楊 劼

(中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院胸外科，佛山 528000)

手汗癥微創(chuàng)手術(shù)的療效已經(jīng)確定，以往對手術(shù)方式和術(shù)后并發(fā)癥的報道較多，對術(shù)中所遇特殊情況和處理的報道很少。2003年4月～2021年7月，我們行電視縱隔鏡或胸腔鏡交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)2218例，絕大多數(shù)術(shù)中平順，其中52例(發(fā)生于2009～2017年)術(shù)中遇到粘連、出血、交感神經(jīng)顯露不清、合并小肺大皰和手汗復(fù)發(fā)第二次手術(shù)等特殊情況，現(xiàn)將處理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，男35例，女17例。年齡10～31歲，平均21.6歲。均以手掌和腋窩多汗為主訴就診，手汗多汗程度：輕度(潮濕)5例(因伴重度腋窩多汗強(qiáng)烈要求手術(shù))，中度(顯性出汗伴汗皰疹和脫皮)12例，重度(汗滴)35例；伴足底多汗18例。術(shù)前仔細(xì)詢問病史，并在必要時做相關(guān)檢查以排除甲狀腺功能亢進(jìn)或其他疾病引起的全身出汗，常規(guī)做心電圖和X線胸片檢查，經(jīng)麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生評估無禁忌后手術(shù)。其中3例為早期電視縱隔鏡灼斷R4交感神經(jīng)，術(shù)后2～5年手汗復(fù)發(fā)，1例右手復(fù)發(fā)，2例雙手復(fù)發(fā)，二次手術(shù)。其余49例均無胸腔手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法[1～4]

早期采用單腔氣管插管全身麻醉，2005年開始改用喉罩全身麻醉。患者取30°～45°半坐臥位，兩臂外展90°。先行右側(cè)，后行左側(cè)手術(shù)。于腋前線第3肋間做2～2.5 cm切口。停止通氣或低潮氣量2～3 min，使肺萎陷下垂，置入電視縱隔鏡或胸腔鏡，于脊椎旁清楚顯露胸交感神經(jīng)鏈。用電凝吸引器在第4肋骨表面，輕度手汗伴腋窩重度多汗者在第4、第5肋骨表面，電灼胸交感神經(jīng)，切斷范圍向外延伸1.5～2 cm(圖1、2)。退出縱隔鏡或胸腔鏡，縫合切口肌層但暫不打結(jié)，插入吸引器，膨肺3次并維持氣道正壓幾秒鐘，迅速拔出吸引器并將肌層縫線打結(jié)，縫合皮膚，不留置胸腔引流管。

圖1 Kuntz纖維(交感旁路纖維) 圖2 沿肋骨表面向外側(cè)延伸燒灼1.5～2 cm

1.3 術(shù)中特殊情況及處理

1.3.1 胸腔粘連26例 稍致密的粘連用電凝吸引器、超聲刀或LigaSure血管閉合器分離。3例廣泛胸膜粘連(其中2例有肺炎史，1例無特殊病史)，用電凝吸引器、LigaSure血管閉合器先沿胸壁分離出隧道到胸頂，然后從肺尖向下分離，一直分離到奇靜脈弓或主動脈弓第4肋骨水平，顯露交感神經(jīng)。

1.3.2 術(shù)中出血11例 8例右胸交感神經(jīng)表面縱橫交錯的奇靜脈分支出血，3例灼斷的交感神經(jīng)斷端肋骨表面出血，估計(jì)出血量20～60 ml，均用電凝吸引器電凝止血。

1.3.3 交感神經(jīng)顯露不清7例 右側(cè)在奇靜脈水平，左側(cè)在主動脈弓水平，先用電凝吸引器在胸椎旁從上往下觸碰敲打第2～5肋骨，在第4肋骨表面灼開脂肪組織，顯露肋骨，再沿第4肋骨表面灼斷交感神經(jīng)，切斷范圍向外延伸3.5～4 cm。

1.3.4 合并小肺大皰5例 均位于肺尖，左側(cè)3例，右側(cè)2例，單發(fā)，直徑1～2.5 cm。2例合并胸頂粘連，先用7號絲線套過粘連下方的肺大皰結(jié)扎，用Hem-o-lok血管夾夾閉，再用LigaSure血管閉合器切斷粘連帶；3例單純肺尖肺大皰直接用切割縫合器切除。

1.3.5 手汗癥術(shù)后復(fù)發(fā)3例 術(shù)中見肺組織與原第4肋骨表面灼斷胸交感神經(jīng)處廣泛或部分融合粘連，分離粘連后電灼切斷R3交感神經(jīng)，向外延伸3 cm。

