戴瑤瑤,祝峻峰

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200070)

失眠是由各種原因引起入睡困難、睡眠深度或頻度過短、早醒及睡眠時間不足或質(zhì)量差等，是一種常見病。中國成年人失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[1]：失眠表現(xiàn)為入睡困難，入睡時間超過30 min；睡眠質(zhì)量下降，睡眠維持障礙，整夜覺醒次數(shù)≥2次、早醒、睡眠質(zhì)量下降；總睡眠時間減少，通常少于6 h。臨床上失眠患者常見神疲乏力、頭暈頭痛、心悸健忘、心神不寧、焦慮抑郁等[2]。影響因素復(fù)雜，受現(xiàn)代生活節(jié)奏快、工作壓力大、競爭激烈等影響，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，并漸趨年輕化，近年我國失眠發(fā)病率高達(dá)42.5%[3]。因此，失眠已嚴(yán)重威脅人類生活質(zhì)量及身體健康，給患者帶來極大的痛苦和心理負(fù)擔(dān)。為了更好地治療失眠，對癥下藥，失眠發(fā)生的原因尤為重要。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠是一種認(rèn)知障礙導(dǎo)致的疾病。發(fā)病機(jī)制的核心即認(rèn)知以焦慮和擔(dān)憂的形式，成為失眠的易感因素、誘發(fā)因素和維持因素，并以惡性循環(huán)的方式使得個體處于持續(xù)的覺醒狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)病理論證實(shí)了異常情緒與失眠的相關(guān)性，與中醫(yī)病機(jī)理論中異常情志與肝失疏泄互為因果，《王孟英醫(yī)案》有記載“肝主一身之氣，七情之病必由肝起”。本文將從中醫(yī)理論上系統(tǒng)闡述為何“失眠”和肝有密切的相關(guān)性，從臨床應(yīng)用上闡述其有效性，從而為臨床上“從肝論治”失眠提供理論基礎(chǔ)。

1 肝生理功能與失眠關(guān)系

1.1肝主疏泄 《素問六微旨大論》記載：“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，其性喜條達(dá)而惡抑郁。肝主疏泄，是指肝氣具有疏通氣機(jī)，使之暢達(dá)的功能。氣機(jī)調(diào)暢則陰平陽秘，病無從生，故能寐。氣機(jī)不暢，氣血逆亂，魂不安藏而不寐。其功能可概括如下[4]：調(diào)暢全身氣機(jī)；推動血行津布；促進(jìn)脾胃運(yùn)化；調(diào)暢情志活動；促進(jìn)男女生殖。現(xiàn)代研究認(rèn)為“肝主疏泄”的作用大體上可分為[5]：①消化方面，主要是自主神經(jīng)對胃腸運(yùn)動和消化腺體活動的調(diào)節(jié)?！堆C論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。” 肝主疏泄，生發(fā)陽氣，脾氣乃升；肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，脾失健運(yùn)，氣血生化不足，胃不和則臥不安。且肝郁氣滯，易化火生痰成瘀，亦致不寐。②情志方面，為大腦邊緣系統(tǒng)、下丘腦及有關(guān)結(jié)構(gòu)的功能表現(xiàn)。肝失疏泄在此主要表現(xiàn)為肝郁氣滯、肝郁化火、肝陽上亢三個方面。

1.2肝藏魂 《景岳全書·不寐》記載：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則寐。”中醫(yī)認(rèn)為：五神包括魂、神、意、魄、志。蓋心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志?！鹅`樞·本神》記載“……隨神往來者謂之魂”?！堆C論·臥寐》有言“肝藏魂……人寐則魂游于目也。寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂不入于肝，則不寐”?！镀諠?jì)本事方》亦言：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！?肝藏血，血舍魂，肝臟本身是貯藏血液的場所，故魂有所居，人臥則血?dú)w于肝，魂舍居靜而睡眠安，故不寐的病因可因外邪擾肝，魂不守舍，或陰血不足，陽浮于外，魂居不安[6]。正如《內(nèi)經(jīng)》所言“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢”。《性命圭旨·魂魄說》“魂晝寓于目，魄夜舍于肝。寓目能見，舍肝能夢”。故魂夢相連，肝不藏魂，臨床可見多夢、夢囈、夢魘、夢游等癥。魂安則神收，精神內(nèi)斂，不寐則愈。

