姚 嵐，畢菲菲，劉 帆，楊 歡

(1. 唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000；2. 唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000)

心腎綜合征是指心臟或腎臟任意器官發(fā)生慢性或急性功能異常，造成另一器官慢性或急性損害的一種臨床綜合征。因心腎綜合征包括不同的臨床急慢性心臟及腎臟衰竭，且原發(fā)受損器官先后不同，故臨床分為多種類型。目前多采用Ronco分型標(biāo)準(zhǔn)將其分為5個亞型，其中2型即慢性心功能不全導(dǎo)致慢性腎臟病進行性惡化。腎臟與心臟均是人體重要器官，心腎功能異常而引發(fā)一系列病理改變，導(dǎo)致患者病死率增高。相關(guān)資料顯示，40%～45%的慢性心力衰竭住院患者會發(fā)生2型心腎綜合征[1]。部分心腎綜合征患者受病情和治療等影響，心理承受一定壓力，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，引發(fā)情緒障礙，而情緒障礙會促進心腎綜合征的發(fā)生發(fā)展，增加治療難度[2]?，F(xiàn)階段，西醫(yī)對于心腎綜合征合并情緒障礙患者的治療以利尿劑、血管擴張劑、β受體拮抗劑、強心劑及抗焦慮、抑郁等對癥治療為主，雖可以有效緩解患者臨床癥狀，但人體心腎交互作用信號通路較多，部分患者療效不佳[3]。目前，臨床已有關(guān)于中醫(yī)藥治療心腎綜合征[4]及治療情緒障礙[5]的報道，但中醫(yī)藥治療心腎綜合征合并情緒障礙的研究較少。本研究探討了經(jīng)典方劑血府逐瘀湯配合抗抑郁西藥氟哌噻噸美利曲辛片治療心血瘀阻型2型心腎綜合征穩(wěn)定期合并情緒障礙患者的價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月—2020年5月唐山市中醫(yī)醫(yī)院收治的2型心腎綜合征穩(wěn)定期合并情緒障礙患者80例，患者年齡40～80歲，均符合2008年威尼斯會議急性透析質(zhì)量改善計劃中心腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]?；颊呔橛心I損害癥狀，焦慮自評量表(SAS)評分≥50分，抑郁自評量表(SDS)評分≥50分。慢性心力衰竭的診斷參考《中國心力衰竭診斷和治療指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程≥6個月，心功能分級參考NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ～Ⅳ級；慢性腎臟病病程≥3個月，腎功能分級參考CKD分期標(biāo)準(zhǔn)確定為1～2期[腎小球濾過率(eGFR)≥90 mL/(min·1.73 m2)為1期，60 mL/(min·1.73 m2)≤eGFR<90 mL/(min·1.73 m2)為2期][7]。中醫(yī)證候診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]關(guān)于心血瘀阻型診斷標(biāo)準(zhǔn)：心胸憋悶疼痛、心悸、怔忡、腰膝酸軟，失眠多夢、急躁欲怒、四肢厥冷，舌質(zhì)暗紅，或舌有瘀斑、瘀點，脈澀或弦緊。排除急性腎損傷引起急性心功能損害者，急性心功能障礙引起急性腎損傷者，合并先天性心臟病、肥厚型心肌病、心肌炎等疾病者，合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及肝臟等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，依從性差、不配合本次研究者，患有神經(jīng)變性疾病、癲癇、腦血管病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，接受血液透析或腎移植治療者，不能耐受本研究藥物治療者。按照入組先后順序?qū)⒒颊唠S機分為2組：對照組40例，男29例，女11例；年齡52～78(59.7±4.3)歲；心力衰竭病程2～10(5.32±2.17)年；心功能NYHA分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級15例，Ⅳ級5例；腎功能CKD分期：1期18例，2期22例。治療組40例，男28例，女12例；年齡50～79(59.27±4.41)歲；心力衰竭病程1～9(5.44±2.09)年；心功能NYHA分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級14例，Ⅳ級7例；腎功能CKD分期：1期17例，2期23例。2組患者性別、年齡、心力衰竭病程及心功能NYHA分級、腎功能CKD分期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本研究中患者或其家屬自愿簽署知情同意書，研究經(jīng)唐山市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核通過(ts202007008)。

