陳 塬，李寶玲，劉江楓，武 颯，許 瑞，王健凱，趙 瑞，冀旭艷，李 濤

腦卒中后認(rèn)知障礙(PSCI)是腦卒中后常見并發(fā)癥之一[1]，在我國(guó)腦卒中后認(rèn)知障礙具有很高的發(fā)病率[2]，給社會(huì)和病人家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給公共醫(yī)療帶來了很大的壓力[3-4]。目前，腦卒中后認(rèn)知障礙的藥物治療及非藥物療法方面尚缺乏各國(guó)指南的一致推薦，臨床治療上多參考阿爾茨海默病(AD)或血管性癡呆(VaD)的相關(guān)研究和證據(jù)[1]。腦卒中后認(rèn)知障礙屬中醫(yī)學(xué)“呆病”“善忘”范疇，近年來，此病的中醫(yī)治療方面取得了良好的臨床效果，針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙具有很好的療效。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)近20年臨床針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙的處方進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，以期為腦卒中后認(rèn)知障礙的臨床治療提供一定的借鑒。

1 資料與方法

1.1 檢索方法 檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、Web of Science和EMbase中2000年1月1日—2020年1月1日公開發(fā)表的針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙的臨床文獻(xiàn)，中文以“針灸”或“針刺”或“針”和“腦卒中后認(rèn)知障礙”為主題詞，英文以“acupuncture”or “acupuncture therapy”and“post stroke cognitive impairment”or“cognitive impairment after stroke ”為主題詞進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①明確診斷為腦卒中后認(rèn)知障礙[1]；②為針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙的臨床療效觀察；③腧穴以十四經(jīng)腧穴、經(jīng)外奇穴及阿是穴為主，單獨(dú)采用針刺療法或結(jié)合其他方法治療腦卒中后認(rèn)知障礙；④明確給出針刺處方；⑤療效判定標(biāo)準(zhǔn)明確(參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，或根據(jù)認(rèn)知功能的改善情況進(jìn)行療效判定[6])；⑥同一作者所發(fā)表的文章，取最新1篇。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)內(nèi)容為評(píng)述、綜述、個(gè)案、專家評(píng)論、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、回顧性研究；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、機(jī)制的研究分析；③治療無具體穴位。

1.4 數(shù)據(jù)提取與處理 通過檢索共得到文獻(xiàn)135篇，將不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的47篇文獻(xiàn)排除，最終納入文獻(xiàn)88篇，共涉及106個(gè)穴位。腧穴的定位、歸經(jīng)、特定穴等均參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]，應(yīng)用Excel建立針灸處方數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 24.0軟件對(duì)腧穴進(jìn)行描述性分析及聚類分析，應(yīng)用Clementine 12.0對(duì)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析[8-9]。

2 結(jié) 果

2.1 描述性分析結(jié)果

2.1.1 腧穴頻次分析 88種腧穴處方共涉及腧穴106個(gè)，腧穴使用總頻次684次，將頻次大于10次的腧穴排序，其中頻次排名前5位的腧穴為百會(huì)、足三里、四神聰、神庭、內(nèi)關(guān)。詳見表1。

表1 高頻穴位頻次、頻率分布(頻次≥10次)

2.1.2 經(jīng)絡(luò)頻次分析 經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙選用腧穴在14條經(jīng)脈中全部涉及，督脈穴位累計(jì)使用頻次最高，共計(jì)163次，占總頻次的23.83%，其次為足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)等。詳見表2。

表2 穴位歸經(jīng)頻次分析

2.1.3 部位頻次分析 本研究將人體分為7個(gè)部分，分別為上肢部、下肢部、頭頸部、手部、足部、面部和胸腹腰背部，對(duì)所有腧穴進(jìn)行部位統(tǒng)計(jì)分析，多集中于頭頸部。詳見表3。

表3 腧穴部位頻次分析

2.1.4 特定穴頻次分析 本研究涉及106個(gè)腧穴中，特定穴86個(gè)，占總腧穴數(shù)的81.13%，累計(jì)總頻次為725次(同一個(gè)腧穴歸多種特定穴者頻次各記1次)。詳見表4。

表4 特定穴頻次分析

2.2 聚類分析結(jié)果 應(yīng)用SPSS 24.0軟件對(duì)使用頻次10次及以上的腧穴進(jìn)行聚類分析，得到腧穴聚類冰柱圖(見圖1)和聚類樹狀圖(見圖2)。根據(jù)冰柱圖結(jié)果，按10個(gè)聚類群分類，可得出有效聚類群5個(gè)，無效聚類群5個(gè)。5個(gè)有效聚類群為：水溝-神門、本神-大椎-腎俞-豐隆-太溪、膻中-中脘-血海、合谷-曲池-太沖、三陰交-內(nèi)關(guān)。根據(jù)樹狀圖結(jié)果，當(dāng)距離為14時(shí)，可將腧穴分為五大群集。詳見表5。

