陳 琦，黎燚華，趙新軍，蔡銀河，褚慶民，康 亮，羅川晉，張 榮，劉中秋，李 榮

慢性心力衰竭是由多種原因引起的心臟結(jié)構(gòu)或功能異常改變，導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下的一種復(fù)雜的臨床綜合征[1]。目前，我國(guó)心力衰竭患病人數(shù)約1 000萬(wàn)例，患病率達(dá)1.3%，已成為世界上擁有最大心力衰竭病人群的國(guó)家之一[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基于心力衰竭發(fā)病的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制，提出了心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療的“金三角”概念，但病人仍普遍面臨著生活質(zhì)量差、5年生存率低、再住院率高等各種問(wèn)題[3]。因此，心力衰竭被稱為“二十一世紀(jì)心血管領(lǐng)域尚未被攻克的堡壘”。中醫(yī)“心衰”一詞最早見(jiàn)于西晉王叔和的《脈經(jīng)》，其中有“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”的記載。中醫(yī)藥治療心力衰竭病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在穩(wěn)定心力衰竭病情、改善心功能及提高生活質(zhì)量等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4-5]?；谛乃ゲ馓撗鏊５幕静C(jī)，李榮教授在研習(xí)前人治療經(jīng)驗(yàn)及大量臨證實(shí)踐的基礎(chǔ)上，以臨床新理念和新思維提出了心衰病防治的“中醫(yī)金三角”理論，現(xiàn)闡述如下。

1 中醫(yī)對(duì)心衰病“病機(jī)金三角”的認(rèn)識(shí)

《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[6]指出心衰病的基本證候特征為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜；本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀為主、常兼痰飲?！堵孕牧λソ咧形麽t(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[7]將心衰病歸屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，其病機(jī)概括為“虛”“瘀”“水”三方面。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為心衰病雖病情復(fù)雜，表現(xiàn)不一，但病機(jī)可以概括為本虛標(biāo)實(shí)，以心之陽(yáng)氣虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)。氣虛、血瘀、水停貫穿心衰病發(fā)生發(fā)展全過(guò)程，心衰病位在心，與肺臟、脾臟、腎臟息息相關(guān)；本虛是心衰病的基本要素，決定了心衰病的發(fā)展趨勢(shì)；標(biāo)實(shí)是心衰病的變動(dòng)因素，影響著心衰病的病情變化，本虛和標(biāo)實(shí)的消長(zhǎng)決定了心衰病的發(fā)展演變。

1.1 心氣虛是心力衰竭發(fā)病之始動(dòng)病機(jī)并貫穿始終 心氣虛是心力衰竭發(fā)病的始動(dòng)病機(jī)，同時(shí)是心力衰竭發(fā)病之共性。心臟推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行不息的功能依賴于心氣的充沛，亦離不開(kāi)胸中之氣的支持。胸中之氣主要來(lái)源于宗氣，宗氣不足，則不能助心行血，從而表現(xiàn)為心氣虧虛之癥狀。心氣虧虛則見(jiàn)心悸氣短、心胸憋悶、動(dòng)則加重、夜間尤甚等心力衰竭表現(xiàn)，正如《內(nèi)經(jīng)》中記載：“心脹者，煩心短氣，臥不安”[8]。無(wú)論是心力衰竭的急性期、易損期還是慢性穩(wěn)定期，氣虛表現(xiàn)始終存在并貫穿心衰病的全過(guò)程，只是在不同階段虛實(shí)偏重不同而已。

心臟以陰血為體、以陽(yáng)氣為用。心主血脈、主藏神，心之本體多血柔軟，以陰血為物質(zhì)基礎(chǔ)；心為君主之官，心為陽(yáng)臟，為陽(yáng)中之陽(yáng)，以陽(yáng)氣為用?！毒霸廊珪ぶT氣》曰：“氣之為用，無(wú)所不至，一有不調(diào)，則無(wú)所不病”；氣屬陽(yáng)，血屬陰，“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，心氣虛進(jìn)一步發(fā)展，則會(huì)引起氣損及陽(yáng)或氣損及陰導(dǎo)致氣陽(yáng)虛或氣陰虛?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》指出：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”，心衰病隨心陽(yáng)心氣的盛衰而減輕或加重，日中陽(yáng)氣盛，心功能增強(qiáng)，故心衰病穩(wěn)定；夜半陰氣盛，心陽(yáng)心氣虛衰，故心衰病加重。血液在脈管內(nèi)正常運(yùn)行，有賴于心氣的推動(dòng)和溫煦之功，心氣需要心陽(yáng)的激發(fā)和維持，心陽(yáng)旺盛則心氣充沛，運(yùn)行有力，心氣充沛也有助于心陽(yáng)的維護(hù)。心氣虛衰，必然累及于心陽(yáng)，陽(yáng)虛日久，陽(yáng)損及陰，必然使機(jī)體出現(xiàn)一系列的心臟氣陽(yáng)虛或氣陰虛證候。因此認(rèn)為，心氣虛是心衰病發(fā)病之始動(dòng)病機(jī)并貫穿心衰病全過(guò)程。