1.2治療方法 2組患者均參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南》[9]進行常規(guī)治療：低鹽低脂飲食、戒煙戒酒、吸氧、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，同時予呋塞米片(天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020163)口服，20 mg/次，1次/d；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391)口服，12.5 mg/次，3次/d；鹽酸貝那普利片(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030514)口服，10 mg/次，1次/d。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服氟哌噻噸美利曲辛片(重慶圣華曦藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153122，規(guī)格：氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg/片)口服，1片/次，2次/d。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予血府逐瘀湯加減口服，基礎(chǔ)方：桃仁12 g，牛膝、生地黃、當(dāng)歸各9 g，桔梗、川芎各4.5 g，柴胡3 g，甘草、枳殼、赤芍、合歡皮、遠(yuǎn)志、酸棗仁各6 g，惡心嘔吐、納呆者酌量加半夏、竹茹、草豆蔻及蘇葉；蛋白尿者酌量加防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶；貧血者加鹿角膠、當(dāng)歸；水腫嚴(yán)重者酌量加冬瓜皮；腰酸者酌量加骨碎補、桑寄生。1劑/d，加水煎煮至400 mL，分早晚2次口服。2組均連續(xù)治療4周后評定療效。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1情緒狀態(tài) 分別應(yīng)用SAS、SDS量表對患者治療前后情緒狀態(tài)進行評分，其中SAS量表含有20個反映焦慮主觀感受的項目，每個項目0～4分；SDS量表共有20個項目，其中8個軀體性障礙項目、2個精神病性情感癥狀項目、2個精神運動性障礙、8個抑郁的心理障礙項目，每個項目0～4分，其中SAS、SDS評分均<50分為無焦慮、抑郁，50～59分為輕度焦慮、抑郁，60～69分為中度焦慮、抑郁，≥70分為重度焦慮、抑郁。

1.3.2心功能 采用彩色多普勒超聲測定治療前后左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，并分別于治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血，應(yīng)用全自動生化分析儀測定血清B型利鈉肽(BNP)水平。

1.3.3腎功能 采用全自動生化分析儀測定患者治療前后血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)水平。

1.3.4臨床療效 顯效：治療后心悸、胸悶、水腫等臨床癥狀消失或明顯緩解，心功能NYHA分級改善≥2級或達1級，每日尿量≥1 500 mL，SCr下降50%以上，SAS、SDS評分均<50分；有效：治療后心悸、胸悶、水腫等臨床癥狀有所緩解，心功能NYHA分級改善1級，每日尿量400～1 500 mL，SCr改善，但未達50%，SAS、SDS評分50～59分；無效：治療后心悸、胸悶、水腫等臨床癥狀未緩解或加重，心功能NYHA分級未改善或惡化，每日尿量<400 mL，SCr無改善甚至惡化，SAS、SDS評分≥60分。治療總有效率為顯效率與有效率之和。

1.3.5不良反應(yīng) 統(tǒng)計2組治療過程中惡心嘔吐、乏力、頭暈、胃部不適等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組情緒狀態(tài)比較 治療后，2組SAS、SDS評分均顯著下降(P均<0.05)，且治療后治療組SAS、SDS評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組心血瘀阻型2型心腎綜合征穩(wěn)定期伴情緒障礙患者治療前后SAS、SDS評分比較分)

2.22組心功能比較 治療后，2組LVEDD、LVESD、LVEF、BNP水平均顯著改善(P均<0.05)，且治療后治療組LVEDD、LVESD、LVEF、BNP改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組心血瘀阻型2型心腎綜合征穩(wěn)定期伴情緒障礙患者治療前后心功能指標(biāo)比較

2.32組腎功能比較 治療后，2組BUN、SCr水平均顯著下降(P均<0.05)，且治療后治療組BUN、SCr水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組心血瘀阻型2型心腎綜合征穩(wěn)定期伴情緒障礙患者治療前后BUN、SCr水平比較

2.42組臨床療效比較 治療組臨床總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組心血瘀阻型2型心腎綜合征穩(wěn)定期伴情緒障礙患者治療4周后療效比較 例(%)

2.52組不良反應(yīng)比較 治療組發(fā)生惡心嘔吐1例，頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%；對照組發(fā)生惡心嘔吐1例，胃部不適1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

