曾秋紅，郝平生

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072)

尋常型銀屑病是免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，典型皮損臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布[1]。目前治療方法甚多，但尋常型銀屑病病程長(zhǎng)，不可治愈，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，是目前皮膚科學(xué)領(lǐng)域研究的重點(diǎn)疾病。快速到達(dá)臨床痊愈，減少受累面積并防止尋常型銀屑病復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解期，使病情穩(wěn)定是目前治療的主要目的。伏邪學(xué)說(shuō)最早理論根據(jù)源于《素問(wèn)·生氣通天論》“冬傷于寒，春必溫病”的論述。后代醫(yī)家不斷進(jìn)行探索及補(bǔ)充，清代劉吉人在所著的《伏邪新書》中對(duì)“伏邪”的概念作了進(jìn)一步延伸：“感六淫而不即病,不定期后方發(fā)者總謂之曰伏邪，已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈后仍作者，亦謂之曰伏邪?！北咎摵托皻鈨?nèi)陷是“伏邪”的關(guān)鍵，正氣為本，邪氣為標(biāo)，尋常型銀屑病符合“本虛標(biāo)實(shí)”的病機(jī)特點(diǎn)[2]，其慢性易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)亦符合伏邪學(xué)說(shuō)。因此從中醫(yī)伏邪學(xué)說(shuō)探討尋常型銀屑病復(fù)發(fā)的病因病機(jī)，對(duì)尋常型銀屑病的治療及瘥后防復(fù)各方面具有指導(dǎo)意義。

1 從“伏邪”理論認(rèn)識(shí)尋常型銀屑病復(fù)發(fā)的病因病機(jī)

1.1外感邪氣，從內(nèi)熱化 《諸病源候論·卷三十五·干癬候》曰：“干癬，但有匡郭,皮枯索，癢,搔之白屑出是也。皆是風(fēng)濕邪氣,客于腠理，復(fù)值寒濕,與血?dú)庀嗖Ｈ羝滹L(fēng)毒氣多,濕氣少,故風(fēng)沉入深,故無(wú)汁,為干癬也。其中亦生蟲?！惫室饘こＰ豌y屑病的邪氣可為風(fēng)、 寒、熱、濕等外邪，《素問(wèn)·脈要精微論》言“病之變化，不可勝數(shù)”，認(rèn)為邪氣在進(jìn)入人體后會(huì)隨著人的體質(zhì)產(chǎn)生相應(yīng)的“從化”并非靜止不動(dòng)。比如《素問(wèn)·痹論》曰“其寒者，陽(yáng)氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱”，說(shuō)明人體雖然分別感受了風(fēng)寒濕三氣，卻可因體內(nèi)陰陽(yáng)氣之偏頗而產(chǎn)生了“寒化”與“熱化”的不同轉(zhuǎn)歸。引起尋常型銀屑病的邪氣可有風(fēng)、 寒、熱、濕之不同，但均可因?yàn)槠咔閮?nèi)傷，氣機(jī)壅滯，郁久化火，以致心火亢盛；或因飲食失節(jié)，過(guò)食肥甘厚味、辛散發(fā)物，以致脾胃失和，氣機(jī)不暢，郁久化熱，火毒內(nèi)生。加之在治療時(shí)常使用外源性糖皮質(zhì)激素，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陽(yáng)化氣，陰成形，外源性糖皮質(zhì)激素是辛甘純陽(yáng)之品，易致使外源性陽(yáng)氣偏亢[3]。這些因素均會(huì)導(dǎo)致邪氣熱化。因此，血熱型尋常型銀屑病是臨床表現(xiàn)最典型也最多見的類型[4]。趙炳南及朱仁康均認(rèn)為本病的主因?yàn)檠钟袩醄5-6]；甘海芳等[7]認(rèn)為尋常型銀屑病其標(biāo)為熱毒，所伏之邪以“熱邪”為主。熱邪郁于血分，發(fā)于肌膚，故皮膚出現(xiàn)紅斑及點(diǎn)狀出血等。綜上筆者認(rèn)為熱邪為尋常型銀屑病的主要伏邪。