1.3肝體陰而用陽 《臨證指南醫(yī)案》記載：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升。全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土以培之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有？”可概括為：風(fēng)木為體，木屬陰；相火為用，火屬陽。藏血為體陰，疏泄為用陽。形質(zhì)陰柔故體陰，性用剛烈，好升好動故用陽。以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽，氣主動而血主靜，故體陰用陽。因此，“肝體陰而用陽”涵蓋了“肝藏血”“肝主疏泄”的生理功能，在病理上，高度概括了由于生理功能失調(diào)導(dǎo)致的肝血虧虛、肝陰虧虛、肝氣郁結(jié)、肝陽上亢、肝火上炎等病候[7]。肝血虧虛，血不養(yǎng)神，魂無所附或血虛生內(nèi)熱，熱擾心神，均致不寐。肝陰虧虛，腦失所養(yǎng)，腦神無依，故不寐。肝氣郁結(jié)，郁郁寡歡，氣機(jī)逆亂，故不寐。肝陽上亢，精神亢奮，陰不制陽，致不寐。肝火上炎，火熱擾神，故不寐。

據(jù)此，在失眠的治療上，宜交通陰陽，調(diào)和氣血?！鹅`樞·邪客》“氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛故目不瞑”。在《類證治裁·不寐》也有記載：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者， 病在陽不交陰也?！惫赎柸胗陉巹t寐，氣血充足則寐。肝體陰而用陽，從肝論治，則臨床上應(yīng)補(bǔ)肝、養(yǎng)肝、瀉肝、疏肝、清肝、柔肝、平肝、疏肝、抑肝、化肝、瀉肝等相結(jié)合。“肝氣肝陽常有余，肝陰肝血常不足”，遣方用藥應(yīng)以體為本，以用為標(biāo)，既不伐肝傷陰，又不滋礙脾胃。若肝陰肝血不足，可用滋陰柔肝法或養(yǎng)血補(bǔ)肝法來滋陰血，養(yǎng)肝體?！抖「嗜梳t(yī)案·調(diào)經(jīng)》中云“肝為剛臟，非柔養(yǎng)不克……”，佐證臨床宜滋陰柔肝，防燥烈傷肝；肝陰不足同時可以導(dǎo)致陽亢之癥，可滋陰潛陽以斂肝體。肝主疏泄，疏泄不及致肝郁者，可疏肝理氣以復(fù)肝用，疏泄太過致肝火上炎，可用清肝瀉火法以平肝火。再者，肝藏血，腎藏精，肝腎同源，精血互生?！额愖C治裁》有言：“凡肝陰不足，必得腎水以滋之，血液以濡之，味取甘涼，或主辛潤，務(wù)遂其條暢之性，則郁者舒矣……”因此在補(bǔ)肝陰藥中可以加入少量補(bǔ)腎陰藥達(dá)到肝腎同補(bǔ)。

綜上，肝體不足，應(yīng)滋陰養(yǎng)血，兼顧肝用以益肝體；肝用失暢，治宜疏肝，兼柔肝體以助肝用；肝體肝用均失衡，宜同治[8]。

2 肝臟經(jīng)絡(luò)理論與失眠關(guān)系

經(jīng)脈理論方面，經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血、聯(lián)系臟腑和體表及全身各部的通道，是人體功能的調(diào)控系統(tǒng)[9]。足厥陰肝經(jīng)循行路線夾胃、屬肝、絡(luò)膽、注肺，連目系，上出額，與督脈會于巔。夾胃，胃所致不寐主要在胃熱和胃虛；絡(luò)膽，肝膽互為表里，膽熱、膽寒及膽氣虛均可致入寐不易；注肺，肺為氣之主，肝氣上逆，治以清金制木；連目系，肝開竅于目；與督脈會于巔，《醫(yī)宗金鑒》有云“頭為諸陽之會，位居至高，內(nèi)涵腦髓，腦為元神之府，以統(tǒng)全體”。督脈為“陽脈之?！?，入屬于腦，貫心。腦為元神之府，腦的生理和病理統(tǒng)歸于心而分屬于五臟。此外，足厥陰肝經(jīng)“連目系”，且《類經(jīng)·八卷》有云“肝開竅于目……故能視”。目的開合是睡眠外在的具體表現(xiàn)。故從肝經(jīng)治療失眠不僅有理論基礎(chǔ)，且把握治療著力點(diǎn)，可調(diào)暢氣血，根據(jù)臨床癥狀，辨證取穴，達(dá)安五臟、調(diào)陰陽、定神志作用。

