或等信號，PDWI為等信號。③纖維帽發(fā)生破裂時在與管腔交界處3D-TOF為高信號，顯影為低信號的序列是T1WI、CET1WI、T2WI及PDWI。④有內(nèi)出血斑塊則表現(xiàn)為高信號的序列有：T1WI、PDWI、3D-TOF,CET1WI上顯示高信號或等信號。斑塊為均一等或低信號判定為穩(wěn)定斑塊；信號提示斑塊內(nèi)有出血、血栓、纖維帽破裂、潰瘍等判定為不穩(wěn)定斑塊[2]。（2）CEA手術適應證：頸動脈CTA或DSA影像學檢查提示：癥狀性患者，狹窄程度≥50%，或無癥狀性患者，狹窄程度≥70%，且未閉塞；禁忌證：高齡、凝血功能、心臟功能等情況較差不能耐受全麻及低血壓者。所有患者均采用全麻、經(jīng)典式內(nèi)膜切除。對HRCMRI提示不穩(wěn)定斑塊的患者從體位擺放、消毒、組織分離到暴露血管、動脈阻斷、斑塊切除更加輕柔，仔細，避免血栓或斑塊脫落。（3）病理學檢查：經(jīng)CEA后切除的斑塊均行病理檢查。首先在斑塊前壁沿縱軸方向剖開，觀察內(nèi)膜及血管腔情況；再垂直于縱軸方向，以4 mm厚度切成斑塊環(huán)，分別從各個角度觀察。內(nèi)膜表面光滑無潰瘍、出血，斑塊質(zhì)地略硬、非偏心性，初步判定為穩(wěn)定性，否則為不穩(wěn)定性。

1.3 觀察指標

標本石蠟包埋后行HE染色，在光鏡下進一步觀察。以美國心臟協(xié)會公布的分類方法[3]：Ⅰ型：病變早期，可見較少的泡沫細胞；Ⅱ型：脂紋，即為多層泡沫細胞形成的脂質(zhì)條紋；Ⅲ型：粥樣病變前期，細胞外出現(xiàn)脂滴；Ⅳ型：大量細胞外脂核演變?yōu)橹鄻幼?；Ⅴ型：粥樣變發(fā)生纖維化；VI型：在前一型的基礎上有斑塊表面潰瘍，或斑塊內(nèi)出血、血栓形成；ⅤⅡ型：斑塊鈣化；ⅤⅢ型：不含脂核或壞死核的纖維化斑塊。Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型為不穩(wěn)定斑塊，即易損斑塊。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 HRCMRI檢查、CEA結果

術前經(jīng)HRCMRI檢查的結果得出：穩(wěn)定性斑塊10例，不穩(wěn)定性斑塊31例，其中纖維帽破裂伴有潰瘍17例、斑塊內(nèi)出血伴有血栓形成14例。病理組織學結果得出：斑塊類型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型均0例、Ⅳ型6例、Ⅴ型11例、Ⅵ型14例、Ⅶ型8例、Ⅷ型2例。檢查后對符合手術要求的患者進行CEA手術，并且41例CEA手術均成功，斑塊切除完整。術后無腦梗死、腦出血等嚴重并發(fā)癥。

2.2 HRCMRI檢查結果和病理結果比較

判定斑塊穩(wěn)定性以病理結果為金標準，對比得出HRCMRI檢查靈敏度為93.5%，特異度為80.0%，準確性為90.2%。對兩種檢查結果一致性的統(tǒng)計檢驗（Kappa檢驗，Kappa=0.735），為有高度一致性。另用χ2檢驗得出結果，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.25，P＞0.05），不拒絕H0。說明HRCMRI檢查結果與病理結果一致性較高，見表1。

