楊 莉 孫凌云 張悅振 尉嘉斌 陳 鑫 鹿洪亭

(青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院兒童外科，青島 266003)

隱睪會(huì)致睪丸發(fā)育異常、生精功能受損、睪丸惡變以及睪丸扭轉(zhuǎn)等，因此早期診斷和治療至關(guān)重要[1,2]。對(duì)于隱睪的激素治療尚存在爭議，腹腔鏡手術(shù)仍是治療隱睪的主要手段[3]。腹腔鏡睪丸固定術(shù)中，為了使精索血管無張力降至陰囊，通常使用分離鉗輔助裸化精索血管，在這個(gè)過程中可能造成精索血管損傷，形成血腫，甚至術(shù)后睪丸萎縮。2015年1月～2020年1月，我們對(duì)70例低位腹腔型隱睪及腹股溝型隱睪行不鉗夾精索的腹腔鏡睪丸固定術(shù)(青島大學(xué)附屬醫(yī)院58例，青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院12例)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組70例，年齡10個(gè)月～11歲6個(gè)月，中位數(shù)2歲4個(gè)月。均因陰囊空虛就診，左側(cè)28例，右側(cè)34例，雙側(cè)8例。腹股溝區(qū)可捫及睪丸62例，陰囊及腹股溝區(qū)均未捫及睪丸8例。男性生殖系統(tǒng)超聲均可于內(nèi)環(huán)口附近及腹股溝區(qū)探及睪丸樣回聲。伴同側(cè)腹股溝斜疝3例，同側(cè)鞘膜積液1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：低位腹腔型隱睪及腹股溝型隱睪，全麻狀態(tài)下睪丸位于腹股溝區(qū)未達(dá)陰囊上極。

排除標(biāo)準(zhǔn)：睪丸位于陰囊上極；高位腹腔型隱睪；再次手術(shù)的隱睪；術(shù)前診斷睪丸未發(fā)育、發(fā)育不良或缺如且術(shù)中診斷證實(shí)；充分游離精索后睪丸不能無張力牽拉至對(duì)側(cè)直疝三角。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管，全身麻醉，仰臥位。全麻下均可于腹股溝區(qū)觸及睪丸。臍部縱行切口建立氣腹，CO2壓力9～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，流量0.5～1 L/min，置入10 mm trocar及30°腹腔鏡，臍兩側(cè)分別置入1枚5 mm trocar為操作孔。探查內(nèi)環(huán)口閉合情況及睪丸、輸精管、精索發(fā)育情況。為使手術(shù)視野更清晰，于腹腔鏡內(nèi)預(yù)先留置紗布條。首先游離靠近內(nèi)環(huán)口的精索腹膜，保留部分用于牽引，剪刀銳性分離精索，注意游離精索周圍結(jié)締組織，避免鉗夾精索(圖1、2)。找到附著在未閉鞘狀突上的睪丸引帶，將睪丸引帶的附著點(diǎn)電凝后切斷。使用分離鉗將睪丸牽拉入腹腔，腹腔內(nèi)再次向近端不鉗夾地游離精索及輸精管，注意保護(hù)輸尿管、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸(或盲腸及升結(jié)腸)。腹腔鏡分離鉗經(jīng)腹股溝管抵達(dá)陰囊，行陰囊中下部橫行切開，擴(kuò)大肉膜間隙，借助5 cm導(dǎo)尿管做引導(dǎo)，使用分離鉗牽引小號(hào)血管鉗進(jìn)入腹腔，血管鉗鉗夾睪丸引帶拖出睪丸至陰囊肉膜腔。直視下再次游離靠近睪丸的腹膜，以增加部分精索長度。若精索張力仍較大，則腹腔鏡下繼續(xù)向近端不鉗夾地游離腹腔內(nèi)精索，使睪丸無張力放置于陰囊肉膜腔，5-0可吸收線將睪丸縫合固定在肉膜腔內(nèi)。雙側(cè)隱睪同樣處理。合并同側(cè)腹股溝斜疝及鞘膜積液者，無需結(jié)扎內(nèi)環(huán)口。

圖1 鉗夾腹膜(而非鉗夾精索血管)以分離精索血管 圖2 不鉗夾精索血管分離后的游離精索(箭頭)

