周國云，王 蓓，諸葛文嵩，蔣志再，胡國標(biāo)，王 偉，孫 偉

（1蘭溪市中醫(yī)院泌尿外科 浙江 蘭溪 321100）

（2蘭溪市中醫(yī)院B超室 浙江 蘭溪 321100）

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是老年男性的常見病，是引起老年男性下尿路梗阻的最主要原因。BPH治療主要包括口服藥物治療和外科治療，藥物治療效果常不理想，微創(chuàng)外科手術(shù)已成為主要治療手段[1]。近幾年來，經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)在臨床的應(yīng)用增多，臨床效果也較為滿意。然而發(fā)現(xiàn)術(shù)后有的患者會發(fā)生短暫性尿失禁，主要原因?yàn)樗叶ㄎ磺窚?zhǔn)確引起括約肌明顯損傷。為使術(shù)中水囊定位準(zhǔn)確，本文采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)，減少了術(shù)后尿失禁的發(fā)生，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月—2020年10月我院收治需要柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)60例BPH患者，分為兩組，各30例。行經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)為常規(guī)擴(kuò)開組、超行超聲引導(dǎo)下經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)為聲引導(dǎo)擴(kuò)開組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性尿潴留反復(fù)發(fā)作；②合并膀胱結(jié)石；③出現(xiàn)反復(fù)血尿保守治療效果差；④反復(fù)尿路感染；⑤繼發(fā)腎積水腎功能障礙；⑥癥狀明顯，藥物治療效果不而患者強(qiáng)烈要求手術(shù)者。以上所有患者均知情并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①除外神經(jīng)源性膀胱、前列腺癌、尿道狹窄、嚴(yán)重心肺功能障礙、出血性疾病；②精神障礙不能合作者；③無法取截石位者。

1.2 方法

常規(guī)擴(kuò)開術(shù)：硬膜外麻醉或全麻成功后，等離子電切鏡（珠海司邁，SM-20型）直視下進(jìn)入尿道及膀胱，檢查尿道括約肌、前列腺及膀胱。選擇合適型號的柱狀水囊擴(kuò)開導(dǎo)管（北京優(yōu)尼康通醫(yī)療科技有限公司，京械注準(zhǔn)20152661015）。通過電切鏡向膀胱內(nèi)灌注300～500 mL 0.9%氯化鈉溶液并留置斑馬導(dǎo)絲，退鏡。沿斑馬導(dǎo)絲插入擴(kuò)開導(dǎo)管進(jìn)入膀胱，插管時(shí)左食指在直腸內(nèi)將前列腺尖部向上輕輕抬送輔助。右手向外牽拉導(dǎo)管，食指在直腸內(nèi)于前列腺尖部觸及定位突（導(dǎo)管上的一個(gè)硬橡皮圈），繼續(xù)緩慢往外拉導(dǎo)管1.0～1.5 cm使定位突跨過外括約肌，此時(shí)右手指有“咯噔”一下脫空感，然后固定導(dǎo)管，給內(nèi)囊注入初始定位的水量，使內(nèi)囊呈橄欖狀，不可過大，目的是牽拉定位的時(shí)候使橄欖狀內(nèi)囊順利“鉆進(jìn)”前列腺尖部，但又能被外括約肌卡住，術(shù)者適度牽拉住導(dǎo)管至牽拉不動為止，繼續(xù)向內(nèi)囊注入該型號導(dǎo)管的水量，關(guān)閉內(nèi)囊注水開關(guān)。牽拉住擴(kuò)開導(dǎo)管以防向膀胱滑入，然后外囊加壓注水至0.3 MPa（3個(gè)大氣壓）持續(xù)2～3 min。放出內(nèi)外囊內(nèi)的水，釋放壓力，拔除擴(kuò)開導(dǎo)管，按壓下腹部做排尿試驗(yàn)。置入電切鏡觀察前列腺擴(kuò)裂情況，若擴(kuò)裂效果不佳，予以再次擴(kuò)張。明顯的出血給予電凝完善止血，留置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，膀胱持續(xù)沖洗。術(shù)后抗炎及對癥處理，術(shù)后5～7 d拔導(dǎo)尿管。

超聲引導(dǎo)擴(kuò)開術(shù)：前面操作同常規(guī)擴(kuò)開術(shù)，定位突跨過外括約肌后固定導(dǎo)管，給內(nèi)囊注入初始定位的水量，術(shù)者適度牽拉住導(dǎo)管至牽拉不動為止，繼續(xù)向內(nèi)囊注入剩余的水量，關(guān)閉內(nèi)囊注水開關(guān)。此時(shí)超聲醫(yī)生應(yīng)用經(jīng)腹超聲探頭于下腹部觀察內(nèi)囊，內(nèi)囊呈類圓形低回聲，微調(diào)內(nèi)囊，保持前端在前列腺尖部。后續(xù)步驟同常規(guī)擴(kuò)開術(shù)，外囊注水后應(yīng)用超聲監(jiān)控直至擴(kuò)張完成。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量，術(shù)后住院時(shí)間，電切綜合征、輸血、短暫性尿失禁及永久性尿失禁，隨訪3個(gè)月的前列腺癥狀評分表（IPSS）、Qmax和膀胱殘余尿量（RUV）。術(shù)中出血的計(jì)算方法：出血量=沖洗液總量×沖洗液血紅蛋白濃度/術(shù)前血紅蛋白濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