1.2 血瘀既是心力衰竭的病理產(chǎn)物又是心力衰竭致病因素 血瘀是指血液運(yùn)行滯緩的一種病理狀態(tài)，是心力衰竭的主要致病因素。血行不暢，阻于絡(luò)脈，瘀血產(chǎn)生，痹阻心脈，損傷心氣，心衰病乃發(fā)，故認(rèn)為血瘀導(dǎo)致心衰病的發(fā)展。同時(shí)，血結(jié)于脈會(huì)阻滯氣機(jī)而形成氣滯血瘀，進(jìn)一步導(dǎo)致心衰病的加重。

心氣虛弱易致血瘀?！熬貌”赜刑?，久病必有瘀”，人之氣血，唇齒相依，氣為血帥，氣行則血行，氣虛日久，心陽(yáng)漸損，陰寒內(nèi)生，凝滯經(jīng)脈，血行遲緩，停滯為瘀[9]?！鹅`樞·刺節(jié)真邪第七十五 》中有言：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”。《靈樞·經(jīng)脈》云：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》記載：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留為瘀”，而《讀醫(yī)隨筆》亦有云：“氣虛不足以推血，則血必有瘀”。由此可見(jiàn)，心血瘀阻既是心衰病心氣虧虛的病理產(chǎn)物，同時(shí)又是心衰病的致病因素。

1.3 水飲停聚是心衰病發(fā)生加重的進(jìn)一步延展 在心力衰竭后期，母病及子傷脾，心病反侮傷腎，?？梢?jiàn)脾腎陽(yáng)氣虛微之證。脾陽(yáng)不足，水谷精微不運(yùn)，聚而成痰、成飲；腎陽(yáng)不足，膀胱氣化不利，水液代謝失常，水不利則為痰飲，痰飲內(nèi)生，更傷陽(yáng)氣，如此而成惡性循環(huán)。心衰病延展，水飲停聚，則如《金匱要略》描述：“水停心下，甚者則悸，微者短氣”；心衰病位在上焦，根據(jù)水飲停滯部位的不同，其在癥狀上表現(xiàn)為水腫，或飲停四肢，或飲停胸脅，嚴(yán)重者全身水腫。

氣虛可導(dǎo)致水停?！鹅`樞·邪客》言：“氣之所致，水亦無(wú)不至焉”，氣是津液在體內(nèi)正常運(yùn)化的動(dòng)力，充沛的心氣是津液正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，心氣心陽(yáng)不足，火不溫土，而致脾胃運(yùn)化失司。津液失其運(yùn)化，則停聚而凌心射肺，進(jìn)一步損及心陽(yáng)，同時(shí)加重喘憋、水腫等心衰病癥狀。

血瘀與水停關(guān)系更為密切。《金匱要略·水氣病》曰：“血不利則為水”，《血證論》亦指出：“血積既久，其水乃成”，血瘀、血滯時(shí)則血行不利，血阻于內(nèi)，脈中津液行之不暢，溢于脈外，潴留于臟腑官竅之間，形成水飲?？梢?jiàn)，水飲停聚是氣虛、血瘀導(dǎo)致心衰病加重的進(jìn)一步延展。