圖1 腧穴聚類冰柱圖

圖2 腧穴聚類樹狀圖

表5 腧穴群集表

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果 對(duì)88篇文獻(xiàn)的腧穴處方進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，篩選出每條處方中使用頻次為10次及以上的穴位，應(yīng)用Clementine 12.0軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，取支持度≥13%、置信度≥80%的關(guān)聯(lián)群列表。前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率為支持度，即前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的處方占所有處方的比例；前項(xiàng)出現(xiàn)條件下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率置信度。腧穴中置信度前5位關(guān)聯(lián)群是百會(huì)-水溝、內(nèi)關(guān)-風(fēng)池-三陰交、百會(huì)-神庭-足三里、太沖-曲池、三陰交-內(nèi)關(guān)-足三里，支持度前5位關(guān)聯(lián)群是百會(huì)-四神聰、百會(huì)-神庭、百會(huì)-風(fēng)池、百會(huì)-神門、百會(huì)-太溪。詳見表6。

表6 高頻穴位關(guān)聯(lián)群列表

3 討 論

腦卒中后認(rèn)知障礙在中醫(yī)文獻(xiàn)中并沒有專門記載，依據(jù)其臨床表現(xiàn)常歸于中醫(yī)學(xué)“健忘”“癡呆”“呆病”等病癥范疇?！鹅`樞·海論》：“腦為髓之?！韬２蛔恪傅“才P”，提示腦髓空虛是認(rèn)知障礙發(fā)病的基礎(chǔ)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“血并于下，氣并于上，亂而善忘”，提示氣血逆亂，上沖于腦，神機(jī)失用為“善忘”的病機(jī)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)病認(rèn)知障礙的病位在腦，病性為本虛標(biāo)實(shí)，針灸通過疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽平衡發(fā)揮治療作用，臨床治療腦卒中后認(rèn)知障礙也常采用針?biāo)幝?lián)合等方法，可延緩病情進(jìn)展、改善生存質(zhì)量。目前針灸治療腦卒中后認(rèn)知障礙的選穴方法種類繁多，缺少較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過搜集整理近年文獻(xiàn)，分析和總結(jié)針灸治療腦卒中后認(rèn)知障礙的高頻腧穴及其取穴規(guī)律，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

