李四維，于美麗，高 翔，徐 浩，陳可冀

冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)又稱冠狀動脈搭橋術(shù)，是一種血運(yùn)重建手術(shù)，取自身大隱靜脈或內(nèi)乳動脈作為旁路移植材料，一端連接于主動脈根部，另一端連接于狹窄的冠狀動脈遠(yuǎn)端，以解決病變冠狀動脈供血范圍心肌缺血問題。作為目前最常用的兩種冠狀動脈粥樣硬化性心臟病手術(shù)治療方案之一，CABG手術(shù)為眾多的冠心病病人贏得了生機(jī)。據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的官方數(shù)據(jù)顯示，以冠心病為主的心血管疾病是全球的頭號死因[1]。心臟康復(fù)是目前冠心病的常規(guī)治療手段之一。康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)缺血心肌側(cè)支循環(huán)的建立，增強(qiáng)心臟功能，提高冠狀動脈儲備功能和病人的運(yùn)動能力；一系列的臨床試驗、綜述和薈萃分析已經(jīng)證實心臟康復(fù)可以明顯降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率[2-7]?；ㄙM-效益研究亦已證實心臟康復(fù)等于甚至優(yōu)于心肌梗死后的其他治療措施，如降低膽固醇治療、溶栓治療和CABG術(shù)等。

我國心臟康復(fù)起步較晚，基礎(chǔ)薄弱，相關(guān)研究更是嚴(yán)重滯后于國際水平，結(jié)合我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特殊優(yōu)點，提出有中國特色的心臟康復(fù)研究理論及觀點是快速提升我國在本領(lǐng)域?qū)W術(shù)研究水平的最佳途徑。八段錦作為中醫(yī)傳統(tǒng)的養(yǎng)生功法被歷代醫(yī)家推崇和實踐，它以簡單易學(xué)、方便實用的特點沿用至今。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，八段錦對血壓、血糖、血脂產(chǎn)生積極的影響，并且與西醫(yī)單純運(yùn)動處方相比，八段錦又兼具調(diào)神、調(diào)心的特點，可在一定程度上改善睡眠及緩解不良情緒[8-12]。坐式八段錦運(yùn)動量相對較小，正好適用于病變范圍較為廣泛、病情較為復(fù)雜、嚴(yán)重CABG術(shù)后病人的康復(fù)鍛煉。因此，本研究按照循證醫(yī)學(xué)原則，進(jìn)行規(guī)范的前瞻性、隨機(jī)、對照的臨床研究設(shè)計，以期科學(xué)評價中醫(yī)傳統(tǒng)功法坐式八段錦干預(yù)冠心病CABG術(shù)后病人Ⅰ期心臟康復(fù)的療效，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動康復(fù)“動靜結(jié)合”的優(yōu)勢，探討坐式八段錦對冠心病CABG術(shù)后病人的康復(fù)作用，進(jìn)而為坐式八段錦應(yīng)用于冠心病CABG術(shù)后病人Ⅰ期心臟康復(fù)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年7月—2017年5月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院住院確診為冠心病并接受擇期CABG術(shù)的病人，試驗開始后結(jié)局指標(biāo)無更改。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～70歲，性別不限；符合CABG手術(shù)適應(yīng)證并已計劃進(jìn)行開胸手術(shù)病人；簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期女性；1個月前參加過其他臨床藥物或臨床康復(fù)試驗；存在除冠心病以外的其他嚴(yán)重影響體力活動的原因；有未控制的心動過速(安靜時心率>120次/min)；有未控制的呼吸急促(安靜時呼吸頻率>30次/min)；有未控制的呼吸衰竭[血氧飽和度(SpO2)≤90%]；有未控制的高血壓[運(yùn)動前評估收縮壓>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓>110 mmHg]；有未控制的導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的惡性心律失常；確診或疑似的假性動脈瘤、動脈夾層術(shù)前；有未控制的感染性休克及膿毒血癥；重度瓣膜病變手術(shù)前或心肌性心臟病、心力衰竭急性期；合并臨床醫(yī)生認(rèn)為運(yùn)動可導(dǎo)致惡化的神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)疾病或風(fēng)濕性疾?。徊∪瞬辉概浜?。