總之，氣虛、血瘀、水停在心衰病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中構(gòu)成不良循環(huán)，不斷疊加促進(jìn)心力衰竭演變惡化。氣虛無(wú)力行血，進(jìn)而血結(jié)不行，瘀血內(nèi)生，阻滯脈道，此謂因虛致瘀；氣虛不行水，水失運(yùn)化，水液潴留，化為水飲，此謂因虛致水。瘀血與水飲相互轉(zhuǎn)化，相互滋生，血不利則為水，水為陰邪，停聚傷陽(yáng)傷氣，陰寒內(nèi)生，寒凝血泣，瘀血而成，此謂水病則累血傷氣。血瘀可及氣，瘀為陰邪，易傷陽(yáng)氣，瘀于心脈，傷于心氣，此謂血病則累氣。由此可見(jiàn)，氣、血、水三者之間存在相互作用、相互轉(zhuǎn)化、相互為患的關(guān)系。基于氣、血、水在心衰病發(fā)病過(guò)程中的作用機(jī)制及相互關(guān)聯(lián)，李榮教授將氣虛、血瘀、水停總結(jié)概括為心衰病的中醫(yī)“病機(jī)金三角”(見(jiàn)圖1)。

圖1 中醫(yī)心衰病“病機(jī)金三角”

2 中醫(yī)對(duì)心衰病“治法金三角”的認(rèn)識(shí)

《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[6]根據(jù)心衰病中醫(yī)辨證分型，建議心衰病的治療，或益氣活血，或益氣養(yǎng)陰活血，或益氣溫陽(yáng)活血，在此基礎(chǔ)上若兼夾痰飲者則加用化痰利水法，始終堅(jiān)守“益氣、活血、利水”三大法則?！堵孕牧λソ咧形麽t(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[7]更是直接指出：益氣、活血、利水為心衰病的治療大法。為此，李榮教授將心衰病的“益氣、活血、利水”三大治法概括為中醫(yī)“治法金三角”。

2.1 益氣、活血、利水是心衰病中醫(yī)“治法金三角”的理論內(nèi)涵 益氣是截?cái)嘈乃ゲC(jī)中不良循環(huán)的基礎(chǔ)，是心衰病治療的基石，所謂“陽(yáng)氣當(dāng)空，陰霾即散”。益氣即是充養(yǎng)能量、恢復(fù)正氣、提升心臟功能，乃保障心主血脈之功能正常發(fā)揮的基礎(chǔ)?；钛?jiǎng)t是祛除病理產(chǎn)物的重要手段，可改善血液流變狀態(tài)、改善微循環(huán)。而利水則是消除水腫、減輕心臟負(fù)荷、改善心衰病癥狀的重要方法。由此可見(jiàn)，益氣、活血、利水三者作用靶向不同，干預(yù)角度各異，但又異曲同工，協(xié)同發(fā)力，打破心衰病病機(jī)閉環(huán)。

2.2 截?cái)嘈牧λソ卟C(jī)的惡性循環(huán)是治療之關(guān)鍵 心力衰竭的治療關(guān)鍵在于截?cái)嗖C(jī)中的惡性循環(huán)，此過(guò)程中需遵循“補(bǔ)虛瀉實(shí)”的原則。補(bǔ)氣配合活血，促進(jìn)心主行血功能恢復(fù)的同時(shí)，亦可清除脈中衃血，使舊血得去，新血得生，有利于心主血脈功能的進(jìn)一步恢復(fù)。心主血脈功能恢復(fù)則肺、脾、腎之精氣充養(yǎng)正常，水液代謝功能改善，水飲無(wú)從所生，配合利水之法可快速除去水飲之邪，改善因水邪侵犯導(dǎo)致的氣喘、水腫等癥狀。

2.3 心衰病治療應(yīng)根據(jù)分期靈活運(yùn)用中醫(yī)“治法金三角” 李榮教授認(rèn)為，心衰病在各階段的病機(jī)特點(diǎn)有所區(qū)別，治法上也當(dāng)根據(jù)不同情況有所側(cè)重。慢性穩(wěn)定期多為本虛為主，標(biāo)實(shí)不甚；急性加重期多表現(xiàn)為本虛不支，標(biāo)實(shí)邪盛，甚至陰竭陽(yáng)脫。易損期[10]是心衰病發(fā)病過(guò)程中惡性循環(huán)易被激化的特殊時(shí)期，正邪相爭(zhēng)，正氣未復(fù)，在治療時(shí)強(qiáng)調(diào)因勢(shì)利導(dǎo)，驅(qū)邪外出，同時(shí)顧護(hù)正氣，補(bǔ)虛瀉實(shí)兼重。李榮教授認(rèn)為，中醫(yī)“治法金三角”(見(jiàn)圖2)是針對(duì)心衰病之基本病機(jī)所提出的治法綱要，靈活運(yùn)用中醫(yī)“治法金三角”法則可以幫助病人緩解癥狀，恢復(fù)并顧護(hù)機(jī)體正氣，盡快從急性期、緩解期、易損期過(guò)渡到慢性穩(wěn)定期，這對(duì)于臨床實(shí)踐具有指導(dǎo)意義。

