陳 彬，張永軍，陶建平，馬智會，曾金美，張莉莉，陳 忠，王興德，胡 雨

隨著冠心病病人的日漸增多及診療手段的不斷提高，經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)已成為目前冠心病病人血運重建治療的主要手段。但PCI術(shù)后缺血再灌注損傷發(fā)生率也比較高，甚至影響到病人的預后，目前尚沒有特別有效的處理方法[1-2]。缺血預適應是心肌自身的一種內(nèi)源性保護機制，可減少心肌缺血再灌注損傷，其保護作用分為早期保護和晚期保護，早期保護作用在缺血處理后幾分鐘內(nèi)迅速產(chǎn)生，可以持續(xù)2～3 h，晚期保護作用在缺血12～24 h后產(chǎn)生，最長持續(xù)約4 d[3]。既往動物實驗和臨床研究均證實遠端缺血預適應對心肌細胞有保護作用[4-6]。本研究旨在觀察擇期PCI病人行遠端肢體缺血預適應(remote limb ischemia precondition，RLIP)處理對術(shù)中心絞痛、心肌損傷及遠期心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2019年12月在上海市第六人民醫(yī)院東院心內(nèi)科住院診斷為冠心病并擇期行PCI治療的120例病人作為研究對象，其中男64例，女56例，年齡(60.05±14.17)歲。按是否行RLIP處理分為RLIP組(58例)和對照組(62例)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，病人及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 入選及排除標準 入選標準：①年齡18～80歲；②符合冠心病臨床診斷標準且入院成功行擇期PCI術(shù)。排除標準：①術(shù)中發(fā)生大的邊支閉塞病人；②伴嚴重心臟瓣膜病及其他心臟系統(tǒng)性疾病；③嚴重肝腎功能不全；④合并惡性腫瘤；⑤自身免疫性疾病或結(jié)締組織病。

1.3 藥物治療及PCI治療 所有入選病人均給予冠心病規(guī)范治療，包括抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、硝酸酯類藥物，擇期PCI治療均由有經(jīng)驗的介入醫(yī)師按指南推薦標準方法于心內(nèi)科導管室完成。

1.4 遠端缺血預處理方案 RLIP組在PCI術(shù)前24 h給予RLIP處理，具體方法為血壓計袖帶200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)壓力加壓左(或右)上臂肱動脈，充氣和放氣各1輪，5 min缺血/5 min再灌注預處理，循環(huán)3次，累計30 min。

1.5 生化指標監(jiān)測 所有病人于入院后第2天空腹采集靜脈血，完善常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、心肌酶學、凝血功能以及術(shù)前肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)水平。術(shù)后24 h檢測血清CK-MB、cTnI水平，術(shù)后6個月時隨訪，復查病人心臟彩超，檢測左室射血分數(shù)(LVEF)水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人臨床資料及術(shù)中胸痛發(fā)作情況比較 兩組病人性別、年齡、高血壓、吸煙、糖尿病、體質(zhì)指數(shù)、Gensini積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；RLIP組術(shù)中胸痛發(fā)生率低于對照組(3.4%與14.5%，P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料及術(shù)中胸痛發(fā)作情況比較

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后24 h cTnI、CK-MB水平比較 兩組術(shù)前cTnI、CK-MB水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組術(shù)后24 h cTnI、CK-MB 水平高于RLIP組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；RLIP組術(shù)后24 h cTnI、CK-MB水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組術(shù)后24 h cTnI、CK-MB水平均高于術(shù)前(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后24 h cTnI、CK-MB水平比較(±s)

2.3 兩組病人術(shù)前、術(shù)后6個月LVEF比較 兩組術(shù)前LVEF比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組術(shù)后6個月LVEF比較差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人術(shù)前、術(shù)后6個月LVEF比較(±s) 單位：%

3 討 論

自1986年Murry等[7]發(fā)現(xiàn)心臟缺血預適應可減少心肌損傷這一現(xiàn)象以來，越來越多的臨床研究證實其在心臟手術(shù)圍術(shù)期的心肌保護作用，可以降低術(shù)后心肌損傷標志物峰值、減少術(shù)中胸痛發(fā)作情況[6，8-9]。但是，用球囊充氣放氣對冠狀動脈進行心內(nèi)缺血預適應操作具有一定的創(chuàng)傷性和復雜性，臨床不易推廣使用。而對肢體遠端進行缺血預適應操作具有同樣的心肌保護效果，受到臨床的廣泛關(guān)注[10]。尤其是對擇期PCI病人，可以減少缺血再灌注損傷[6]。

CRISP Stent研究發(fā)現(xiàn)通過肢體加壓方式進行遠端缺血預處理可以降低PCI術(shù)后cTnI峰值、減少術(shù)后心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生[11]。Davies等[12]對該研究病人進行了6年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RLIP組病人遠期心血管不良事件發(fā)生率低于對照組，進一步證實RLIP具有心血管保護作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，對冠心病擬行擇期PCI治療的病人，術(shù)前24 h給予缺血預適應處理，可以減少術(shù)中心絞痛發(fā)作情況，防止術(shù)后心肌損傷標志物升高，進一步證實缺血預適應對心肌具有保護作用。與以往研究結(jié)果[5-6]一致。到目前為止，其心肌保護作用機制仍然不十分明確，研究發(fā)現(xiàn)與缺血預適應后腺苷、緩激肽、蛋白激酶C、阿片類物質(zhì)的釋放及三磷酸腺苷敏感鉀離子通道的開放有關(guān)，從而發(fā)揮抑制鈣超載及抗氧化應激、抗凋亡的作用[13]。

本研究還觀察了缺血預適應處理對病人遠期心功能LVEF的影響，在PCI術(shù)后6個月對病人心功能情況進行了隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RLIP組LVEF與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，與Brevoord等[14]的研究結(jié)果一致，但也有研究發(fā)現(xiàn)缺血預適應可以改善缺血性心臟病病人心功能[15]。對于缺血預適應對心功能的影響，目前仍需擴大樣本量、延長隨訪時間來進一步研究，另外入選病例也應包含各種不同情況的病人，如急性心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛、心功能不全等，從而反復驗證其對心功能的影響。

本研究不足之處在于樣本量較小，今后可擴大樣本量，進行多中心研究，還可以通過增強磁共振等技術(shù)手段測量缺血預適應后心肌梗死面積的變化，進一步證實缺血預適應對心肌的保護作用。另外，單純用LVEF反映心功能也存在一定的局限性。

總之，RLIP對擇期PCI病人圍術(shù)期具有一定的心肌保護作用，但對心功能的遠期影響尚需進一步研究證實。