1.2正氣虧虛，邪氣內(nèi)伏 尋常型銀屑病其本為“腎精虧虛”，尋常型銀屑病作為慢性疾病，久治不愈，反復(fù)發(fā)作，“久病及腎”；加之在治療時(shí)常使用外源性糖皮質(zhì)激素，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陽(yáng)化氣，陰成形，外源性糖皮質(zhì)激素是辛甘純陽(yáng)之品，易致使外源性陽(yáng)氣偏亢[3]，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)影響陰精內(nèi)斂、不能滋養(yǎng)，造成腎精虧虛。腎精不足，無(wú)以滋潤(rùn)濡養(yǎng)皮膚，導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)干燥鱗屑；乏于上濟(jì)心火，心主血脈，心火上炎引動(dòng)所伏之熱邪結(jié)于肌膚之血絡(luò)，發(fā)于肌膚?！鹅`樞·百病始生》中“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人”；《素問(wèn)·刺法論》中論述的“正氣存內(nèi)，邪不可干”，吳又可也指出“以正氣愈損，邪氣愈伏”，說(shuō)明正氣在疾病的形成中始終發(fā)揮著主導(dǎo)作用。腎精是構(gòu)成人體和推動(dòng)人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，是人體正氣充足的根本，具有抵御外邪而使人免于疾病的作用?！恶T氏錦囊秘錄》云“足于精者，百病不生，窮于精者，萬(wàn)邪蜂起”。精充則生命力強(qiáng)，衛(wèi)外固密，適應(yīng)力強(qiáng)，邪不易侵。反之，精虧則生命力弱，衛(wèi)外不固，邪侵而病，如不能及時(shí)清除邪氣，則邪氣留伏體內(nèi)而成為“伏邪”，正如《溫?zé)岱暝础ぞ硐隆し鼫貜纳訇幊醢l(fā)證治》所云“原其邪之初受，蓋以腎氣先虛，故邪乃湊之，而伏于少陰”。

綜上可見，風(fēng)、 寒、熱、濕等因情志、飲食及人體陰陽(yáng)之氣偏頗，從內(nèi)熱化，熱邪郁于血分，發(fā)于肌膚，故皮膚出現(xiàn)紅斑及點(diǎn)狀出血等臨床表現(xiàn)。腎精虧虛，祛邪不盡，熱邪內(nèi)伏，導(dǎo)致尋常型銀屑病易于復(fù)發(fā)。熱邪伏藏時(shí)間的長(zhǎng)短由人體正氣強(qiáng)弱決定，受到相關(guān)因素激發(fā)或引動(dòng)時(shí)從體內(nèi)發(fā)出而發(fā)病。

2 從“伏邪理論”探討尋常型銀屑病復(fù)發(fā)的特點(diǎn)

尋常型銀屑病復(fù)發(fā)影響因素眾多，一項(xiàng)尋常型銀屑病患者的流行病學(xué)研究[8]發(fā)現(xiàn)，中國(guó)尋常型銀屑病最常見的復(fù)發(fā)或加重原因是季節(jié)變化，近一半的天氣惡化因素與冬季(48.8%)有關(guān)，然后是春季(23.1%)、秋季(17.1%)和夏季(8.4%)；其次是心理壓力(34.5%)；飲食因素(23.7%)、飲酒(18.4%)和吸煙(5.2%)均可歸屬于中醫(yī)食飲失宜范疇，共占47.6%。從伏邪理論的角度，以上因素均可通過(guò)加重本虛或引動(dòng)伏邪，導(dǎo)致尋常型銀屑病復(fù)發(fā)。