常規(guī)擴(kuò)開組行經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)，超聲引導(dǎo)擴(kuò)開組行超聲引導(dǎo)下經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)。術(shù)中使用北京優(yōu)尼康通醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的柱狀水囊前列腺擴(kuò)裂導(dǎo)管，超聲機(jī)為mindray M9T，電切鏡為珠海司邁等離子電切鏡。收集兩組患者年齡、前列腺體積、IPSS、Qmax。術(shù)前兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡/歲 前列腺體積/mm2超聲引導(dǎo)擴(kuò)開組30 72.22±3.52 59.64±15.11常規(guī)擴(kuò)開組 30 72.32±3.52 58.61±11.82 t 0.110 0.294 P 0.913 0.770組別 例數(shù) IPSS/分 Qmax/（mL·s-1）超聲引導(dǎo)擴(kuò)開組30 27.41±4.11 6.22±2.52常規(guī)擴(kuò)開組 30 27.77±4.05 5.81±2.35 t 0.342 0.652 P 0.734 0.517

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

術(shù)后住院時(shí)間/d超聲引導(dǎo)擴(kuò)開組30 29.31±4.92 60.71±21.62 5.99±1.05常規(guī)擴(kuò)開組 30 30.52±4.22 61.59±25.26 6.26±0.85 t 1.022 0.145 1.095 P 0.311 0.885 0.278組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

兩組患者無術(shù)中電切綜合征、輸血、死亡及永久性尿失禁病例發(fā)生，超聲引導(dǎo)擴(kuò)開組短暫性尿失禁低于常規(guī)擴(kuò)開組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較[n（%）]

表3（續(xù)）

2.4 兩組患者術(shù)后3個(gè)月IPSS、Qmax、RUV結(jié)果比較

術(shù)后隨訪3月，IPSS、Qmax、RUV等指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后3個(gè)月IPSS、Qmax、RUV結(jié)果比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后3個(gè)月IPSS、Qmax、RUV結(jié)果比較（±s）

組別 例數(shù) IPSS/分 Qmax/（mL·s-1）常規(guī)擴(kuò)開組 30 6.52±2.44 22.74±4.54超聲引導(dǎo)擴(kuò)開組30 5.72±2.56 24.22±3.41 t 1.239 1.428 P 0.220 0.159組別 例數(shù) RUV/mL常規(guī)擴(kuò)開組 30 17.77±13.11超聲引導(dǎo)擴(kuò)開組30 16.71±12.11 t 0.325 P 0.746

3.討論

BPH是男性排尿障礙的主要原因之一，伴隨老齡化，該病在我國的發(fā)生率越來越高，60歲以上人群發(fā)病率可達(dá)50%以上，80歲時(shí)高達(dá)83%[1]。前列腺圍繞后尿道周圍生長，隨年齡增長而體積不斷增大，增生組織由尿道腺體部位向周邊生長，將前列腺體擠向原有包膜，逐漸形成所謂“外科包膜”，增加了原有包膜厚度，增生腺體被牢牢地禁錮在包膜內(nèi)，尿道周圍造成壓力，直接影響排尿的通暢，引發(fā)一系列下尿路癥狀，嚴(yán)重影響老年男性的生活質(zhì)量[2]。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate, TURP）是治療BPH的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但TURP由于手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)面大、出血風(fēng)險(xiǎn)、電切綜合征、術(shù)后影響性功能等原因，從而導(dǎo)致有的患者畏懼手術(shù)、拒絕手術(shù)[3-4]。有研究證實(shí)前列腺體積與下尿路癥狀并無直接關(guān)系，關(guān)鍵是后尿路的通暢性，切除前列腺多少并非解決排尿困難問題唯一途徑。有研究表明經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的CT圖像存在變化，術(shù)后前列腺包膜明顯擴(kuò)開，前列腺段尿道橫截面呈現(xiàn)出上寬下窄的扁漏斗外觀，此漏斗的底部與尿道膜部相連，有利于改善排尿[5]。