3 失眠“從肝論治”臨床研究

失眠是由于情志、飲食內(nèi)傷，病后及年邁，稟賦不足，心虛膽怯等病因，引起心神失養(yǎng)或心神不安，從而導(dǎo)致經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證?！毒霸廊珪げ幻隆ふ撝巍分兄赋觥盁o邪而不寐者……宜以養(yǎng)營氣為主治……即有微痰微火皆不必顧，只宜培養(yǎng)氣血，血?dú)鈴?fù)則諸癥自退，若兼顧而雜治之，則十曝一寒，病必難愈，漸至元神俱竭而不可救者有矣”；“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”。中醫(yī)藥治療失眠已有上千年的歷史，因其療效穩(wěn)定，不良反應(yīng)小，在臨床上應(yīng)用廣泛。失眠病位在心，與肝、膽、脾、胃、腎關(guān)系密切，雖以往治療多以“心”為主，“心藏神”，“心為五臟六腑之大主”，結(jié)合當(dāng)下人們失眠的因素和情志密切相關(guān)，社會節(jié)奏快導(dǎo)致人們心理壓力大，而肝主情志，因此此類原因?qū)е碌氖邚摹案巍闭撝胃鼮榍‘?dāng)，根據(jù)“肝主疏泄”“肝藏魂”“肝體陰而用陽”以及肝臟的經(jīng)絡(luò)理論，古往今來各位大家在中醫(yī)藥治療不寐上貢獻(xiàn)突出，療效頗豐。

3.1中醫(yī)藥辨證論治 李庭凱教授從肝論治失眠，臨床辨證分為5型，一是肝氣郁結(jié)證，柴胡加龍骨牡蠣湯主之；二是肝郁血虛證，逍遙散主之；三是心肝火旺證，以龍膽瀉肝湯與朱砂安神丸合方應(yīng)用；四是氣滯血疲證，以血府逐瘀湯加減；五是氣滯痰阻證，以溫膽湯為主方加減[10]。王翹楚在治療失眠上主張“從肝論治，以平為補(bǔ)”，要平肝疏肝以順肝用，柔肝以適其體，清肝以泄其火外[11]。臨床上以此為治療原則，以柴胡、煅龍骨、牡蠣、天麻、鉤藤為基礎(chǔ)方，治療失眠患者169例，分為肝郁瘀阻型、肝陽上亢型、肝郁犯胃型、肝亢腎虛型、肝郁化火或化風(fēng)型、肝郁犯心型。結(jié)果臨床痊愈36例，顯效70例,有效49例，總有效率91.72%[12]。許良等[13]采用平肝活血方(主方為柴胡6 g、煅牡蠣30 g、葛根15 g、丹參30 g、合歡皮15 g、茯神15 g、夜交藤30 g、益智仁9 g，隨癥加減)以平肝解郁、活血安神之法治療36例肝郁瘀阻型失眠患者，對照組口服烏靈膠囊，共治療12周，結(jié)果示：較對照組及干預(yù)前睡眠質(zhì)量(SPIEGEL睡眠量表)評分下降，ERPs P3峰潛伏期縮短，因此，平肝活血方不僅改善睡眠狀況而且提高了記憶力。劉國安認(rèn)為從肝論治失眠時，對肝氣郁滯證主方以胡疏肝散加減，強(qiáng)調(diào)須配合四物湯養(yǎng)肝血以使血藏魂安；對肝火熾盛證主方以龍膽瀉肝湯加減，并主張加入香附、枳殼調(diào)肝氣以使肝用職司[14]。黃希翹等[15]從肝論治失眠，試驗(yàn)組54例辨證分為肝郁氣滯證，方以柴胡疏肝散處方加減治療；肝氣郁結(jié)證，給予龍膽瀉肝湯加減；肝陽上亢證，給予天麻鉤藤飲加減治療；肝腎陰虛證，給予黃連阿膠湯加減治療。對照組予以臨床常規(guī)治療，結(jié)果治療組睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量均優(yōu)于對照組。