2.1冬重夏輕，逾時(shí)復(fù)發(fā) 冬季陽(yáng)氣閉藏，是一年四季陽(yáng)氣最為薄弱的時(shí)候，冬令主寒，寒郁肌表；冬為腎臟主令，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也……為陰中之太陰，通于冬氣。”腎主閉藏，故冬季人體和自然界的陽(yáng)氣同時(shí)衰少，如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，得寒則泣而不行，得溫則消而去之?！睂こＰ豌y屑病患者腎精虧虛，腎精化腎氣，腎氣分陰陽(yáng)，腎精不足，無(wú)以化腎陰，則無(wú)以滋潤(rùn)濡養(yǎng)皮膚，無(wú)以化腎陽(yáng)，亦不能氣化溫散凝滯、祛逐邪氣。孫步云[9]教授認(rèn)為先天腎精虧損，加之陰寒毒邪侵膚是尋常型銀屑病冬季復(fù)發(fā)或加重的誘發(fā)因素。由此可見伏邪由于“腎精不足”，留于體內(nèi)。腎主蟄，冬季腎精閉藏，使得腎精功能進(jìn)一步衰弱，正氣不足，陽(yáng)氣封藏，伏邪外出，故冬季最易復(fù)發(fā)，而夏季自然界與人體陽(yáng)氣最旺，故不易復(fù)發(fā)。

2.2情志不暢，氣郁而發(fā) 精神壓力是導(dǎo)致尋常型銀屑病復(fù)發(fā)加重的重要因素，且在女性中尤其明顯。《柳州醫(yī)話》曰“七情之病，必由肝起”，肝通過(guò)其疏泄功能對(duì)氣機(jī)的調(diào)暢作用，可調(diào)節(jié)人的精神情志活動(dòng)。肝的疏泄功能正常，肝氣升發(fā)，既不亢奮，也不抑郁，舒暢條達(dá)，則人就能較好地協(xié)調(diào)自身的精神情志活動(dòng)，表現(xiàn)為精神愉快，心情舒暢，理智清朗，思維靈敏，氣和志達(dá)，血?dú)夂推?。若肝失疏泄則易于引起人的精神情志活動(dòng)異常。疏泄不及則表現(xiàn)為抑郁寡歡、多愁善慮等。疏泄太過(guò)則表現(xiàn)為煩躁易怒、頭脹頭痛、面紅目赤等。肝主疏泄的生理功能是肝喜升發(fā)條達(dá)之性所決定的。肝體陰柔，其用陽(yáng)剛，陰陽(yáng)和調(diào)，剛?cè)嵯酀?jì)，則肝的功能正常。《臨證指南醫(yī)案·卷一》：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)，主升，全賴神水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有?！惫试谏砬闆r下，肝之體陰賴腎之陰精以涵，方能充盈，而肝主疏泄功能方能正常。

尋常型銀屑病患者由于“腎精虧虛”，故肝之自身體陰常不足而其用陽(yáng)常易亢，導(dǎo)致肝失疏泄，“因病致郁”導(dǎo)致尋常型銀屑病患者情志異常，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁和恐懼；情志異常進(jìn)一步加重肝失疏泄，肝失疏泄能直接影響氣機(jī)調(diào)暢，日久則從陽(yáng)而化熱，火熱內(nèi)生，加重血熱，引動(dòng)伏邪，因郁致病，故尋常型銀屑病患者常因精神壓力而復(fù)發(fā)?！芭右愿螢橄忍臁?，因此女子因精神壓力而復(fù)發(fā)較男子明顯。氣機(jī)不暢必然影響氣血的運(yùn)行。正如《格致余論·經(jīng)水或紫或黑論》所謂“血為氣之配，氣熱則熱，氣寒則寒，氣升則升，氣降則降，氣凝則凝，氣滯則滯”，尋常型銀屑病患者氣郁化熱，熱迫血行，血熱妄行不循常道，出現(xiàn)全身紅斑，搔抓點(diǎn)狀出血等癥狀。