表1 HRCMRI和病理穩(wěn)定性情況（例）

3.討論

缺血性腦卒中，占總腦卒中的70%～75%，動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定是其重要原因之一[4]。臨床診斷中，常將不穩(wěn)定性斑塊的形成作為缺血性腦卒中反復發(fā)作的原因之一。為了做好斑塊穩(wěn)定性的評估、檢查工作，過往常使用回聲類型對斑塊穩(wěn)定性進行評測。其中，低回聲斑塊為不穩(wěn)定性斑塊。研究頸動脈斑塊的穩(wěn)定性，可以為外科治療提供指導和依據(jù)。如果能在外科手術前準確評價斑塊的易損性將會極大地提高手術效率，降低手術風險。近些年HRCMRI在評判頸動脈粥樣硬化斑塊的價值越來越受重視。本文41例患者在HRCMRI檢查中發(fā)現(xiàn)10例穩(wěn)定性斑塊在全部序列中均顯示為均勻一致的低信號或等信號，特點鮮明，與術后病理結果一致。斑塊大體標本質(zhì)地韌、顏色灰白，內(nèi)膜表面光滑無潰瘍、出血，非偏心性。其余31例在HRCMRI檢查中斑塊內(nèi)出血伴有血栓形成14例，在T1WI,PDWI表現(xiàn)為高信號，在3D-TOF, CET1WI上顯示高信號或等信號。纖維帽破裂伴有潰瘍17例，特點為：纖維帽發(fā)生破裂與管腔交界處3D-TOF為高信號，在T1WI,CET1WI,T2WI及PDWI斑塊顯影為等、低不均一信號，潰瘍區(qū)與胸鎖乳突肌信號相似，潰瘍底面信號高低不均一。術后病理顯示：大體標本質(zhì)地松軟或軟硬相間，纖維帽破裂部位和潰瘍面形態(tài)鮮明，但是出血、血栓、脂質(zhì)顆粒體積和數(shù)量較預期判斷少，反復觀看術后手術錄像后發(fā)現(xiàn)其原因是部分出血、血栓、脂質(zhì)顆粒在術中鹽水沖擊下脫離斑塊后被吸引器吸走所致。病理分型為Ⅳ型，Ⅴ型，VI型為不穩(wěn)定斑塊，與HRCMRI檢查判定結果高度一致。無Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病理斑塊是因為此類斑塊均處于病變早期，尚未造成血管腔狹窄或腦卒中事件，不在此研究篩查范圍內(nèi)。本研究以病理學結果視為金標準，發(fā)現(xiàn)HRCMRI檢查結果與病理結果一致性較高。

從不穩(wěn)定性斑塊所造成的影響來看，該類型斑塊具有易損傷、易惡化的特點，嚴重影響患者的病情。在臨床中，常有患者的不穩(wěn)定性斑塊破潰形成潰瘍、繼發(fā)血栓，再經(jīng)血流沖擊脫落堵塞患者的顱內(nèi)血管，引發(fā)患者突發(fā)腦梗死，威脅其生命。不穩(wěn)定性斑塊的常見病理特征表現(xiàn)為：纖維帽變薄斷裂、局部表面潰瘍、血栓形成、斑塊內(nèi)新生血管形成、斑塊內(nèi)出血及大量炎細胞浸潤等。其中，動脈斑塊內(nèi)新生血管的形成，會導致患者心腦血管疾病發(fā)生率升高，引起患者危重癥狀，極大增加了患者及其家庭的治療負擔，也加大了醫(yī)療工作者的治療壓力。動脈斑塊內(nèi)新生血管一旦破裂，就會導致患者的斑塊內(nèi)出血，引起斑塊破裂進而出現(xiàn)血栓等情況?？傮w而言，不穩(wěn)定性斑塊具有較大的危險性，需要醫(yī)療工作者在診斷、治療時加強重視，并做好風險評估，以此來增強預防工作，保障患者的生命安全，以此來搭建和諧的醫(yī)護患關系，提高患者的治療效果與恢復水平。頸動脈斑塊的穩(wěn)定性對手術時機選擇非常重要，同時對術中指導操作也很關鍵。CEA術中對于質(zhì)地脆軟、其中有出血和血栓的斑塊較容易分離但是也容易血栓和脂質(zhì)脫落游離，繼發(fā)腦梗死；嚴重狹窄的堅硬斑塊，術中剝離斑塊時動脈管腔可能不易辨別，應特別注意勿劃破動脈后壁[5]。本研究41例CEA手術均完整、順利切除斑塊。術后腦梗死、局部血腫等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，主要原因是對HRCMRI檢查提示的斑塊性質(zhì)提前熟知，術中從體位擺放、頸部消毒、組織分離到暴露血管、動脈阻斷、斑塊切除更加輕柔，仔細，小心避免了血栓、脂質(zhì)斑塊脫落和損傷血管壁。

綜上所述，頸動脈HRCMRI檢查可以體現(xiàn)頸動脈粥樣硬化斑塊在病理學方面的特點，尤其是在判斷斑塊穩(wěn)定性方面可信度較高，對CEA等治療有重要指導意義。