2 結(jié)果

70例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間40～85(57.2±6.5)min，出血<5 ml。術(shù)后無切口感染，睪丸均停留在陰囊內(nèi)。70例術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均9.5月，陰囊外觀滿意，觸診睪丸均位于陰囊，無睪丸回縮，超聲提示無睪丸萎縮(睪丸萎縮的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6個(gè)月超聲提示睪丸體積明顯縮小，邊界模糊，內(nèi)部回聲不均勻或出現(xiàn)高回聲團(tuán)塊，血流信號(hào)下降或消失)。無腹股溝斜疝及鞘膜積液。

3 討論

根據(jù)美國泌尿外科學(xué)會(huì)(American Urological Association，AUA)指南及相關(guān)研究[1]，隱睪患兒出生后6～12個(gè)月完成睪丸下降，能夠提高隱睪患兒的生育能力，并降低睪丸腫瘤的發(fā)生率。我們通常根據(jù)睪丸位置及患兒特點(diǎn)選取不同術(shù)式。理論上，對(duì)于低位腹腔型隱睪及腹股溝內(nèi)環(huán)處隱睪，均宜采用腹腔鏡下睪丸固定術(shù)，而高位腹腔型隱睪宜采用Fowler-Stephens術(shù)式。但由于Fowler-Stephens術(shù)式離斷了精索血管，不僅有一定的睪丸萎縮率，而且會(huì)對(duì)患兒的激素水平產(chǎn)生影響[4]。隨著技術(shù)及理念的發(fā)展，對(duì)于高位腹腔型隱睪及精索血管過短患兒，逐漸演化出Shehata術(shù)及Prentiss術(shù)，其目的在于降低睪丸萎縮率。但以上術(shù)式都不可避免地需要鉗夾精索血管，在理論上有精索血管損傷的可能。

由于精索血管特殊的解剖因素，尤其對(duì)于初學(xué)者來說，分離鉗對(duì)精索血管的鉗夾、牽拉，可能會(huì)造成精索血管的損傷，以至于術(shù)后發(fā)生腹股溝或陰囊血腫而壓迫精索，進(jìn)而影響睪丸血運(yùn)，導(dǎo)致睪丸萎縮。故而，我們?cè)诘臀桓骨恍碗[睪及腹股溝型隱睪手術(shù)過程中嘗試避免鉗夾精索血管，以減少精索血管損傷，進(jìn)而避免醫(yī)源性因素導(dǎo)致的睪丸血運(yùn)問題。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，腹腔鏡下操作正式開始前，于腹腔內(nèi)預(yù)留一塊紗布，可以使手術(shù)視野更清晰，增加手術(shù)精準(zhǔn)度；裸化精索血管的過程中，首先分離靠近內(nèi)環(huán)口處的腹膜，將睪丸牽拉至腹腔，然后向近端繼續(xù)分離，以使睪丸可降至陰囊，在直視下適當(dāng)分離靠近睪丸的腹膜，又可增加一部分精索長度。如果睪丸在陰囊內(nèi)仍有張力，則腹腔鏡下繼續(xù)向近端游離精索，使睪丸能無張力固定在陰囊。另外，在分離鉗牽引血管鉗進(jìn)入腹腔過程中，我們裁剪導(dǎo)尿管5 cm用以做牽引，以精準(zhǔn)地將血管鉗牽引入腹腔，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)于內(nèi)環(huán)口未閉患兒，是否對(duì)內(nèi)環(huán)口進(jìn)行高位結(jié)扎并不影響術(shù)后并發(fā)癥[5]，故而高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)口為非必需的手術(shù)步驟。

我們對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡睪丸固定術(shù)進(jìn)行改良，避免鉗夾精索血管，理論上降低睪丸萎縮的發(fā)生率。另外，還有一些技巧需要注意：保留精索表面部分腹膜用于鉗夾，可方便分離；鉗夾睪丸、附睪交界處及睪丸引帶，可以避免鉗夾精索；游離精索周圍的結(jié)締組織時(shí)，可以挑起或托起精索，而非直接鉗夾精索。

綜上，不鉗夾精索的腹腔鏡睪丸固定術(shù)治療低位腹腔型及腹股溝型隱睪安全可行，能夠有效減少初學(xué)者鉗夾精索時(shí)對(duì)精索血管的無意識(shí)損傷，理論上降低術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生率，值得臨床推廣。