1.4 研究方法 將納入病人使用MATLAB R2016b軟件產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)列進(jìn)行隨機(jī)化分組，分別分配入試驗組及對照組，并采用中心隨機(jī)系統(tǒng)的方法保證隨機(jī)分配方案隱匿。

1.4.1 盲法 由于研究干預(yù)措施的特點，本研究對治療者及受試者施盲較為困難，故采取對結(jié)局第三方評價方和對統(tǒng)計分析者施盲的方式：實驗由統(tǒng)計分析者A產(chǎn)生隨機(jī)分配序列，由臨床操作者B招募受試者，由研究者E根據(jù)隨機(jī)分配序列對受試者分配干預(yù)措施。結(jié)局測量由臨床操作者C實施。治療及隨訪完成后，研究者E將所有觀測數(shù)據(jù)交予統(tǒng)計分析者D，按照既定統(tǒng)計分析方案進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，B、C、D對于分組的情況均不清楚。

1.4.2 試驗干預(yù)方案 試驗組執(zhí)行常規(guī)Ⅰ期心臟康復(fù)+坐式八段錦康復(fù)訓(xùn)練方案，即在標(biāo)準(zhǔn)化Ⅰ期心臟康復(fù)流程基礎(chǔ)上，增加坐式八段錦康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練內(nèi)容。對照組執(zhí)行常規(guī)Ⅰ期心臟康復(fù)方案。

對照組與試驗組均執(zhí)行常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化Ⅰ期心臟康復(fù)流程，包括：心臟康復(fù)宣教、預(yù)康復(fù)(術(shù)前教會病人學(xué)會術(shù)后呼吸鍛煉及運(yùn)動康復(fù)要點)、正式康復(fù)[以運(yùn)動康復(fù)七步法為基礎(chǔ)的運(yùn)動康復(fù)(見表1)、呼吸鍛煉及疼痛、睡眠、心理、戒煙、營養(yǎng)干預(yù)]、其他臨床基礎(chǔ)治療及合并癥治療。

表1 基礎(chǔ)運(yùn)動康復(fù)七步法

試驗組應(yīng)用的坐式八段錦運(yùn)動訓(xùn)練方案主要疊加在標(biāo)準(zhǔn)化Ⅰ期心臟康復(fù)流程的運(yùn)動康復(fù)七步法當(dāng)中(見表2)[13]，與標(biāo)準(zhǔn)化方案一樣，病人一旦脫離急性危險期，病情穩(wěn)定，即可按照改良運(yùn)動康復(fù)七步法進(jìn)行活動。術(shù)后可以開始被動和/或主動肢體活動，主要活動部位為四肢+核心肌群，活動強(qiáng)度以Borg評分12～13分為宜。運(yùn)動康復(fù)應(yīng)循序漸進(jìn)，經(jīng)歷急性期的病人，待病情平穩(wěn)后，按照改良運(yùn)動康復(fù)七步法進(jìn)行活動；未經(jīng)歷急性期的病人，根據(jù)病人病情，運(yùn)動從改良運(yùn)動康復(fù)七步法的第3步或第4步起步。

