何 俊，杜 琴，龔 浩，溫 江，魏平波

顱腦創(chuàng)傷(trauamatic brain injury，TBI)是常見的多發(fā)性疾病，也是導致殘疾和死亡的主要原因[1]。相關研究發(fā)現(xiàn)，凝血功能障礙是TBI最為常見的并發(fā)癥之一[2]，凝血功能異常不僅與創(chuàng)傷的嚴重程度相關[3]，而且是病人不良預后的獨立影響因素[4]，因此，探討可預測TBI死亡發(fā)生風險的指標具有重要意義。目前臨床常規(guī)用于評價TBI病人凝血和出血風險的指標有血小板計數(shù)(PLT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)、國際標準化比值(INR)等，但這些指標并不能實時動態(tài)地判斷病人凝血狀況，且檢測耗時較長。血栓彈力圖(thromboela-stogram，TEG)描計儀是近年來廣泛用于臨床的一種凝血功能檢測儀器，能夠體外模擬人體凝血全過程，并通過數(shù)字和圖形實時動態(tài)反映凝血因子水平、纖維蛋白和血小板聚集功能，且檢測時間短[5]，但目前應用TEG預測TBI病人預后的研究較少。本研究回顧性分析92例TBI病人的臨床資料，并利用受試者工作特征曲線(ROC)評估TEG與傳統(tǒng)凝血六項指標對TBI病人術后28 d死亡率的預測價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院2015年9月—2019年9月收治的92例TBI病人為研究對象。納入標準：①經(jīng)CT掃描確診為TBI；②明確外傷史，首次診斷及治療且受傷至就診時間<12 h；③年齡>14歲；④臨床資料完整。排除標準：①合并其他部位嚴重損傷；②合并先天性凝血功能障礙；③就診前6個月內(nèi)接受過抗凝治療；④合并腦部疾病病人。所有病人的治療方案均根據(jù)《嬰兒、兒童及青少年嚴重創(chuàng)傷性腦損傷急性期治療指南(第2版)》[6]制定及管理。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集病人的臨床資料，包括年齡、性別、受傷原因(墜落、跌倒、打擊、交通傷、墜物傷)、瞳孔對光反應(正常、減弱、消失)、入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分(13～14分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，3～8分為重度昏迷)、凝血功能。

1.2.2 實驗室檢測 利用CA-7000自動血凝儀(日本SYSMEX)和XN-3000血細胞分析儀(日本SYSMEX)檢測病人入院時常規(guī)凝血六項(PLT、PT、APTT、D-D、FIB、INR)。利用TEG5000型血栓彈力圖分析儀(美國Haemoscope公司)檢測病人入院時的反應時間(r值)、凝固時間(K值)、凝固角(α角)、血栓最大幅度(MA值)、凝血時間(CI)水平。

2 結 果

2.1 不同預后病人的臨床資料比較 根據(jù)術后28 d預后結局分為死亡組和存活組，92例病人中有21例病人28 d內(nèi)死亡，存活組瞳孔對光反應、GCS評分及凝血功能異常發(fā)生率與死亡組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表1。

表1 不同預后病人的臨床資料比較

2.2 不同預后病人入院時常規(guī)凝血六項指標水平比較 存活組入院時INR、PT、APTT、D-D水平均低于死亡組，PLT、FIB水平高于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表2。

表2 不同預后病人入院時常規(guī)凝血六項指標水平比較(±s)

2.3 不同預后病人入院時TEG檢測指標水平比較 存活組入院時r值、K值水平高于死亡組，α角、MA值、CI水平低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表3。

表3 不同預后病人入院時TEG檢測指標水平比較(±s)

2.4 TEG與傳統(tǒng)凝血六項指標預測TBI病人預后不良的ROC分析 ROC曲線分析結果顯示，TEG指標聯(lián)合檢測、傳統(tǒng)凝血六項指標聯(lián)合檢測預測TBI病人預后不良的AUC分別為0.935、0.860，兩種檢測方式AUC比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.707，P=0.007)，表明兩者均有較高的預測效能，但TEG指標的預測效能更高。詳見表4、圖1。