圖2 中醫(yī)心衰病“治法金三角”

3 中醫(yī)對(duì)“藥物金三角”治療心衰病的認(rèn)識(shí)

心衰病是一種進(jìn)展性的病變，雖在不同階段病理機(jī)制側(cè)重點(diǎn)不盡相同，但其氣虛、血瘀、水停的基本病機(jī)仍然一致。根據(jù)心衰病的基本病機(jī)，結(jié)合其“益氣、活血、利水”的基本治法，李榮教授將補(bǔ)氣藥、活血藥和利水藥概括為心衰病治療的“藥物金三角”。

3.1 補(bǔ)氣藥 補(bǔ)益心氣是改善心功能的關(guān)鍵，李榮教授常用甘溫之人參和黃芪補(bǔ)氣助陽(yáng)。人參為補(bǔ)氣第一要藥，入脾、肺、心、腎經(jīng)，既大補(bǔ)元?dú)猓盅a(bǔ)益心肺宗氣；黃芪長(zhǎng)于補(bǔ)氣升陽(yáng)、利水消腫，參芪相須為用，可增強(qiáng)補(bǔ)氣之效用。結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人參具有改善心肌收縮與舒張功能、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)、抗細(xì)胞凋亡及過(guò)度自噬、改善心力衰竭大鼠心室重構(gòu)的作用，可用于防治心力衰竭[11-14]。黃芪可增強(qiáng)心肌收縮力，抑制心肌細(xì)胞凋亡，改善心功能[15-17]。根據(jù)藥理研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)氣藥主要與西醫(yī)強(qiáng)心藥相似，都具有增強(qiáng)心肌收縮力的作用。

3.2 活血藥 李榮教授認(rèn)為，在補(bǔ)氣固本積極治療心衰病的同時(shí)，還需兼?zhèn)浠钛鲆造畛±懋a(chǎn)物，此亦為心衰病治療的關(guān)鍵所在；在藥物選擇上，常選用丹參、益母草、毛冬青等。一味丹參，功同四物，丹參活血不傷正、祛瘀生新，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，丹參具有改善心室重構(gòu)、改善循環(huán)、抗心律失常等作用[18-20]；益母草活血祛瘀、利水消腫，具有保鉀排鈉、提高心力衰竭大鼠左室射血分?jǐn)?shù)、降低血液中血管緊張素Ⅱ水平、改善心肌重構(gòu)的作用[21-22]；毛冬青清熱活血、利水消腫，具有利尿作用，效果與呋塞米(速尿)相當(dāng)，能抑制心力衰竭大鼠的心肌纖維化、改善心肌收縮力[23-25]。

3.3 利水藥 利水消腫是改善心衰病癥狀的重要方法。藥理學(xué)研究表明，利水消腫、瀉肺平喘的中藥葶藶子含有包括強(qiáng)心苷在內(nèi)的多種成分，可增強(qiáng)心肌收縮力，具有抑制腎小管對(duì)水、鈉的重吸收及抑制心室重構(gòu)的作用[26]。茯苓利水滲濕、健脾寧心，主要含有茯苓多糖、茯苓素等成分，具有利尿、抑制心肌肥厚、延緩心力衰竭等作用，其利尿作用與利尿藥呋塞米相當(dāng)[27]。

李榮教授多年來(lái)將中醫(yī)“藥物金三角”(見(jiàn)圖3)用于心衰病治療的臨床實(shí)踐，并進(jìn)行總結(jié)凝練，創(chuàng)立“康心方”作為心衰病治療的基本處方。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，該方可改善心衰病病人疲乏、氣短、水腫的癥狀，提高病人生存質(zhì)量，整體上具有良好療效，有待進(jìn)一步研究。

圖3 中醫(yī)心衰病“藥物金三角”