表2 改良運(yùn)動康復(fù)七步法

坐式八段錦功法口訣。①寧神靜坐：采用盤膝坐式，正頭豎頸，兩目平視，松肩虛腋，腰脊正直，兩手輕握，置于小腹前的大腿根部。要求靜坐3～5 min。②手抱昆侖：牙齒輕叩二三十下，口水增多時即咽下，謂之“吞津”。隨后將兩手交叉，自身體前方緩緩上起，經(jīng)頭頂上方將兩手掌心緊貼在枕骨處，手抱枕骨向前用力，同時枕骨后用力，使后頭部肌肉產(chǎn)生一張一弛的運(yùn)動。如此行十?dāng)?shù)次呼吸。③指敲玉枕：接上式，以兩手掩位雙耳，兩手的食指相對，貼于兩側(cè)的玉枕穴上，隨即將食指搭于中指的指背上，然后將食指滑下，以食指的彈力緩緩地叩擊玉枕穴，使兩耳有咚咚之聲。如此指敲玉枕穴十?dāng)?shù)次。④微擺天柱：頭部略低，使頭部肌肉保持相對緊張，將頭向左右頻頻轉(zhuǎn)動。如此一左一右地緩緩擺撼天柱穴20次左右。⑤手摩精門：作自然深呼吸數(shù)次后，閉息片刻，隨后將兩手搓熱，以雙手掌推摩兩側(cè)腎俞穴20次左右。⑥左右轆轤：接上式，兩手自腰部順勢移向前方，兩腳平伸，手指分開，稍作屈曲，雙手自脅部向上劃弧如車輪形，象搖轆轤那樣自后向前做數(shù)次運(yùn)動，隨后再按相反的方向由前向后做數(shù)次環(huán)形運(yùn)動。⑦托按攀足：接上式，雙手十指交叉，掌心向上，雙手作上托勁；稍停片刻，翻轉(zhuǎn)掌心朝前，雙手作向前按推勁。稍做停頓，即松開交叉的雙手，順熱做彎腰攀足的動作，用雙手攀兩足的涌泉穴，兩膝關(guān)節(jié)不要彎曲。如此鍛煉數(shù)次。⑧任督慢運(yùn)：正身端坐，鼓漱吞津，意守丹田，以意導(dǎo)氣，假想有氣息自中丹田沿任脈下行至?xí)幯ń佣矫}沿脊柱上行，至督脈終結(jié)處再循任脈下行。

1.5 觀察指標(biāo) 因受住院天數(shù)影響，設(shè)置本試驗治療療程為1周。在入院時及Ⅰ期心臟康復(fù)治療結(jié)束時對病人進(jìn)行心肺功能相關(guān)評價。病人在CABG術(shù)前行6 min步行試驗有一定風(fēng)險，因此，病人在入院時采用紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)評價基礎(chǔ)心功能、采用第1秒用力呼氣容積(FEV1)評價基礎(chǔ)肺功能，記錄病人性別、身高、體重、年齡、吸煙與否及手術(shù)情況。

NYHA心功能分級，Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限制，一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅱ級：病人有心臟病，以致體力活動輕度受限制，休息時無癥狀，一般體力活動可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅲ級：病人有心臟病，以致體力活動明顯受限制，休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅳ級：病人有心臟病，休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，進(jìn)行任何體力活動均使不適增加。

1.5.1 主要療效指標(biāo) 6 min步行試驗下的心肺運(yùn)動檢測，重點關(guān)注峰值攝氧量(PVO2)。6 min步行試驗是評價功能活動能力的客觀檢查，是適用于評價中重度心臟病病人的功能狀態(tài)和預(yù)后。其采用步行的方式，能夠恰當(dāng)反映日常體力活動能力。本研究6 min步行試驗方案按照2002美國胸科協(xié)會(ATS)發(fā)表的指南[14]執(zhí)行。

1.5.2 次要療效指標(biāo) 6 min步行試驗下心肺運(yùn)動檢測的其他測量數(shù)據(jù)，重點關(guān)注最大攝氧量(VO2max)及VO2max檢出率、無氧域(AT)及無氧域檢出率、二氧化碳通氣當(dāng)量斜率[每分通氣量(VE)/二氧化碳輸出量(VCO2)]等。病人佩戴遙測心肺運(yùn)動試驗檢測設(shè)備行6 min步行試驗，讀取試驗過程中實時監(jiān)測的VO2max，由于部分病人自身身體狀況無法達(dá)到無氧閾的運(yùn)動量且無法檢出VO2max，對于此情況檢測出部分病人的無氧閾以及VO2max，計算無氧閾檢出率。無氧閾檢出率(%)=無氧閾檢出例數(shù)/檢測總例數(shù)×100%；VO2max檢出率(%)=VO2max檢出例數(shù)/檢測總例數(shù)×100%。記錄受試病人VE/VCO2，6 min步行試驗距離及6 min無創(chuàng)心排血量值。記錄治療前后超聲心動圖結(jié)果、NYHA心功能分級情況。