表4 TEG與傳統(tǒng)凝血六項指標預測TBI病人預后的效能

圖1 TEG與傳統(tǒng)凝血六項指標預測TBI病人預后的ROC曲線

3 討 論

腦組織是人體內(nèi)含組織促凝血酶原最高的器官，當顱腦遭受急性損傷的時候能夠通過多種途徑激活凝血系統(tǒng)。腦組織損傷后釋放的組織因子中包含有大量的凝血活酶，能夠啟動外源性凝血途徑；同時顱腦損傷引起的腦組織血管內(nèi)皮細胞受損，又能夠引發(fā)血小板聚集，進而啟動內(nèi)源性凝血途徑，使腦組織處于高凝狀態(tài)，并發(fā)以纖溶亢進為主的凝血障礙。此外創(chuàng)傷性顱腦損傷病人體內(nèi)釋放大量兒茶酚胺皮質(zhì)激素，也可加劇體內(nèi)凝血功能異常，部分嚴重病人可在此基礎上發(fā)生腦梗死遲發(fā)型顱內(nèi)血腫甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)溶血。因此，準確、快速地判斷TBI病人凝血功能狀態(tài)對改善治療效果及預后有重要意義。

本研究比較不同預后病人的臨床資料發(fā)現(xiàn)，死亡組瞳孔對光反應、GCS評分及凝血功能功能異常發(fā)生率與存活組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。瞳孔對光反應的程度與腦損傷程度關系密切[7]；GCS評分作為TBI病人腦損傷程度及評估預后的重要指標，較低的GCS評分往往提示病人的預后不良[8]；而凝血功能異常發(fā)生無法控制的出血是TBI死亡的主要原因。因此，死亡組病人除了腦損傷程度更嚴重外，凝血功能異常也是死亡的獨立危險因素。

對不同預后病人的傳統(tǒng)凝血指標水平比較發(fā)現(xiàn)，死亡組入院時INR、PT、APTT、D-D水平均高于存活組，PLT、FIB水平則低于存活組，與Yuan等[9]研究結果一致，可能是因為顱腦損傷后腦組織中花生四烯酸水平明顯降低，血小板環(huán)氧合酶和(或)血栓素A2水平降低，引起血小板功能降低，而血管內(nèi)皮細胞受損又會破壞血管通透性，從而引起凝血功能障礙。吳曉翔等[10]研究表明，INR和APTT水平是引起TBI病人院內(nèi)死亡的獨立危險因素，INR水平主要反映體內(nèi)外源性凝血狀態(tài)，APTT則主要反映內(nèi)源性凝血激活[11]，Decuypere等[12]研究指出，當病人INR>1.426且APTT>35.54 s時表明TBI病人具有較高的死亡風險，需要引起注意。本研究利用傳統(tǒng)凝血六項指標聯(lián)合來預測TBI病人的不良預后，其AUC為0.860，具有較高的預測價值，敏感度為97.1%，特異度為66.0%，較低的特異度可能與TBI引起的凝血功能異常存在高凝和低凝兩種狀態(tài)有關，也有可能是傳統(tǒng)凝血六項指標檢測并不是實時進行的，其反映的凝血狀況具有延時性。趙劍斕等[13]研究證實將凝血指標納入TBI死亡預測模型的校準度更高，預測的準確性也較高，因此，更精確、快速的凝血指標檢測可能對提高TBI死亡預測模型的效能有積極作用。TEG的檢測方式近似于體內(nèi)檢測，能夠更加精準地反映體內(nèi)的凝血及血小板功能狀態(tài)，同時由于其檢測速度快，基本上能夠反映凝血狀態(tài)的實時動態(tài)變化情況，在臨床上用于反映凝血狀態(tài)具有非常明顯的優(yōu)勢[14]。本研究結果顯示，死亡組病人入院時r值、K值水平低于存活組，α角、MA值、CI水平高于存活組，表明病人入院時即表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，與程磊等[15]研究結果一致。TEG指標聯(lián)合檢測預測TBI病人不良預后的AUC為0.935，高于傳統(tǒng)凝血六項指標聯(lián)合檢測，具有極高的預測價值，同時特異度明顯高于傳統(tǒng)凝血六項指標聯(lián)合檢測。

綜上所述，TEG與傳統(tǒng)凝血六項指標均對TBI病人預后有較高的預測效能，且TEG的預測效能高于傳統(tǒng)凝血六項指標，但由于本研究是回顧性研究，納入病例數(shù)較少，對TEG指標與傳統(tǒng)凝血六項指標的預測價值有一定的影響，因此，還需更大樣本量的前瞻性研究來證實凝血功能指標對TBI病人預后的預測價值。