3.2針灸論治 針灸從肝論治失眠，宜養(yǎng)肝斂陽與安神鎮(zhèn)靜并用[16]。養(yǎng)肝斂陽，從而達(dá)陰陽調(diào)和之功。臨床取穴主要以合谷配太沖、肝俞配合期門為主[17-18]，合谷和太沖相配伍，陰陽互調(diào)，氣血共濟(jì)，素有“開四關(guān)”之稱，《靈樞·九針十二原》記載“十二原出于四關(guān)， 四關(guān)主治五臟”。肝俞配合期門為俞、募配穴法，臨床可達(dá)安臟腑、調(diào)陰陽之效。楊子入[19]對80例肝郁失眠的患者采用平補(bǔ)平瀉法針灸治療(主穴:百會、四神聰、三陰交、安眠穴、神庭、神門)，結(jié)果有效率為 93.75%，且隨訪半年無復(fù)發(fā)。陳品洋[20]采用俞募配穴(肝俞、期口、心俞、巨闕、神口、內(nèi)關(guān)、百會、安眠)療法治療肝郁化火型失眠患者30例，結(jié)果總有效率可達(dá)90.00%。安神鎮(zhèn)靜常選百會配四神聰，常以頭針透刺，蓋足厥陰肝經(jīng)與督脈會與巔頂，百會隸屬于督脈，《采艾編》云“三陽五會，五之為言百也”，即手足三陽、督脈、足厥陰交會之處，意為三陽五會，百脈之會，百病所主。兩者相配共達(dá)暢氣機(jī)、調(diào)陰陽之功。研究表明[21]，針刺四神聰、百會可誘導(dǎo)氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)合成與釋放，從而調(diào)氣血、促循環(huán)、延睡眠，提高睡眠質(zhì)量。韓艷麗等[22]針刺四神聰、百會治療68例失眠患者，結(jié)果有效率為91.17%，明顯優(yōu)于口服艾司唑侖片(有效率為78.46%)。

3.3針?biāo)幗Y(jié)合論治 有研究表明[23]，針刺穴位與藥物聯(lián)合應(yīng)用治療不寐比具有雙重疊加作用，不良反應(yīng)和臨床依賴性不明顯，優(yōu)勢明顯。韓知[24]針刺太溪、腎俞、心俞、神門、三陰交等穴位，配合口服六味地黃丸治療頑固性失眠癥30例，對照組單針刺治療，結(jié)果治療組總有效率達(dá)98.0%，對照組總有效率為53.3%。王彥英等[25]采用針刺四神聰、神門、三陰交、安眠穴等結(jié)合柴胡疏肝湯合酸棗仁湯加減治療抑郁失眠癥32例，結(jié)果總有效率為96.9%，療效顯著。何萍萍[26]自擬中藥清心安眠方內(nèi)服，配合針刺穴位百會、四神聰、神門、三陰交、安眠等穴位治療，結(jié)果總有效率為95.6%。曹朝霞等[27]采用疏肝調(diào)神針刺聯(lián)合逍遙散治療圍絕經(jīng)期肝氣郁結(jié)型失眠30例，治療21 d，針?biāo)幗Y(jié)合組總有效率為83%，和口服艾司唑侖片組相比在改善睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、日間功能障礙和降低復(fù)發(fā)率方面效果明顯。李勇等[28]采用調(diào)任通督針法(選擇主穴：百會、神庭、氣海、關(guān)元、神門， 配穴：陽陵泉、太沖、足三里、三陰交)聯(lián)合疏肝安神湯(白芍15 g、茯苓15 g， 柴胡10 g、枳實(shí)10 g、白術(shù)10 g、炙甘草10 g、素馨花10 g)治療失眠患者28例，結(jié)果在睡眠質(zhì)量、抑郁焦慮狀況及血清神經(jīng)遞質(zhì)含量改善方面均顯著優(yōu)于單純口服艾司唑侖片。

4 小 結(jié)

失眠屬中醫(yī)“不寐”“不得臥”“不得眠”“目不瞑”范疇。病位主要在心，涉及肝膽脾胃腎。病機(jī)多屬氣血失和，陰陽失調(diào)。治療上以調(diào)和陰陽為主?，F(xiàn)代社會受外界影響大，社會競爭激烈，情志因素日漸突出，而“肝為五臟之賊”，因此，更好地理解“從肝論治”失眠從而用來指導(dǎo)臨床，使更多受失眠困擾的患者獲益是我們追求的方向。本文從臨床實(shí)際出發(fā)，芻議“從肝論治”失眠，總結(jié)如下：首先，肝為將軍之官，如象棋之車，任其縱橫，無敢當(dāng)之者。因此肝之為病，易牽連他臟，治療上應(yīng)兼顧他臟，結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論，辨證論治。其次，從肝論治，一是：肝主疏泄，疏通氣機(jī)，氣血調(diào)達(dá)，神有所收，故應(yīng)調(diào)暢氣機(jī)，復(fù)肝用；二是：肝藏魂，血舍魂，血為魂居，故應(yīng)滋養(yǎng)肝血，益肝體。最后，參悟“肝體陰而用陽”的具體臨床指導(dǎo)意義，在治療該類疾病中注重交通陰陽，調(diào)和氣血。中醫(yī)講究“整體觀念”和“辨證論治”，因此在治療失眠的過程中也應(yīng)當(dāng)從整體出發(fā)，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。