楊玉梅，金曉燁，賀 麗

隨著我國老年人口比例的持續(xù)增長，腦血管疾病發(fā)生率也逐漸升高，其中腦梗死致死率、致殘率較高，極大影響了人們生命健康，給病人家庭帶來沉重的經(jīng)濟和心理負擔(dān)[1]。腦梗死的主要病因之一為動脈粥樣硬化導(dǎo)致的腦組織缺血，而近年來國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)炎性因子在動脈粥樣硬化斑塊的形成、進展、破裂過程中起到關(guān)鍵作用[2-3]。白細胞介素、細胞間黏附分子、腫瘤壞死因子、血管細胞黏附分子等傳統(tǒng)炎癥標(biāo)志物促進動脈粥樣硬化的作用已被臨床證實，脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)作為一種新型炎癥反應(yīng)介質(zhì)，其對動脈粥樣硬化的促進作用引發(fā)了臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注[4-5]。既往研究認(rèn)為，Lp-PLA2對缺血性心腦血管疾病的發(fā)生和進展有一定的預(yù)測價值，血漿Lp-PLA2水平越高則病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差[6-7]。本研究觀察腦梗死病人血漿Lp-PLA2水平變化及其與動脈硬化斑塊性質(zhì)及神經(jīng)功能損傷程度的相關(guān)性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月—2019年5月我院收治的78例動脈粥樣硬化性腦梗死病人為腦梗死組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；發(fā)病72 h內(nèi)入院，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診為腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：腔隙性腦梗死、梗死后出血、動脈炎性腦梗死、無癥狀性腦梗死；有明確栓子來源的腦梗死或先天性腦梗死；凝血機制異常導(dǎo)致的腦梗死；合并周圍血管性疾病者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全或惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重感染或自身免疫性疾病者。選取同時期于我院體檢的健康志愿者45名作為對照組，既往無腦血管疾病史，現(xiàn)無缺血性腦血管病癥狀，頭顱MRI檢查無腦梗死，彩色多普勒超聲顯示無頸動脈斑塊。腦梗死組與對照組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、飲酒等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，腦梗死組病人合并高血壓、糖尿病發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 腦梗死組于入院后次日清晨、對照組于體檢當(dāng)日清晨采集空腹肘靜脈血。常規(guī)分離血清，用全自動生化分析儀檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、纖維蛋白原(FIB)水平。常規(guī)分離血漿，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測Lp-PLA2水平，試劑盒由美國ADL公司生產(chǎn)，嚴(yán)格遵照說明書進行操作。

1.2.2 超聲檢查 腦梗死病人行頸動脈彩色多普勒超聲檢查，儀器為飛利浦IU22彩超檢測儀。取平臥位，墊枕使頭略向后仰，沿胸鎖乳突肌外緣依次掃查頸總動脈遠端和分叉處、頸內(nèi)動脈、頸外動脈，觀察血管內(nèi)膜情況及斑塊形態(tài)。頸動脈內(nèi)膜中層厚度>1.1 mm定義為內(nèi)膜增厚，1.2～1.4 mm為斑塊形成，>1.4 mm為頸動脈狹窄。斑塊類型根據(jù)形態(tài)及回聲特點可分為扁平斑、硬斑、軟斑、潰瘍斑。扁平斑：內(nèi)膜不光滑，局部輕微隆起，回聲增強、增厚；硬斑：斑塊高低不平，強回聲后伴聲影；軟斑：斑塊突出管腔，表明光滑連續(xù)，回聲強弱不均；潰瘍斑：斑塊較大，基底較寬，表面不光滑，邊緣回聲較低。頸動脈粥樣硬化斑塊Crouse積分：將同側(cè)頸總動脈、頸總動脈分叉部、頸內(nèi)動脈、頸外動脈各個孤立性斑塊的最大厚度相加得到該側(cè)斑塊積分，雙側(cè)頸動脈斑塊積分之和為斑塊總積分。

