樊文強(qiáng) 成 琳 何 瀟 裴 蓓 許凌云

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院乳腺外科，常州 213003)

2015年中國惡性腫瘤流行情況顯示，乳腺癌是我國女性發(fā)病首位的惡性腫瘤，每年發(fā)病約為30.4萬，且年輕化趨勢明顯[1]。保乳手術(shù)是早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，但在為獲得足夠的腫瘤安全切緣需切除較大的乳腺組織、腫瘤距離乳頭乳暈復(fù)合體位置較近等情況時，術(shù)后易出現(xiàn)乳腺畸形、乳房局部缺損較大、外形不佳、乳頭移位等[2～4]，尤其當(dāng)腫瘤位于下方象限時，保乳術(shù)后乳房外形往往較差。整形技術(shù)在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量，但往往手術(shù)難度及創(chuàng)傷較大，且費(fèi)用較高。2017年1月～2018年12月，我院在7例腫瘤位于乳房下方象限的保乳手術(shù)中，采用乳房皺襞下帶蒂脂肪瓣修復(fù)保乳手術(shù)所致的局部缺損，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

全組7例，均為女性，年齡38～64歲，中位年齡52歲。自行觸及乳房腫塊2例，體檢彩超發(fā)現(xiàn)5例。查體5例乳房下方象限可觸及明顯腫塊。7例均行乳腺彩超及鉬靶檢查，其中5例行乳腺M(fèi)RI檢查，提示乳腺惡性腫瘤。腫瘤最大徑1.0～3.5 cm，平均1.9 cm，其中一例為雙病灶，兩病灶相距約2.0 cm，位于同一象限內(nèi)，直徑均約1.0 cm；腫瘤位于內(nèi)下象限3例，外下象限1例，乳頭下方3例；無其他可疑病灶存在。術(shù)前均未行空芯針穿刺活檢。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為乳腺癌，且腫瘤最大徑≤5 cm，輔助檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腫瘤距乳頭乳暈距離>2 cm；單一病灶，或多個病灶位于同一象限內(nèi)；腫瘤位于下方象限；患者有保乳意愿，接受乳房皺襞下帶蒂脂肪瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手術(shù)；術(shù)后接受規(guī)范化治療，無中途放棄；術(shù)后完成定期隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期；需要放療；有多中心性病灶且病灶相隔較遠(yuǎn)，無法在一個區(qū)段內(nèi)完整切除；存在大范圍或彌漫性可疑微鈣化病灶；炎性乳腺癌；多次切除仍持續(xù)切緣陽性；拒絕保乳手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料確定手術(shù)切除范圍，患者取站立位，于體表設(shè)計切口及切取腹壁脂肪瓣大小(圖A)。做腫塊表面弧形切口，于腫塊外約1.0 cm處切除腫塊及周圍組織，冰凍病理證實為乳腺癌，于原瘤腔外0.5～1 cm行袖套式切除周圍組織，基底部切除胸肌筋膜，標(biāo)記標(biāo)本切緣后，送冰凍病理明確切緣并補(bǔ)切至切緣陰性。取腋下沿皮紋斜行切口約4 cm，行前哨淋巴結(jié)活檢，術(shù)中冰凍病理明確前哨淋巴結(jié)陰性。于手術(shù)殘腔四周及基底部留置鈦夾作為放療標(biāo)記。取患側(cè)乳房下皺襞弧度的梭形切口，切口區(qū)域去除表皮，向四周游離皮瓣，上至乳房殘腔，下不超過肋弓處，以術(shù)側(cè)鎖骨中線為中心，向兩側(cè)對稱游離，依據(jù)術(shù)前評估及術(shù)中殘腔大小決定游離脂肪瓣大小(圖B)。游離深部筋膜，內(nèi)側(cè)面沿腹直肌肌鞘表面游離至脂肪瓣蒂部，盡量保留至少3支穿支血管，將脂肪瓣向上翻轉(zhuǎn)至乳房缺損處(圖C)，注意保護(hù)滋養(yǎng)脂肪瓣的分支血管(圖D)。依據(jù)對側(cè)乳房塑形，縫合脂肪瓣與殘腔切緣，在乳房下皺襞處將脂肪瓣固定于胸壁，重塑乳房下皺襞。腹壁傷口內(nèi)留置負(fù)壓引流管1根。

