郝艷紅，劉逸凡，張炎晶，劉靜靜，陳 武，楊光照

近年來(lái)，隨著血管內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及圍術(shù)期高效抗凝藥物的應(yīng)用，醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤成為臨床中較為常見的并發(fā)癥。如果對(duì)假性動(dòng)脈瘤不進(jìn)行及時(shí)有效的診治，有可能發(fā)生動(dòng)脈瘤的破裂、血栓栓塞，以及由此引發(fā)的臨床相關(guān)腫脹、壓迫等嚴(yán)重后果。既往臨床多采取手術(shù)方式治療假性動(dòng)脈瘤，但這些方法創(chuàng)傷大、臨床并發(fā)癥多，因此，微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于假性動(dòng)脈瘤的治療。目前臨床中對(duì)假性動(dòng)脈瘤的各種腔內(nèi)微創(chuàng)治療方法已經(jīng)獲得了許多成功治療的經(jīng)驗(yàn)[1-2]，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下瘤口經(jīng)探頭加壓并經(jīng)皮凝血酶注射對(duì)醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤治療的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月—2019年5月在我院心血管內(nèi)科因急性冠狀動(dòng)脈疾病行經(jīng)外周動(dòng)脈徑路選擇性冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后假性動(dòng)脈瘤病人3例，均為女性，年齡40～76歲，平均61歲。假性動(dòng)脈瘤位于穿刺動(dòng)脈穿刺點(diǎn)附近，患肢腫脹、疼痛及皮膚瘀斑，局部伴有搏動(dòng)性腫塊，聽診可聞及吹風(fēng)樣血管雜音。3例中1例為股總動(dòng)脈旁假性動(dòng)脈瘤，2例為肱動(dòng)脈旁假性動(dòng)脈瘤。瘤體大小(4.3×1.8) cm～(5.1×3.1) cm；瘤口直徑0.28～0.65 cm，瘤口區(qū)域入瘤流速118～372 cm/s，出瘤流速70～156 cm/s。2例瘤體內(nèi)血栓形成，1例肱動(dòng)脈旁假性動(dòng)脈瘤為多腔假性動(dòng)脈瘤，多個(gè)囊腔間可見瘺口相連，近端瘤口處可見典型的來(lái)回型血流頻譜，距離越遠(yuǎn)瘤口處入瘤血流速度越低，最表淺瘤腔內(nèi)僅可見經(jīng)瘺口的出瘤血流信號(hào)，流速較低。 詳見圖1～圖3。

圖1 肱動(dòng)脈旁假性動(dòng)脈瘤(可見肱動(dòng)脈血流經(jīng)瘤口進(jìn)入假性動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi))

圖2 復(fù)雜假性動(dòng)脈瘤(可見多個(gè)瘤腔，瘤腔之間有瘤口相通，瘤腔內(nèi)可見來(lái)回型血流)

圖3 假性動(dòng)脈瘤(瘤口處血流頻譜)

1.2 儀器與方法 使用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～10 MHz，5 mL注射器，凝血酶采用湖南一格制藥有限公司生產(chǎn)的凝血酶凍干粉(每支500 U)，操作前以0.9%氯化鈉注射液稀釋成200 U/mL[3]備用。病人平臥位，充分暴露受檢肢體，觀察假性動(dòng)脈瘤體表投影區(qū)附近皮膚表面有無(wú)破損或感染，觀察瘤體大小、形態(tài)、數(shù)目，必要時(shí)行超聲造影檢查除外局部動(dòng)靜脈瘺。治療操作前充分與病人溝通，選取載瘤動(dòng)脈長(zhǎng)軸并同時(shí)顯示瘤口和瘤體最大切面，通過(guò)彩色多普勒超聲觀察瘤體內(nèi)血流方向及測(cè)量瘤口處流速。探頭于瘤口處垂直皮膚表面加壓，通過(guò)彩色多普勒超聲觀察瘤口處血流能否被阻斷及病人承受能力[4]。選擇好穿刺路徑、床邊備腎上腺素等急救藥品后，用2%利多卡因?qū)Υ┐搪窂骄植拷?rùn)麻醉，采用平面外進(jìn)針?lè)?，探頭用上述方法垂直皮膚表面加壓至盡量壓閉瘤口而載瘤動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)不發(fā)生明顯變化時(shí)，將穿刺針頭刺入瘤體頂端流入道處并遠(yuǎn)離瘤口；1例多瘤腔瘤體選擇穿刺對(duì)象為第1個(gè)瘤腔，另2例病人瘤體內(nèi)可見周邊血栓形成，穿刺時(shí)應(yīng)避開血栓區(qū)域，以免造成無(wú)效注射。超聲引導(dǎo)穿刺到位后快速注入凝血酶1 mL，二維超聲觀察到瘤腔內(nèi)即刻形成的線樣纖維素高回聲，在瘤腔內(nèi)短暫旋轉(zhuǎn)后凝聚成高回聲血栓團(tuán)，超聲觀察瘤腔內(nèi)完全形成血栓時(shí)注射終止。注射凝血酶過(guò)程中密切關(guān)注病人患肢皮膚反應(yīng)，預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。待瘤體內(nèi)血栓穩(wěn)定后切換至彩色多普勒模式觀察瘤腔內(nèi)有無(wú)殘留血流存在，同時(shí)檢測(cè)載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端(腕部或踝部)血流頻譜參數(shù)。治療后用彈力繃帶持續(xù)輕微加壓6 h并臥床休息，24 h后復(fù)查患肢血管超聲。