2.3飲食失宜，引邪而發(fā) 飲食失宜作為尋常型銀屑病復(fù)發(fā)的重要影響因素，主要包括飲食因素占23.7%、飲酒占18.4%、吸煙占5.2%。喬菊等[10]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)在飲食中高脂肪飲食、高糖飲食是尋常型銀屑病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。高脂肪、高糖飲食屬于中醫(yī)肥甘厚味之品，《素問(wèn)·生氣通天論》說(shuō)“膏粱之變，足生大丁”，過(guò)食肥甘厚味，脾胃功能失調(diào)，濕熱火毒內(nèi)生。酒屬于中醫(yī)“發(fā)物”的范疇，《別錄》有云：“味苦甘辛，大熱，有毒?！敝斓は衷疲骸啊侗静荨分谎云錈岫卸?，不言其濕熱，濕中發(fā)熱，近于相火……”煙草在《本草會(huì)言》記載“味苦辛，氣熱，有毒”，張景岳云：“煙草味辛氣溫，性微熱，升也，陽(yáng)也。”吸煙易助陽(yáng)生火、耗氣傷陰。故《本草綱目拾遺》云：“若陽(yáng)盛氣越，而多躁多火，及氣虛氣短而多汗者，皆不宜用?！本C上可見，高脂肪、高糖飲食、煙、酒既可使尋常型銀屑病患者內(nèi)生火毒，加重并觸發(fā)伏邪，又可耗損陰液，加重本虛而導(dǎo)致尋常型銀屑病的復(fù)發(fā)。

3 基于伏邪理論探討尋常型銀屑病的防治

3.1“清透滋腎”法治療尋常型銀屑病 尋常型銀屑病在進(jìn)行期以熱邪為主，若熱毒邪氣不能及時(shí)清解，久之耗傷陰血，造成陰血虧虛，生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)而為血燥；或因毒熱煎熬陰血，氣血運(yùn)行不暢，而成血瘀證；或邪氣內(nèi)伏，時(shí)時(shí)復(fù)發(fā)?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》曰“火郁之發(fā)”, 王冰注釋《內(nèi)經(jīng)》“火郁”時(shí)言:“火郁發(fā)之, 謂汗之令其疏散也。”同時(shí)尋常型銀屑病患者常因邪氣閉阻肌膚，汗孔閉塞而皮損處出汗減少，皮損消退后仍持續(xù)一個(gè)時(shí)期而不立即恢復(fù)正常[11]。故尋常型銀屑病進(jìn)行期，針對(duì)其熱毒邪氣采用清透邪氣之法。可選用一些清輕宣散之品，如冬桑葉、淡豆豉、薄荷等，既可避寒涼之品郁遏氣機(jī)之弊，又可以疏通腠理與汗孔，使在里之熱邪有出路。正如張錫純[12]所說(shuō)：“大隊(duì)寒涼之品與清輕宣散之品相并，自能排逐內(nèi)蘊(yùn)之熱，息息自腠理達(dá)于皮毛以透出也?！睙岫拘皻庖兹霠I(yíng)血，如葉天士[13]在《溫?zé)嵴摗分刑岢觥叭胙涂趾难獎(jiǎng)友?，直須涼血散血”，故艾儒棣教授[14]在治療時(shí)常加入生地黃、牡丹皮、赤芍、紫草等補(bǔ)養(yǎng)陰血兼以涼血之藥。

腎精虧虛，熱毒邪氣留于體內(nèi)，導(dǎo)致尋常型銀屑病患者久治不愈，反復(fù)發(fā)作。 荊夏敏教授認(rèn)為，尋常型銀屑病臨床表現(xiàn)主要在皮膚體表，而其根源于腎，在于機(jī)體元?dú)鈁15]，應(yīng)從腎論治，以提高元?dú)鉃橹委熞c(diǎn)。結(jié)合尋常型銀屑病腎精虧虛特點(diǎn)，為防加重?zé)嵝?，閉門留寇，治療當(dāng)以清補(bǔ)滋腎為主。郝平生[16]在其師艾儒棣教授“涼血消風(fēng)散”的基礎(chǔ)上添加女貞子、旱蓮草清補(bǔ)腎虛，養(yǎng)而不燥，具有較好的療效。范瑛等[17]認(rèn)為尋常型銀屑病根源在于腎元之虧虛、腎陰陽(yáng)之失衡，故在治療上加用仙茅、仙靈脾、女貞子、墨旱蓮、杜仲、 威靈仙等補(bǔ)腎滋陰，培補(bǔ)元?dú)庵兴帲哂休^好的長(zhǎng)期療效。