1.2.2 術(shù)后效果評價 采用Harvard/NSABP(National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project)/RTOG(Radiation Therapy Oncology Group)乳房美容評分量表[5]評定乳房外形美容效果：優(yōu)，患側(cè)乳房大小、形狀、觸感與健側(cè)乳房無差別或只有微小差別，乳房內(nèi)可能存在不影響外形的增厚、瘢痕組織或積液；良，患側(cè)乳房大小、形狀與健側(cè)乳房存在輕度差別，皮膚可能存在輕微變紅或變暗，乳房內(nèi)存在輕微影響乳房外形或大小的增厚或瘢痕組織；一般，≤1/4患側(cè)乳房在大小和形狀方面存在明顯改變，乳房或皮膚存在中度增厚或瘢痕組織，可能存在明顯的顏色改變；差，>1/4患側(cè)乳房在大小和形狀方面存在明顯改變，存在明顯有損乳房外觀的皮膚改變及改變?nèi)榉客庑蔚膰?yán)重增厚或瘢痕組織。

術(shù)后1年對患者主觀滿意度進(jìn)行調(diào)查，參照國家衛(wèi)生健康委員會《乳腺癌診療規(guī)范》(2018版)[6]：非常滿意，病側(cè)乳腺外形與對側(cè)相同；滿意，病側(cè)乳腺與對側(cè)稍有不同，差異不明顯；一般，與對側(cè)有明顯不同，但無嚴(yán)重畸形；不滿意，病側(cè)乳腺有嚴(yán)重畸形。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪 參照NCCN(National Comprehensive Cancer Network)指南及中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版)[7]，依據(jù)術(shù)后病理結(jié)果、分期及分子分型，行靜脈輔助化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等綜合治療。

放療后每3個月門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，腫瘤標(biāo)志物水平，影像學(xué)檢查結(jié)果，美容效果等。術(shù)后1個月、放療結(jié)束后、術(shù)后1年評估術(shù)后乳房外形美容效果及放療對乳房外形的影響，觀察雙乳對稱性，轉(zhuǎn)移脂肪瓣有無壞死、液化、萎縮，乳房有無皮膚水腫、瘢痕攣縮等。

2 結(jié)果

7例手術(shù)順利，手術(shù)時間85～130 min，中位時間100 min，術(shù)中出血量<50 ml。術(shù)中冰凍病理確診均為乳腺癌，6例浸潤性癌，1例導(dǎo)管內(nèi)癌；6例首次即達(dá)切緣陰性，1例補(bǔ)切后切緣陰性；7例均行前哨淋巴結(jié)活檢，冰凍病理陰性。術(shù)后病理證實6例為浸潤性導(dǎo)管癌，1例高級別導(dǎo)管內(nèi)癌伴數(shù)灶間質(zhì)浸潤(最大浸潤灶2 mm)，切緣及前哨淋巴結(jié)均陰性。術(shù)后3～5天拔除引流管，無皮瓣或脂肪瓣壞死、感染及脂肪液化發(fā)生，轉(zhuǎn)移脂肪瓣均愈合良好(圖E)。

7例術(shù)后均行靜脈輔助化療、全乳放療及瘤床加量；其中5例HER-2陽性者曲妥珠單抗靶向治療1年，5例激素受體陽性者內(nèi)分泌治療。全乳放療后均有乳房輕度皮膚水腫，未出現(xiàn)脂肪壞死、液化，放療后3～4個月水腫逐漸消退，放療后6個月乳房外形穩(wěn)定，放療未對乳房外形產(chǎn)生明顯影響(圖F)。

7例術(shù)后隨訪30～40個月，中位時間39個月，均無病生存，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。乳房外形評價優(yōu)4例，良3例(表1)，主觀評價均滿意。

圖1 患者女，40歲，左乳腺癌，腫瘤位于下方象限，直徑約1 cm：A.術(shù)前標(biāo)記(a為切取脂肪瓣切口，扇形區(qū)域去表皮化，b為腫瘤位置及保乳切口)；B.切取的脂肪瓣；C.向上翻轉(zhuǎn)后效果；D.保留的部分穿支血管；E.術(shù)后1周外觀；F.術(shù)后1年外觀

表1 7例乳房皺襞下帶蒂脂肪瓣修復(fù)保乳手術(shù)所致的局部缺損的資料

3 討論

研究證實早期乳腺癌保乳手術(shù)加放療的療效等同于乳房切除術(shù)[8,9]，甚至優(yōu)于乳房切除術(shù)[10]。乳腺癌保乳手術(shù)廣泛應(yīng)用。保乳手術(shù)在達(dá)到腫瘤根治性切除的同時，保留乳房外形，是早期乳腺癌患者在獲得較好的遠(yuǎn)期生存預(yù)期后，對自身形體完整及生活質(zhì)量提升的現(xiàn)實需求[11～13]。但在保乳手術(shù)中，需要切除足夠的腫瘤周圍組織，以確保切緣陰性，這可能導(dǎo)致乳房縮小、局部畸形、兩側(cè)不對稱及乳頭移位等。歐美女性乳房體積普遍較大，可通過對側(cè)乳房懸吊縮乳改善兩側(cè)乳房對稱性；而亞洲女性乳房相對較小，術(shù)后兩側(cè)乳房不對稱及外形改變更為明顯。