2 結(jié) 果

本組3例假性動(dòng)脈瘤超聲引導(dǎo)下瘤口加壓經(jīng)皮穿刺凝血酶注射1 mL后瘤腔均栓塞成功，瘤體內(nèi)及瘤口部位血流信號(hào)消失，多腔瘤體經(jīng)治療第1個(gè)瘤腔后遠(yuǎn)端瘤腔內(nèi)也形成完全栓塞，3例治療時(shí)間均在2 min以內(nèi)。1例肱動(dòng)脈旁假性動(dòng)脈瘤病人因載瘤動(dòng)脈近心端血流頻譜呈低阻力改變，操作前超聲造影證實(shí)無(wú)動(dòng)靜脈瘺形成。所有病人治療后24 h復(fù)查瘤體及瘤口處未見血流信號(hào)顯示(見圖4)。3例病人操作中均未發(fā)生凝血酶過(guò)敏反應(yīng)，未發(fā)生載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈急性栓塞等并發(fā)癥，治療后未見復(fù)發(fā)、感染等。所有病人治療后隨訪1～3個(gè)月，均未見復(fù)發(fā)。

圖4 凝血酶注射治療后24 h復(fù)查彩色多普勒血流顯像

3 討 論

醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤是血管損傷的并發(fā)癥，隨著介入微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開展，各種大口徑管、鞘的運(yùn)用及圍術(shù)期抗凝藥物的使用和穿刺人員技術(shù)水平的差異，使醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率明顯增加，成為臨床上最常見的并發(fā)癥[5]。假性動(dòng)脈瘤的形成是指動(dòng)脈壁部分破裂后，血液外溢在血管破口周圍形成血腫，血腫被周圍纖維組織包裹形成囊壁，因動(dòng)脈搏動(dòng)的持續(xù)沖擊力，使血管破口與血腫相通形成搏動(dòng)性血腫。與真性動(dòng)脈瘤不同，假性動(dòng)脈瘤不具備動(dòng)脈血管的外膜、中層彈力纖維和內(nèi)膜三層結(jié)構(gòu)。有研究認(rèn)為，假性動(dòng)脈瘤一般不能自愈，可出現(xiàn)壓迫、栓塞或自行破裂、急性動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞或出血后果嚴(yán)重，因此，早期確診并采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧╋@得尤為重要[6]。

針對(duì)假性動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)治療臨床已經(jīng)有多種嘗試，如植入腔內(nèi)移植物、彈簧圈栓塞、腔內(nèi)球囊封閉裂口聯(lián)合經(jīng)皮假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)凝血酶注射、腔內(nèi)球囊壓迫止血等多種微創(chuàng)手段，但上述方法仍存在相對(duì)創(chuàng)傷大、病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等弊端[7]。藍(lán)春勇等[8]超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下通過(guò)徒手揉壓法壓迫瘤口對(duì)假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行修復(fù)，取得滿意療效，但對(duì)腫脹肢體的揉壓時(shí)間至少需要10 min，部分病人因肢體腫脹不能耐受外力壓迫引起的疼痛而導(dǎo)致修復(fù)失敗。本研究采用超聲引導(dǎo)下瘤口處壓迫經(jīng)皮穿刺凝血酶注射治療假性動(dòng)脈瘤，明顯縮短了治療時(shí)間，病人易于耐受。多數(shù)學(xué)者采用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)╗9]，平面內(nèi)進(jìn)針?lè)梢郧逦@示瘤體表面及淺層的軟組織結(jié)構(gòu)，可以實(shí)現(xiàn)安全精準(zhǔn)的進(jìn)針路徑同時(shí)保證對(duì)病人的損傷達(dá)到最低。經(jīng)皮腔內(nèi)注射凝血酶是近年來(lái)假性動(dòng)脈瘤治療方面的新進(jìn)展，但凝血酶為牛血或豬血中提取的凝血酶原經(jīng)激活而獲得的局部止血藥物，可引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)、動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓形成等并發(fā)癥[10]，因此，在臨床的廣泛使用受到一定的限制。本組3例病人治療過(guò)程中雖無(wú)一例發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，但治療前仍然需要使用必要的抗過(guò)敏藥物。