綜上，筆者認(rèn)為“清透滋腎”治法既能清透邪氣外出，又可清補(bǔ)腎虛，防邪內(nèi)伏，能夠早期、快速控制病情的發(fā)展,減小受累面積。同時(shí)，也為后期瘥后防復(fù)奠定了基礎(chǔ)。

3.2從伏邪理論探討尋常型銀屑病“瘥后防復(fù)”基于伏邪理論，尋常型銀屑病腎精虧虛，熱邪內(nèi)伏，兩者共同作用使得尋常型銀屑病在達(dá)到臨床痊愈后，受到各種因素的影響，或加重本虛或促動(dòng)伏邪而復(fù)發(fā)。尋常型銀屑病“瘥后防復(fù)”應(yīng)結(jié)合易導(dǎo)致尋常型銀屑病復(fù)發(fā)或加重因素充分考慮。

尋常型銀屑病冬季最易復(fù)發(fā)，且北方患病率高于南方, 這可能與溫度、濕度、日照時(shí)間有關(guān)。冬季人體順應(yīng)自然界，陽(yáng)氣內(nèi)藏，“動(dòng)則生陽(yáng)”。潘藩[18]研究發(fā)現(xiàn)冬春季患病者自體運(yùn)動(dòng)出汗方法能有效預(yù)防治療尋常型銀屑病復(fù)發(fā)。“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”，尋常型銀屑病患者冬季可于溫暖宜人日照充足的地方居住，或在冬季加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)增加日曬?！岸∠闹巍薄按合酿B(yǎng)陽(yáng)”，彭淑芳等[19]選取冬季型尋常型銀屑病患者于頭伏、中伏以及末伏3 d的正午12:00開始進(jìn)行穴位貼敷，也能有效減少?gòu)?fù)發(fā)?！秱撟⒔狻费裕骸安∮袆趶?fù),有食復(fù)……病熱少愈而強(qiáng)食之，熱有所藏,因其谷氣留搏，兩陽(yáng)相合而病者，名曰食復(fù)。”尋常型銀屑病患者腎精虧虛、熱邪內(nèi)伏，故應(yīng)戒煙，忌酒，少食高脂肪、高糖飲食，避免熱邪內(nèi)生，耗損陰精；應(yīng)多食蔬菜水果。對(duì)于其他“發(fā)物”，如牛肉、羊肉等辛味的發(fā)散和溫?zé)嶂?，不同醫(yī)家看法不一，應(yīng)結(jié)合患者不同地域、個(gè)人體質(zhì)差異及臨床辨證綜合考慮。

尋常型銀屑病作為一種身心疾病，精神刺激也可引起復(fù)發(fā)，劉煥強(qiáng)等[20]在治療中加入郁金、白芍藥、柴胡等清肝解郁之藥，聯(lián)合心理干預(yù)療法能夠有效減少?gòu)?fù)發(fā)。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》曰“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”，因此在中醫(yī)治療時(shí)適當(dāng)加入疏肝解郁之品，教導(dǎo)患者學(xué)會(huì)及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒，緩解期減少精神壓力，避免不良情緒刺激，幫助患者保持平和的心態(tài)，則對(duì)本病的防治具有重大意義。

4 結(jié) 語(yǔ)

尋常型銀屑病作為一種反復(fù)發(fā)作的慢性疾病，從伏邪理論角度出發(fā)，其易復(fù)發(fā)與腎精虧虛、熱邪內(nèi)伏密切相關(guān)。基于伏邪理論，根據(jù)患者病情，采用“清透滋腎”法調(diào)治尋常型銀屑病，避免誘發(fā)因素的刺激，延長(zhǎng)緩解期，穩(wěn)定病情，防止復(fù)發(fā)對(duì)于尋常型銀屑病治療具有重要意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。