1.7 樣本量估算 項目樣本量估算參數(shù)參照林小麗等[8]采用坐式八段錦對冠狀動脈搭橋術(shù)后病人生存質(zhì)量的影響研究。采用兩樣本間均值比較優(yōu)效性檢驗的樣本量估算公式計算[15]；假陽性誤差取5%，Zα=1.64；假陰性誤差取10%，Zβ=1.282。從文獻(xiàn)[8]中得到的實驗結(jié)果：康復(fù)組西雅圖心絞痛量表中治療滿意度為7.1±11.1，對照組治療滿意度為62.5±10.1，因此，μA=67.1，μB=62.5，σA=11.1，σB =10.1。

目前應(yīng)用坐式八段錦干預(yù)冠心病搭橋術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)病人的相關(guān)研究極少，僅檢索到一篇相關(guān)文獻(xiàn)[8]，且由于該文獻(xiàn)中未對本研究的主要療效指標(biāo)PVO2進(jìn)行觀測，而僅對冠狀動脈搭橋術(shù)后病人進(jìn)行了冠心病中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表評價(該院自擬)及西雅圖心絞痛量表評價，故采用其結(jié)果中相對較為公認(rèn)并方便計算的西雅圖心絞痛量表評分結(jié)果進(jìn)行樣本量估算。按公式計算，單組樣本量為128例，兩組合計256例。

2 結(jié) 果

2.1 兩組人口學(xué)資料及基線資料比較 共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病人256例，試驗組、對照組各128例，最終完成試驗的病人為245例(脫落11例)，其中試驗組124例(脫落4例，依從性為96.9%)，對照組121例(脫落7例，依從性為94.5%)，兩組病人依從性表現(xiàn)良好，其中試驗組依從性略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。完成試驗的245例病人中，男195例，女50例；有吸煙史164例(其中88例已戒煙)，從來沒吸煙81例。兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。兩組均采用左乳內(nèi)動脈和/或大隱靜脈作為橋血管材料，兩組搭橋數(shù)及橋血管分布比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。兩組術(shù)前NYHA心功能分級、LVEF、FEV1比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表5。

表3 兩組人口學(xué)資料比較

表4 兩組病人搭橋數(shù)及橋血管分布情況(±s) 單位：支

表5 兩組術(shù)前NYHA心功能分級、LVEF、FEV1比較

2.2 兩組出院時主要療效指標(biāo)PVO2比較 試驗組出院時6 min步行試驗下的PVO2為(13.70±4.82)mL/(kg·min)，略大于對照組的(12.55±4.77)mL/(kg·min)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組出院時6 min步行試驗下的其他心肺功能指標(biāo)比較 出院時，試驗組6 min步行試驗下的步行距離、VO2max、無氧閾及無氧閾檢出率等運(yùn)動心肺檢測指標(biāo)略高于對照組，但VO2max檢出率、VE/VCO2略低于對照組。試驗組VO2max檢出率比對照組減少了2.42%[95%CI(-44.48%，57.38%)]，絕對差為-1.56%[95%CI(-11.99%，8.87%)]，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組無氧閾檢出率比對照組增加了12.99%[95%CI(6.21%，33.53%)]，絕對差為10.20%[95%CI(2.26%，18.14%)]，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組出院時心肺功能大體無差異，但試驗組在進(jìn)行6 min步行試驗時可以檢測出無氧閾值比例較高，可以在一定程度上說明試驗組病人的心肺功能略優(yōu)于對照組。詳見表6。

表6 兩組出院時6 min步行試驗下的其他心肺功能指標(biāo)比較

2.4 兩組出院時靜息心功能比較 試驗組出院時LVEF高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組出院時NYHA心功能分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表7。