本組3例病人均為經(jīng)外周動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后1～3 d出現(xiàn)穿刺動(dòng)脈所在肢體腫脹，2例病人有明顯局部搏動(dòng)性腫塊，聽診有雜音；1例肱動(dòng)脈旁假性動(dòng)脈瘤病人主要表現(xiàn)為肢體腫脹、皮膚瘀斑，早期未聞及雜音，3 d后腫脹減輕但聽診可聞及雜音，可觸及搏動(dòng)性包塊。考慮本例病人假性動(dòng)脈瘤瘤體形態(tài)為多腔豆莢樣，且瘤體表面有較厚的上肢肌肉組織覆蓋，加之局部腫脹病人觸痛明顯，導(dǎo)致體征不明顯未引起臨床重視，僅在懷疑血栓行常規(guī)上肢血管超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)瘤體存在。3例病人均在超聲明確診斷假性動(dòng)脈瘤后第2天實(shí)施超聲引導(dǎo)下的凝血酶注射治療。超聲引導(dǎo)下經(jīng)平面外進(jìn)針，與傳統(tǒng)的X線片引導(dǎo)下微創(chuàng)介入技術(shù)相比較，不僅能實(shí)時(shí)顯示針尖位置，而且能更全面地觀察到目標(biāo)區(qū)域周圍的組織結(jié)構(gòu)及其與穿刺針的關(guān)系，有利于防止損傷其他組織結(jié)構(gòu)，同時(shí)使穿刺路徑最短，對(duì)病人損傷最小[11]。

1例肱動(dòng)脈旁假性動(dòng)脈瘤注射凝血酶時(shí)超聲顯示瘤腔內(nèi)凝血酶入血后即刻形成血栓纖維條索，同時(shí)極微量血栓纖維經(jīng)瘺口進(jìn)入肱動(dòng)脈遠(yuǎn)段，瘤腔內(nèi)血栓形成迅速，并封閉瘺口，未見血栓纖維繼續(xù)進(jìn)入血管遠(yuǎn)段。操作過(guò)程中密切觀察病人上肢反應(yīng)，治療后彩色多普勒血流顯像顯示瘤腔內(nèi)未見血流信號(hào)顯示，上肢動(dòng)脈遠(yuǎn)段檢查見血流充盈好，血流頻譜形態(tài)正常，呈三相波形。治療后24 h復(fù)查彩色多普勒血流顯像，患肢水腫程度減輕，動(dòng)脈血流充盈好，血流頻譜形態(tài)正常，呈三相波形，且病人自述無(wú)明顯不適。多項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)凝血酶注射治療有可能引起遠(yuǎn)端肢體動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，但本研究3例病人無(wú)一例出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈血栓，推測(cè)穿刺針位置選擇在假性動(dòng)脈瘤血流流入道且經(jīng)瘤口進(jìn)入遠(yuǎn)端動(dòng)脈管腔內(nèi)的血栓纖維素?cái)?shù)量極微小，正常人體血液中存在凝血-纖溶平衡體系，以及病人圍術(shù)期抗凝藥物的應(yīng)用使遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞不易發(fā)生。同時(shí)瘤口處適當(dāng)加壓，有利于阻斷載瘤動(dòng)脈與瘤體之間的通道，實(shí)現(xiàn)瘤腔內(nèi)封閉環(huán)境加快血栓形成。對(duì)于較復(fù)雜瘤腔，比如瘤頸位置較深不易在瘤頸處加壓的病例，改良加壓法可以實(shí)現(xiàn)同樣的瘤口處加壓的效果[12]。姚佐懿等[13]認(rèn)為，復(fù)雜假性動(dòng)脈瘤首選在遠(yuǎn)端瘤腔的底部，認(rèn)為靠近載瘤動(dòng)脈的瘤腔穿刺困難，同時(shí)注射凝血酶速度宜慢，本研究中1例為多腔復(fù)雜假性動(dòng)脈瘤，載瘤動(dòng)脈為肱動(dòng)脈，凝血酶注射近載瘤動(dòng)脈瘤腔后中遠(yuǎn)端瘤腔內(nèi)也迅速形成血栓。因此，復(fù)雜假性動(dòng)脈瘤近端瘤腔較易穿刺時(shí)可以其作為首選穿刺瘤腔。凝血酶注射速度應(yīng)適度[14-15]，速度過(guò)慢易導(dǎo)致針尖周圍血栓封堵，導(dǎo)致無(wú)效注射。

本研究假性動(dòng)脈瘤凝血酶注射治療結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下瘤口局部加壓聯(lián)合凝血酶注射治療在假性動(dòng)脈瘤修復(fù)中具有經(jīng)濟(jì)、安全、有效的優(yōu)勢(shì)。但是本研究病例數(shù)少，超聲引導(dǎo)下凝血酶注射治療假性動(dòng)脈瘤可能的并發(fā)癥理論上依舊不可避免，還需加大樣本量進(jìn)一步研究。血管內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的開展在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行可精準(zhǔn)、安全地施行血管穿刺技術(shù)，有助于進(jìn)一步降低假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率，但這一觀點(diǎn)尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。