20世紀(jì)80年代，國內(nèi)外專家曾一度開展經(jīng)尿道球囊擴(kuò)張治療BPH，擴(kuò)張球囊原始，方法簡單，對患者造成的創(chuàng)傷小，術(shù)后近期效果好，但中、遠(yuǎn)期臨床效果差而被放棄。20世紀(jì)90年代郭應(yīng)祿院士團(tuán)隊(duì)對此項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行了深入研究，研發(fā)出了多種不同型號的高壓柱狀水囊擴(kuò)裂導(dǎo)管，改進(jìn)了球囊擴(kuò)開術(shù)以治療BPH。手術(shù)為經(jīng)尿道置入前列腺擴(kuò)裂導(dǎo)管，通過高壓水囊使增生的前列腺與包膜全層裂開，擴(kuò)張前列腺尿道，減少膀胱出口阻力[6]。隨著經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)（transurethral columnal balloon dilation of the prostate, TUCBDP）的不斷推廣，它逐步成為臨床治療BPH的新選擇，具有手術(shù)簡單、損傷小、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)。多個(gè)文獻(xiàn)[7-8]已報(bào)道證實(shí)，TUCBDP治療BPH改善患者下尿路臨床癥狀有明顯的效果，HUANG等[9]也認(rèn)為該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、長期有效的前列腺增生治療方法。TUCBDP是目前在全球唯一具有自主知識產(chǎn)權(quán)且保留原器官的治療BPH的新方法，可不損害前列腺的性功能與生殖功能，而又能改善排尿功能。因其手術(shù)操作簡單時(shí)間短、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)，不僅僅用于高齡高危難以耐受TURP患者，現(xiàn)已經(jīng)逐漸被推廣至所有BPH患者，特別是一些小前列腺患者有獨(dú)到的優(yōu)勢。

臨床上，選擇擴(kuò)裂導(dǎo)管宜大勿小。由于小前列腺常伴有纖維化、結(jié)石等因素，導(dǎo)致前列腺組織韌性好，需要大一號的導(dǎo)管才能擴(kuò)開前列腺及包膜。術(shù)中最常見的擴(kuò)開部位為12點(diǎn)，也可同時(shí)擴(kuò)開6點(diǎn)位的，有時(shí)僅見6點(diǎn)位擴(kuò)開，考慮與前列腺包膜薄弱點(diǎn)位置有關(guān)。對于凸向膀胱的中葉前列腺組織還是推薦切除為好。此外，因需要明確病理診斷，也應(yīng)切除部分腺體送檢。術(shù)中務(wù)必完善膀胱頸部的止血，如創(chuàng)面深無法止血時(shí)，立即終止手術(shù)，插入尿管球囊壓迫止血。由于創(chuàng)傷總體較小，基本不需要止血藥物，對于一些高凝體質(zhì)的老齡患者，倡導(dǎo)進(jìn)行抗凝治療。自2018年我們開展TUCBDP治療BPH患者，取得良好的臨床效果，不足之處為部分患者術(shù)后發(fā)生短暫性尿失禁。經(jīng)過分析討論總結(jié)，我們認(rèn)為與擴(kuò)開導(dǎo)管水囊定位不準(zhǔn)確，尿道外括約肌明顯擴(kuò)開損傷有關(guān)。精準(zhǔn)定位與充分?jǐn)U開前列腺包膜是確保術(shù)后效果的關(guān)鍵因素。常規(guī)定位方法是憑借醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)肛門手指捫及定位突，使其固定于尿道外括約肌外緣，帶有一定的盲目性，易發(fā)生失誤。而術(shù)中輔以超聲引導(dǎo)使術(shù)者在可視的條件下，清晰觀察尿道前列腺結(jié)構(gòu)，在泌尿外科手術(shù)中有獨(dú)特價(jià)值[10]。術(shù)中采用超聲引導(dǎo)保留了TUCBDP手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，又能使前列腺尿道的結(jié)構(gòu)清晰可見，及時(shí)知曉擴(kuò)張的導(dǎo)管水囊的狀態(tài)及位置，減少了手術(shù)的不確定性，從而提高了手術(shù)的安全性，減少了尿道括約肌損傷，提高了手術(shù)效果。

在TUCBDP術(shù)中我們應(yīng)用超聲定位水囊，準(zhǔn)確定位后擴(kuò)張，臨床療效肯定。首先，手術(shù)時(shí)間也不長，常規(guī)擴(kuò)開組與超聲引導(dǎo)下擴(kuò)開組手術(shù)時(shí)間分別為（30.5±4.2）min及（29.3±4.9）min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在前列腺擴(kuò)開術(shù)中我們常規(guī)行電切鏡檢查、止血，并切除部分前列腺組織送病理，故手術(shù)時(shí)間略有延長。兩組術(shù)中出血量無顯著差異。兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)均有明顯好轉(zhuǎn)，顯著改善了患者的臨床癥狀。由于超聲精準(zhǔn)定位水囊，故術(shù)后短暫性尿失禁發(fā)生率明顯降低?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)的短暫性尿失禁，經(jīng)患者自己縮肛運(yùn)動訓(xùn)練，配合口服托特羅定等，多于1～2周后恢復(fù)正?？啬颉?/p>

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)是治療BPH的新的手術(shù)方式，手術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，安全有效。術(shù)中采用超聲定位，使擴(kuò)張水囊的操作更為精準(zhǔn)，減少了術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，提高了患者的臨床療效。