2型心腎綜合征是指慢性心力衰竭引起的腎臟病變或功能不全，屬于慢性心腎綜合征，臨床較為常見[10]。由于慢性心力衰竭患者受到腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、心排血量降低等的影響，腎血管阻力增加，腎灌注降低，進而造成腎功能不全；而腎功能不全導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、鈉水潴留，引發(fā)心肌細(xì)胞受損，甚至造成心肌細(xì)胞壞死，心腎相互影響，形成惡性循環(huán)，加重病情[11]。心腎綜合征患者預(yù)后較差，病死率較高，患者承受著巨大的心理壓力，部分患者并發(fā)情緒障礙[12]，而情緒障礙會對心血管疾病患者病情造成不良影響，促進不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常、心肌梗死等的發(fā)生與發(fā)展，且情緒障礙患者會感覺自卑、疲憊，若病情未得到有效控制，甚至?xí)l(fā)自殺行為[13]。

氟哌噻噸美利曲辛片是一種氟哌噻噸和美利曲辛復(fù)合制劑，其中氟哌噻噸可促進多巴胺的分泌與合成，提高突觸間隙多巴胺含量，而美利曲辛可抑制突觸前膜對5-羥色胺、去甲腎上腺素的攝取能力，從而發(fā)揮抗焦慮抑郁作用[14]。雖然氟哌噻噸美利曲辛片治療情緒障礙療效肯定，但長期使用存在頭暈、睡眠障礙、口干等不良反應(yīng)[15]，降低患者治療依從性，進而影響治療效果，因此需要尋找其他治療方案。

中醫(yī)古籍中并無心腎綜合征合并情緒障礙病名，多按照患者臨床表現(xiàn)歸屬于“心悸”“水腫”“痰飲”“郁證”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為該病病機在于氣虛血瘀，心力衰竭傷陰耗氣，損傷心陽，心腎陽虛，陽虛無力推動血脈運行，瘀血內(nèi)停，而氣血運行不暢，心神失養(yǎng)，出現(xiàn)怔忡、心悸、急躁欲怒等心神癥狀[16]。因此，對于穩(wěn)定期心腎綜合征伴情緒障礙患者的治療以活血化瘀、行氣安神為原則。本研究采用血府逐瘀湯加合歡皮、遠(yuǎn)志、酸棗仁等安神之品進行治療，方中紅花活血通經(jīng)、去瘀止痛，桃仁破血行瘀、潤燥滑腸，二者共為君藥；川芎、赤芍助君藥活血祛瘀；合歡皮解郁安神、活血消腫，牛膝活血通經(jīng)、祛瘀止痛、引血下行，酸棗仁安神益智，遠(yuǎn)志祛痰開竅，共為臣藥；當(dāng)歸、生地活血清熱、養(yǎng)血益陰，枳殼、桔梗寬胸行氣，柴胡疏肝解郁，共為佐藥；甘草調(diào)和百藥，為使藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，紅花有效成分紅花黃色素具有擴張冠狀動脈、改善心肌缺血、抗心律失常等作用[17]；而桃仁、紅花藥對的活性成分具有良好的改善血流動力學(xué)及抗凝血作用[18]；川芎中所含揮發(fā)油、川芎嗪以及赤芍中的芍藥苷類及丹皮酚類均具有抑制血小板聚集、減輕心腦血管異常收縮作用[19-20]；牛膝有效成分齊墩果酸具有明顯強心作用，而牛膝皂苷可增強豚鼠、兔等的離體心臟收縮力[21]；當(dāng)歸有效成分阿魏酸可擴張離體豚鼠冠脈，增加冠脈血流量，此外可改善家兔腎缺血后腎小管重吸收及腎小球濾過功能，對腎臟具有保護作用[22]；甘草中甘草次酸和黃酮類成分對缺血再灌注、低鎂等造成的心律失常有較好治療作用[23]。除了以上藥物具有改善心腎循環(huán)作用外，柴胡有效成分柴胡皂苷可通過提高大鼠海馬5-羥色胺含量等途徑發(fā)揮抗抑郁作用[24]；酸棗仁黃酮、皂苷類成分具有催眠、鎮(zhèn)靜、抗驚厥等作用[25]；枳殼黃酮類成分對慢性應(yīng)激大鼠具有抗抑郁作用，其作用機制可能與增強海馬GRmRNA表達有關(guān)[26]。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組SAS、SDS評分，BNP、BUN、SCr水平及LVEDD、LVESD均明顯低于對照組，而LVEF明顯高于對照組，治療總有效率高于對照組，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合血府逐瘀湯加減可更好地改善心血瘀阻型2型心腎綜合征穩(wěn)定期患者的情緒障礙及心腎功能，且安全。情緒障礙的改善分析除與藥物的直接作用有關(guān)外，可能與心腎功能的顯著改善密切相關(guān)，但由于條件限制，未對血府逐瘀湯的具體作用機制進行分析，有待進一步探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。