1.2.3 分組方法 腦梗死組病人根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NHISS)評分分為3個亞組：重度神經(jīng)損傷組(NHISS評分>30分，18例)、中度神經(jīng)損傷組(NHISS評分16～30分，24例)、輕度神經(jīng)損傷組(NHISS評分≤15分，36例)。梗死灶體積根據(jù)頭顱MRI顯像，采用Pullicino公式計算，根據(jù)梗死灶體積分為3個亞組：小體積梗死組(<4 cm3，35例)、中體積梗死組(4～10 cm3，33例)、大體積梗死組(>10 cm3，10例)。斑塊大小、厚度分級，0級：無斑塊；Ⅰ級：1個小斑塊占管腔厚度<30%；Ⅱ級：中度斑塊占管腔厚度30%～50%，或多個小斑塊；Ⅲ級：一個大斑塊管腔厚度>50%，或多個斑塊(至少1個中度斑塊)。66例存在頸動脈粥樣硬化斑塊的病人根據(jù)斑塊性質(zhì)組為不穩(wěn)定斑塊組(軟斑、潰瘍斑，45例)、穩(wěn)定斑塊組(扁平斑、硬斑，21例)；斑塊大小、厚度分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級25例，Ⅲ級15例。

2 結(jié) 果

2.1 腦梗死組、對照組血生化指標(biāo)比較 腦梗死組病人TC、TG、LDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2水平均高于對照組(P<0.05)，HDL-C水平低于對照組(P<0.05)，兩組FIB水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 腦梗死組、對照組血生化指標(biāo)比較(±s)

2.2 不同程度神經(jīng)功能損傷腦梗死病人血漿Lp-PLA2水平比較 重度神經(jīng)損傷組、中度神經(jīng)損傷組、輕度神經(jīng)損傷組血漿Lp-PLA2水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=155.820，P<0.001)。重度神經(jīng)損傷組血漿Lp-PLA2水平高于中度神經(jīng)損傷組、輕度神經(jīng)損傷組，中度神經(jīng)損傷組血漿Lp-PLA2水平高于輕度神經(jīng)損傷組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同程度神經(jīng)功能損傷腦梗死病人血漿Lp-PLA2水平比較(±s) 單位：μg/L

2.3 不同體積梗死灶腦梗死病人血漿Lp-PLA2水平比較 大體積梗死組、中體積梗死組、小體積梗死組血漿Lp-PLA2水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=97.317，P<0.001)。大體積梗死組血漿Lp-PLA2水平高于中體積梗死組、小體積梗死組，中體積梗死組血漿Lp-PLA2水平高于小體積梗死組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 不同體積梗死灶腦梗死病人Lp-PLA2水平比較(±s) 單位：μg/L

2.4 不同性質(zhì)斑塊腦梗死病人血漿Lp-PLA2水平比較 不穩(wěn)定斑塊組血漿Lp-PLA2水平高于穩(wěn)定斑塊組(t=-6.477，P<0.05)。詳見表5。

表5 不同性質(zhì)斑塊腦梗死病人Lp-PLA2水平比較(±s) 單位：μg/L

2.5 不同斑塊分級腦梗死病人血漿Lp-PLA2水平、Crouse積分比較 不同斑塊分級腦梗死病人血漿Lp-PLA2水平、Crouse積分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，隨斑塊分級增加血漿Lp-PLA2水平、Crouse積分逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 不同斑塊分級病人Lp-PLA2水平、Crouse積分比較(±s)

2.6 相關(guān)性分析 腦梗死病人血漿Lp-PLA2水平與頸動脈粥樣硬化斑塊Crouse積分呈正相關(guān)(r=0.756，P<0.05)。

3 討 論

動脈粥樣硬化性腦梗死是一種發(fā)病率和死亡率均較高的缺血性腦血管疾病，其發(fā)生機制較為復(fù)雜，目前認(rèn)為炎癥介質(zhì)參與了動脈粥樣硬化斑塊的形成、發(fā)展、破裂等過程，是缺血性腦卒中的危險因素。Lp-PLA2是一種與血管壁周圍炎癥反應(yīng)密切相關(guān)的新型炎性因子，其在血漿中濃度升高可特異性反映血管壁周圍的炎癥狀態(tài)，因其與心腦血管事件的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)性而引起臨床廣泛關(guān)注[9-10]。