2 結(jié)果

52例手術(shù)時間40～50 min，平均42 min。住院2～4 d，平均2.5 d。1例因術(shù)中出血留置胸腔引流管，2天后拔除。術(shù)后手汗和腋窩多汗癥狀全部消失；18例伴足底多汗中5例癥狀消失。3例二次手術(shù)者術(shù)后癥狀消失。術(shù)后隨訪3～12年，中位數(shù)6年。代償性多汗Ⅰ級(輕度)38例，Ⅱ級(中度)14例，無Ⅲ級(重度)、Ⅳ級(極重度)。均無再次手術(shù)。

3 討論

以往對手汗癥微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)方式和術(shù)后并發(fā)癥報道較多，對術(shù)中所遇的特殊情況和處理報道不多。我們在18年2218例手汗癥術(shù)中主要遇到5種特殊情況：

(1)胸腔粘連26例(1.2%)：胸腔粘連對所有胸腔手術(shù)都是最大的障礙，嚴(yán)重的胸腔粘連需要中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。我們沒有遇到“胸膜腔閉鎖”狀的廣泛粘連，無中轉(zhuǎn)開胸和放棄手術(shù)?？梢杂萌斯庑厮鶐淼臓坷o助，逐步分離胸腔粘連。我們用電凝吸引器、超聲刀和LigaSure血管閉合器逐步分離粘連，顯露交感神經(jīng)。

(2)術(shù)中出血11例(0.5%)：術(shù)中出血是常見并發(fā)癥[5]。應(yīng)注意右胸交感神經(jīng)表面有縱橫交錯的奇靜脈分支。周冰等[6]認(rèn)為，先行左側(cè)或右側(cè)手術(shù)對治療效果無顯著影響。我們一般先行右側(cè)手術(shù)，在靠近第4肋骨或第5、第3肋骨表面交感神經(jīng)干的兩側(cè)，用電凝吸引器先灼斷奇靜脈分支，再沿第4肋骨表面灼斷胸交感神經(jīng)，大多可以預(yù)防出血。出血時可以一邊吸引一邊用內(nèi)鏡鉗鉗夾電凝止血，或夾取小紗布球壓迫止血[7]。本組8例奇靜脈分支出血，均用電凝吸引器電凝止血。

(3)交感神經(jīng)顯露不清7例(0.3%)：一般胸膜頂最高能見到第2肋，而第1肋與其表面的星狀神經(jīng)節(jié)常被黃色脂肪墊覆蓋[7]。肥胖型或胸膜增厚者，術(shù)中有時很難確定肋骨的位置。本組一例體重110 kg的肥胖型患者，胸壁全部為脂肪組織覆蓋。我們用電凝吸引器在胸椎旁從上往下觸碰敲打2～5肋骨進(jìn)行定位，灼斷第4肋骨表面胸交感神經(jīng)向外延伸范圍比平時要長，達(dá)3～4 cm。

(4)合并小肺大皰5例(0.2%)：因?yàn)槲覀冃g(shù)前只常規(guī)做胸片，沒有常規(guī)做CT檢查，不易發(fā)現(xiàn)小肺大皰，術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例，均為Ⅰ型(單發(fā)型、肺尖型)[8]，其中2例合并胸頂粘連，征求家屬意見后，先切除小肺大皰，后行R4交感神經(jīng)灼斷。手汗癥手術(shù)大多為青少年，可能合并肺大皰。我們認(rèn)為，手汗癥術(shù)前沒有必要常規(guī)做胸部CT平掃檢查，如胸片異常，再做CT。

(5)手汗癥術(shù)后復(fù)發(fā)二次手術(shù)3例(0.1%)：涂遠(yuǎn)榮等[9]報道2206例手汗癥手術(shù)中有5例術(shù)后9個月～5年復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)治愈。大多認(rèn)為：復(fù)發(fā)可能與神經(jīng)切除不全、神經(jīng)再生和Kuntz纖維(交感旁路纖維)存在有關(guān)，侯智亮[10]報道13例手汗癥復(fù)發(fā)二次手術(shù)，術(shù)中未見神經(jīng)再生、再連接現(xiàn)象。劉彥國等[11]的研究顯示，上胸段各個節(jié)段都存在Kuntz纖維，術(shù)中忽略這一結(jié)構(gòu)是術(shù)后效果不佳的原因之一。我們在手汗癥手術(shù)中也觀察到有Kuntz纖維(圖1)，交感鏈切斷后，應(yīng)常規(guī)沿肋骨表面向外側(cè)延伸切開1.5～2 cm(圖2)，才能保證切斷所有旁路纖維。本組3例(2010～2015年初次手術(shù))手汗癥術(shù)后2～5年復(fù)發(fā)，二次手術(shù)中見肺組織與第4肋骨交感神經(jīng)灼斷處廣泛或部分融合粘連，均行R3灼斷，術(shù)后癥狀消失，無再復(fù)發(fā)。

原發(fā)性手汗癥的治療方式很多，除胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)外，還有在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射無水乙醇胸交感鏈阻滯，皮內(nèi)注射肉毒桿菌素[12]等，目前仍以胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)為主。我們應(yīng)重視手汗癥術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況，掌握處理方法，保證手術(shù)的安全性。