表7 兩組出院時靜息心功能比較

3 討 論

坐式八段錦強(qiáng)度較小，比較適合應(yīng)用于手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后相對較為虛弱的CABG術(shù)開胸術(shù)后病人的Ⅰ期院內(nèi)康復(fù)。

坐式八段錦具有我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)意義上的平衡陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、活血化瘀、強(qiáng)筋壯骨、增強(qiáng)體質(zhì)的功效，在運(yùn)動醫(yī)學(xué)方面，坐式八段錦綜合了有氧、抗阻、柔韌等運(yùn)動形式，如“手抱昆侖”一節(jié)，前半部分可訓(xùn)練病人下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌的活動，后半部分則是典型的自體抗阻運(yùn)動；又如“微擺天柱”及“左右轆轤”兩節(jié)，應(yīng)要求病人以盡量緩慢的速度進(jìn)行，以鍛煉相關(guān)肌肉的穩(wěn)定性，可視為配合病人自覺勞累程度的有氧運(yùn)動康復(fù)；而“托按攀足”一節(jié)則是最為常見的柔韌性康復(fù)訓(xùn)練措施。

按倫理學(xué)要求，本研究中對照組僅進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化Ⅰ期心臟康復(fù)流程，因此，僅能觀察坐式八段錦的疊加效應(yīng)。加之標(biāo)準(zhǔn)化Ⅰ期心臟康復(fù)流程已經(jīng)是較為成熟完備的康復(fù)方式，其效用也有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對照組病人術(shù)后康復(fù)狀況已經(jīng)較為良好，試驗組優(yōu)勢相對微弱。不過，坐式八段錦主張呼吸鍛煉(“吐納”)與軀體運(yùn)動相結(jié)合、精神活動與軀體活動相匹配，可為病人在短暫的術(shù)后恢復(fù)關(guān)鍵時期提供情緒支持，以完成綜合的康復(fù)訓(xùn)練，由于CABG開胸術(shù)后Ⅰ期康復(fù)時期屬于術(shù)后早期、手術(shù)創(chuàng)傷大、經(jīng)歷過一定時間的術(shù)中體外循環(huán)支持、切口尚未完全愈合且時常受到創(chuàng)口疼痛的困擾等原因，多數(shù)病人常感覺虛弱，對運(yùn)動有恐懼心理。坐式八段錦訓(xùn)練的“調(diào)神寧志”作用在此時可發(fā)揮較大作用。

可能是由于有相對積極的情緒影響，病人參與康復(fù)的主動性和康復(fù)效率更高，因此，雖然僅1周的Ⅰ期康復(fù)并未明顯使試驗組的心肺功能指標(biāo)(如PVO2等)優(yōu)于對照組，但仍可觀察到試驗組無氧閾檢出率較對照組高。與對照組相比，盡管試驗組在進(jìn)行6 min步行試驗時所測得的VO2max并無明顯提升，但該組在6 min步行試驗時無氧閾檢出率增加，提示坐式八段錦可提升病人心肺耐力。

然而，本試驗受限于院內(nèi)病人的實際住院時長和術(shù)后復(fù)查時點等客觀條件，僅進(jìn)行了為期1周的Ⅰ期心臟康復(fù)。而在理想狀態(tài)下，Ⅰ期心臟康復(fù)應(yīng)持續(xù)2周為宜；同時，心血管疾病作為世界衛(wèi)生組織(WHO)定義的“四大慢病”之一，需要長期、持續(xù)的康復(fù)支持。因此，針對坐式八段錦的遠(yuǎn)期療效優(yōu)勢，尚需設(shè)計康復(fù)持續(xù)更長、隨訪時間更久的類似試驗以進(jìn)一步確認(rèn)。

志謝：本研究受到了國家心血管病中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心臟康復(fù)中心全體醫(yī)護(hù)人員，特別是馮雪主任的大力支持與幫助。