生理狀態(tài)下Lp-PLA2與脂蛋白相結(jié)合形成的復(fù)合物存在于體循環(huán)中，在血液循環(huán)中多種因素作用下該復(fù)合物逐漸進入血管內(nèi)膜，使得脂蛋白上存在的卵磷脂基團發(fā)生氧化反應(yīng)形成氧化卵磷脂[11]。國內(nèi)外研究認(rèn)為，Lp-PLA2作用于氧化卵磷脂將其分解成氧化型游離脂肪酸和溶血磷脂膽堿，二者促進白細胞介素等各種炎性因子產(chǎn)生，刺激單核細胞向巨噬細胞轉(zhuǎn)化，將氧化型脂蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽毎?，大量泡沫細胞在動脈血管內(nèi)膜下聚集而形成動脈粥樣硬化斑塊[12-13]。Lp-PLA2介導(dǎo)產(chǎn)生的細胞因子使得基質(zhì)金屬蛋白酶的濃度增加，粥樣硬化斑塊易發(fā)生破裂導(dǎo)致缺血性腦卒中[14-15]。張云華等[16]研究顯示，急性腦梗死(ACI)組病人血漿Lp-PLA2水平明顯較非急性腦梗死組高，提示Lp-PLA2在血漿中表達增加對急性腦梗死有一定診斷價值?？到ㄈA等[17]則認(rèn)為Lp-PLA2是腦梗死首發(fā)和復(fù)發(fā)的獨立危險因素之一。

本研究結(jié)果顯示，腦梗死組病人TC、TG、LDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2水平均高于對照組，HDL-C水平低于對照組，表明腦梗死病人不僅炎癥水平有明顯提升，血脂代謝也出現(xiàn)紊亂，臨床上治療該疾病時應(yīng)注意糾正血脂水平。78例腦梗死病人隨著神經(jīng)功能損傷程度增加，血漿Lp-PLA2水平也隨之升高；根據(jù)MRI檢查結(jié)果計算病人梗死灶體積，發(fā)現(xiàn)其血漿Lp-PLA2水平隨著病灶體積增大而升高。上述結(jié)果表明腦梗死病人血漿Lp-PLA2水平與神經(jīng)功能損傷程度和病情嚴(yán)重程度有關(guān)，血漿Lp-PLA2水平對腦梗死疾病進展有一定預(yù)測價值。劉芹芹等[18]研究認(rèn)為，血漿Lp-PLA2水平與頸動脈斑塊的不穩(wěn)定性呈正相關(guān)，可作為腦梗死高危病人的篩查標(biāo)志物和潛在治療靶標(biāo)。本研究也發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定斑塊組血漿Lp-PLA2水平高于穩(wěn)定斑塊組，證實了上述結(jié)論的正確性，與董禮全等[19]的研究結(jié)果也具有較高的一致性。

禹萌等[20]檢測急性腦梗死病人血清Lp-PLA2水平發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2水平與動脈粥樣硬化、神經(jīng)損傷等病情嚴(yán)重程度直接相關(guān)。本研究中腦梗死病人頸動脈粥樣硬化斑塊根據(jù)超聲檢查結(jié)果可分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，隨著斑塊分級增加，其血漿Lp-PLA2濃度也隨之增加，Crouse積分也隨之升高；相關(guān)性分析則顯示，血漿Lp-PLA2水平與頸動脈粥樣硬化斑塊Crouse積分呈正相關(guān)，提示血漿Lp-PLA2水平與粥樣硬化斑塊程度相關(guān)。劉廷磊等[21]的研究也得到類似結(jié)論，該報道稱血漿Lp-PLA2水平與Crouse積分、梗死面積呈正相關(guān)，可作為腦梗死預(yù)后評估的參考指標(biāo)，臨床上抑制或降低Lp-PLA2活性對動脈粥樣硬化性腦梗死的治療轉(zhuǎn)歸有利。

綜上所述，腦梗死病人血漿Lp-PLA2水平較健康人群高，Lp-PLA2水平隨病情加重而增加，隨梗死灶體積增加而升高，且與頸動脈斑塊穩(wěn)定性、大小、數(shù)量有相關(guān)性。檢測血漿Lp-PLA2濃度有助于了解頸動脈粥樣硬化的程度，以便于積極采取措施穩(wěn)定粥樣硬化斑塊，延緩疾病進展。