由于乳房下方象限組織相對上方較少，在下方象限腫瘤行保乳手術(shù)時，在保證切緣陰性的前提下，很難取得良好的外觀[14,15]。隨著腫瘤整形技術(shù)的應(yīng)用，背闊肌轉(zhuǎn)移[16～18]、腹腔大網(wǎng)膜填充[19,20]、鄰近組織瓣轉(zhuǎn)移[21]等用于保乳患者乳房缺損的修復(fù)，明顯改善乳房外形。背闊肌皮瓣更多應(yīng)用于乳房上方象限腫瘤手術(shù)，但手術(shù)范圍、難度及創(chuàng)傷均較大；腹腔大網(wǎng)膜可用于修復(fù)下方象限腫瘤手術(shù)缺損，但需腔鏡下或開腹取大網(wǎng)膜，創(chuàng)傷大，費(fèi)用較高。腹直肌皮瓣、擴(kuò)大背闊肌皮瓣、乳房假體等方式雖然也可達(dá)到良好的美容效果[22～24]，但多用于全乳房切除術(shù)后的乳房重建，且手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，手術(shù)難度大，費(fèi)用高。Kijima等[25]和Ogawa等[26]均于2007年報道利用乳房下皺襞腹直肌前鞘上方脂肪筋膜瓣修復(fù)保乳手術(shù)所致乳房下方象限缺損，經(jīng)過5年以上隨訪，認(rèn)為這一術(shù)式簡單、安全、有效，遠(yuǎn)期美容效果良好[27]。劉君等[28]于2012年也報道了這一術(shù)式。

我們對這一術(shù)式進(jìn)行了一些調(diào)整，將單純的脂肪瓣變?yōu)椴糠秩ケ砥さ恼嫫ぶ景?，與單純脂肪瓣相比，具有更多的轉(zhuǎn)移容積，更好的血流供應(yīng)，可以縮小轉(zhuǎn)移脂肪瓣的范圍，減少手術(shù)創(chuàng)傷。先對部分?jǐn)M轉(zhuǎn)移脂肪瓣去表皮化，而后對擬轉(zhuǎn)移脂肪瓣進(jìn)行游離，與單純皮下切取脂肪瓣相比降低了操作難度；由于切除了部分表皮，減輕術(shù)后取材區(qū)域皮膚松弛，降低術(shù)后取材區(qū)域皮膚壞死、皮下積液等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。因此，該技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①乳房下皺襞至腹壁區(qū)域脂肪層豐厚，取材簡單，操作方便，不依賴于特殊器械；②切口位于乳房下皺襞處，切口隱蔽、美觀；③自體組織移植，費(fèi)用較低；④與其他整形技術(shù)相比，手術(shù)范圍小，創(chuàng)傷小；⑤術(shù)后并發(fā)癥少。

真皮脂肪瓣的內(nèi)側(cè)部血供主要來源于腹壁上動脈的穿支及乳房內(nèi)動脈的遠(yuǎn)端，外側(cè)部血供主要來源于肋間動脈的穿支血管，其并無固定的解剖位置，在游離深部筋膜接近脂肪瓣蒂部時，應(yīng)盡量保留穿支血管以保證轉(zhuǎn)移脂肪瓣的血供。由于將乳房皺襞下脂肪瓣轉(zhuǎn)移以修補(bǔ)乳腺局部缺損，破壞部分乳房下皺襞，術(shù)中需將下方脂肪瓣固定于原乳房下皺襞處，重塑乳房下皺襞。與其他腫瘤整形技術(shù)相比，脂肪瓣移植術(shù)后常見脂肪液化，本組7例均未出現(xiàn)，我們的經(jīng)驗是：①術(shù)中減少電凝的使用；②分離及轉(zhuǎn)移脂肪瓣過程中注意保護(hù)供應(yīng)脂肪瓣的分支血管；③術(shù)區(qū)充分引流。

本研究采用乳房皺襞下帶蒂脂肪瓣修復(fù)位于乳房下方象限腫瘤保乳術(shù)后的局部缺損，7例均手術(shù)成功，并取得良好的術(shù)后乳房外觀，相較于背闊肌瓣、大網(wǎng)膜、腹直肌皮瓣等整形手術(shù)方式，操作簡單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，是一種簡單、微創(chuàng)、安全、有效的手術(shù)方式，長期效果尚需大樣本、長期隨訪結(jié)果證實。