4 “中醫(yī)金三角”理論指導(dǎo)心衰病治療的臨床實(shí)踐

4.1 名醫(yī)名家運(yùn)用“中醫(yī)金三角”理論治療心衰病 國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為心衰病多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，本虛以氣虛為主，可兼見(jiàn)陰虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)包括痰濁、瘀血、水飲，臨證以“五臟相關(guān)與五診十綱”為辨證基礎(chǔ)，陰陽(yáng)分治為治則[28]。陳可冀院士認(rèn)為氣虛水停、瘀血內(nèi)阻是慢性心力衰竭的中醫(yī)基本病機(jī)，隨疾病發(fā)展則見(jiàn)陽(yáng)虛或陰虛，治療則以益氣健脾、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、活血利水為法[29]。張伯禮院士認(rèn)為慢性心力衰竭屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，本虛為心氣不足、心腎陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)為血瘀水停，治療上注重調(diào)和氣血，活血化瘀，兼顧益氣溫陽(yáng)、補(bǔ)血養(yǎng)陰等[30]。首都國(guó)醫(yī)名師翁維良認(rèn)為慢性心力衰竭的病機(jī)可從“氣(陽(yáng))”“血”“水”立論，氣(陽(yáng))虛、血瘀、水停是本病的基本病機(jī)，治療應(yīng)以益氣溫陽(yáng)、活血利水為基本治法[31]。廣東省名中醫(yī)黃衍壽教授認(rèn)為心氣虛是心衰病發(fā)病基礎(chǔ)，心陽(yáng)虛是疾病發(fā)展的標(biāo)志，陰虛是常見(jiàn)的兼證，瘀血水飲是最終的病理產(chǎn)物。故黃教授總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為“益氣溫陽(yáng)、活血利水”為辨治心衰病的總綱[32]。另外，一項(xiàng)基于國(guó)醫(yī)大師及全國(guó)名中醫(yī)治療心力衰竭用藥規(guī)律[33]分析顯示，國(guó)醫(yī)大師及全國(guó)名中醫(yī)在臨證治療心力衰竭時(shí)，注重標(biāo)本兼治，遣方用藥多為補(bǔ)氣、活血及利水之藥。以上研究表明，中醫(yī)名家辨證心衰病主要基于氣虛、血瘀、水停的基本病機(jī)，治療以益氣、活血、利水法為主，這為李榮教授所提出的心衰病“病機(jī)金三角”和“治法金三角”理論提供了強(qiáng)有力的臨床支持。

4.2 利用益氣活血利水法治療心衰病的臨床隨機(jī)對(duì)照研究 近年以來(lái)，大量臨床研究表明，運(yùn)用益氣活血利水法治療慢性心力衰竭具有確切的臨床療效。一項(xiàng)由心衰病人參與的多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照大型臨床研究表明，在心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊，可明顯降低慢性心力衰竭病人N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平，改善心功能等[34]。張國(guó)權(quán)等[35]運(yùn)用益氣活血利水法治療心衰病氣虛血瘀水停證，結(jié)果表明益氣活血利水法可提高心衰病臨床療效，改善中醫(yī)證候及癥狀評(píng)分，改善心功能，提高左室射血分?jǐn)?shù)，降低NT-proBNP，提高病人生存質(zhì)量。唐婉瑩[36]以益氣活血利水法治療慢性心力衰竭病人，結(jié)果顯示該治法可顯著改善病人心功能。綜觀上述臨床研究及名師實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可見(jiàn)，運(yùn)用益氣活血利水法治療心衰病在臨床上收效甚佳，這也證實(shí)運(yùn)用中醫(yī)“治法金三角”治療心衰病的有效性，為 “中醫(yī)金三角”(見(jiàn)圖4)法則防治心衰病的新理念及新思維提供了科學(xué)的臨床依據(jù)。

圖4 心衰病防治“中醫(yī)金三角”法則

5 小 結(jié)

心衰病的發(fā)病機(jī)制之間錯(cuò)綜復(fù)雜，互相作用，相互影響，但中醫(yī)藥多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)對(duì)心衰病可以起到綜合治療的作用。李榮教授研習(xí)眾多名醫(yī)名家經(jīng)驗(yàn)，在多年臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，提出包括“病機(jī)金三角”“治法金三角”及“藥物金三角”在內(nèi)的心衰病防治“中醫(yī)金三角”法則，對(duì)重新認(rèn)識(shí)及防治心衰病具有重要的理論指導(dǎo)和實(shí)踐意義，是對(duì)心衰病防治的有益補(bǔ)充和傳承創(chuàng)新。