本研究中，描述性分析結(jié)果顯示針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙使用頻次最高的腧穴是百會(huì)，其次為足三里、四神聰、神庭、內(nèi)關(guān)。取穴以督脈、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)的腧穴為主。督脈“起于下極之輸……入屬于腦”，主臟腑神志等疾??；足少陽膽經(jīng)“起于目銳眥，上抵頭角”，主頭面五官、神志等疾?。蛔汴柮魑附?jīng)“起于鼻……至額顱”，主胃腸神志等疾??；足太陽膀胱經(jīng)“起于目?jī)?nèi)眥……上額，交巔……從巔入絡(luò)腦”，主臟腑病、神志病。以上4條經(jīng)脈均經(jīng)過或絡(luò)于腦部，所選用經(jīng)外奇穴均與腦部相關(guān)，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的取穴原則。選穴部位方面，針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙主要選取頭頸部穴位，使用頻次占總頻次的33.63%，這與本病的病位及病因病機(jī)密不可分，腦卒中后認(rèn)知障礙指腦卒中后出現(xiàn)的一系列認(rèn)知損害綜合征，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病位在腦，通過分析發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代臨床治療本病時(shí)常選用病變局部腧穴，體現(xiàn)了“病位所在，主治所在”的治療規(guī)律?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針灸刺激特定穴位能夠激發(fā)神經(jīng)細(xì)胞反射弧興奮功能，從而修復(fù)受損神經(jīng)元，既恢復(fù)神經(jīng)功能又同腦部血液循環(huán)和血流速度相關(guān)，針刺穴位可以促進(jìn)腦部血液循環(huán)和提高血流速度[10]。特定穴方面，針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙選用106個(gè)腧穴，其中特定穴86個(gè)，占81.13%，可見針刺治療本病重視選用特定穴。通過分析發(fā)現(xiàn)針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙以交會(huì)穴使用最多，占總頻次的35.23%，其次為原穴、輸穴、絡(luò)穴、合穴。交會(huì)穴為兩經(jīng)或多經(jīng)交會(huì)腧穴，多位于頭面，選取交會(huì)穴除局部主治外，還可聯(lián)系多條經(jīng)脈，綜合調(diào)理；原穴是元?dú)庋兴^、留止的特殊穴位，主要用于治療相關(guān)臟腑疾病，還能治療神志類疾病，本研究中原穴使用的頻率為12.57%，在所有特定穴中占第2位，結(jié)合本病病性，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)家治療腦卒中后認(rèn)知障礙時(shí)“治病求本”的治療原則。在高頻腧穴聚類分析冰柱圖中得到5個(gè)有效聚類群，水溝-神門、本神-大椎-腎俞-豐隆-太溪、膻中-中脘-血海、合谷-曲池-太沖、三陰交-內(nèi)關(guān)，體現(xiàn)了遠(yuǎn)近配穴法、上下配穴法、前后配穴的取穴原則，加強(qiáng)四肢與頭部的聯(lián)系，調(diào)動(dòng)機(jī)體的經(jīng)氣運(yùn)行。對(duì)樹狀圖的進(jìn)一步分析可得出5個(gè)腧穴群集，在第3群集～第5群集中，百會(huì)、四神聰、足三里各成一組，作為主穴使用。百會(huì)位于巔頂部，是督脈、足太陽經(jīng)交會(huì)穴，具有治療各種神志疾病的作用；四神聰為經(jīng)外奇穴，具有清頭明目的作用，治療各種神志疾病；足三里為胃經(jīng)合穴及下合穴，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，具有調(diào)整脾胃臟腑功能的作用，可使氣血生化有源，濡養(yǎng)腦竅，又可循經(jīng)疏通腦部經(jīng)絡(luò)，使氣血運(yùn)行通暢。在第1群集中，水溝-神門-本神可作為主穴與其余腧穴搭配使用。大椎穴為督脈、手足三陽經(jīng)交會(huì)穴，可治療神志疾?。荒I俞為腎之背俞穴，太溪為腎之輸穴、原穴，兩者均具有補(bǔ)腎壯腰、滋髓益聰?shù)淖饔茫w現(xiàn)了“治病求本”的治療原則；豐隆為胃經(jīng)絡(luò)穴、祛痰要穴，可祛痰通絡(luò)、醒腦開竅；合谷、曲池與太沖合用具有醒神開竅的作用；血海為脾經(jīng)穴位，具有調(diào)理營(yíng)血的作用，可使氣血生化有源，濡養(yǎng)腦竅。膻中、中脘合用可調(diào)理全身氣機(jī)，使氣血運(yùn)行通暢，腦竅有足夠的氣血濡養(yǎng)，腦竅清利。第2群集中，神庭、風(fēng)池位于腦竅局部，腦卒中后認(rèn)知障礙病位在腦部，通過針刺腦竅局部腧穴可改善局部血液循環(huán)，使腦竅得以濡養(yǎng)，頭腦清利；內(nèi)關(guān)穴為心包經(jīng)絡(luò)穴，八脈交會(huì)穴通于陰維脈，具有醒神開竅、疏通氣血的功效；三陰交為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，能健脾助運(yùn)、益精養(yǎng)陰，使腦竅有所養(yǎng)。腧穴配伍方面，通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可得到29個(gè)腧穴關(guān)聯(lián)群，這些關(guān)聯(lián)群再次體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”“經(jīng)脈所過，主治所及”的選穴原則，遠(yuǎn)近配穴及上下配穴的配穴方法，如支持度最高的百會(huì)-四神聰、百會(huì)-風(fēng)池、百會(huì)-神庭均位于頭面部。百會(huì)穴居顛頂，古尊其為“天”之門戶，百脈之會(huì)，貫達(dá)全身，與腦密切聯(lián)系，為調(diào)節(jié)大腦功能之要穴，對(duì)人體的養(yǎng)生調(diào)病起著重要作用。現(xiàn)代研究表明，針刺百會(huì)穴或配合其他療法治療腦卒中后認(rèn)知障礙具有很好的療效[11-12]。

綜上所述，本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，分析總結(jié)現(xiàn)代針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙的腧穴選穴規(guī)律及配伍特點(diǎn)，選穴主要基于“經(jīng)脈所過，主治所及”“病位所在，主治所在”的選穴思想，結(jié)合遠(yuǎn)近配穴法、上下配穴法的配穴原則，多選取督脈、足三陽經(jīng)及腦竅局部腧穴，重用特定穴，尤其重視百會(huì)-四神聰、百會(huì)-風(fēng)池、百會(huì)-神庭與其他腧穴配伍，通過配伍豐富腧穴的選擇性及多效性，為臨床選穴提供參考依據(jù)。

本研究尚存在諸多不足之處：對(duì)于腧穴、處方及臨床療效的相關(guān)性未做系統(tǒng)分析；尚缺乏國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估方法；未對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)質(zhì)量的參差不齊可能影響結(jié)論的客觀性和科學(xué)性。