趙曉麗

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院急診科 北京 100144）

臨床上急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）起病急劇，表現(xiàn)為持續(xù)胸痛，超過20 min不能緩解，同時(shí)伴有心電圖及心肌酶改變，急診PCI是STEMI患者的首選[1]。但STEMI的療效與發(fā)病至行急診PCI的時(shí)間密切相關(guān)，為縮短該時(shí)間胸痛中心已成為各級醫(yī)院的重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目。本研究通過比較分析綠色通道建設(shè)前后臨床診治過程及STEMI的預(yù)后情況，為胸痛中心的繼續(xù)建設(shè)提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年1月—12月綠色通道建設(shè)前138例急性STEMI患者作為對照組，男82例，女56例，年齡53～79歲，平均 年 齡（61.38±3.75）歲；選 擇2018年1月—12月綠色通道建設(shè)后122例急性STEMI患者作為觀察組，男75例，女47例，年齡52～78歲，平均年齡（61.21±3.33）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：STEMI診斷符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[2]；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間出現(xiàn)影響本研究的其他不良事件；精神異?；蛘J(rèn)知功能異常；惡性腫瘤；肝腎功能不全；結(jié)締組織病；臨床資料不完整。

1.2 方法

對照組為綠色通道建設(shè)前急診急救管理：無論自行來院還是120急救來院均為急診分診后進(jìn)入急診搶救室，通知急診內(nèi)科醫(yī)師，同時(shí)監(jiān)測生命體征，在急診醫(yī)師問診、查體后開具心電圖、化驗(yàn)等檢查，根據(jù)急診醫(yī)師醫(yī)囑給予相應(yīng)處理及通知心內(nèi)科醫(yī)師，等待明確心電圖及化驗(yàn)結(jié)果后行急診PCI治療。

觀察組為綠色通道建設(shè)后急診急救管理：（1）對于自行來院就診患者，院內(nèi)及院外明確綠色通道標(biāo)志，指導(dǎo)患者更快速就診；急診護(hù)士接診后對懷疑急性胸痛者，立即開啟綠色通道，在轉(zhuǎn)入急診搶救室過程中通知心內(nèi)科醫(yī)師，所有患者均要求10 min完成心電圖檢查，20 min完成心梗指標(biāo)化驗(yàn)，所有檢查、化驗(yàn)均標(biāo)示綠色通道，由專人送至檢驗(yàn)科，所有結(jié)果均立即上傳至綠色通道微信群；心內(nèi)科醫(yī)師在微信端會診考慮STEMI者立即口服阿司匹林腸溶片（廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20171021）300 mg+氯吡格雷（廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20180029）300 mg，同時(shí)立即開啟急診PCI手術(shù)。（2）對于120急救車接診患者，院前已完成心電圖檢查，心內(nèi)科醫(yī)師在微信端會診考慮STEMI者立即口服阿司匹林腸溶片（同上）300 mg+氯吡格雷（同上）300 mg，經(jīng)過急診來院后直接開啟急診PCI手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者癥狀到首次醫(yī)療接觸時(shí)間（S2FMC）、首次醫(yī)療接觸至首份心電圖時(shí)間（FMC2ECG）、首份心電圖至確診時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間（D2B）等。（2）比較兩組入院后24 h內(nèi)藥物使用情況。（3）隨訪1年：比較兩組患者心臟不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床治療過程比較

觀察組S2FMC、FMC2ECG、確診時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、D2B均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床治療過程比較（±s）

表1 兩組臨床治療過程比較（±s）

臨床時(shí)間 觀察組（n=122）對照組（n=138） t P S2FMC/min 93.11±13.32 115.93±16.51 3.54 0.000 FMC2ECG/min 1.13±0.73 2.11±0.61 2.354 0.016確診時(shí)間/min 7.18±0.51 4.01±0.65 2.443 0.012導(dǎo)管室激活時(shí)間/min 21.43±6.63 30.41±6.66 2.854 0.000 D2B/min 75.71±12.54 100.63±11.43 3.688 0.000

2.2 兩組24 h內(nèi)藥物使用情況比較

觀察組他汀類、β受體阻滯劑及ACEI/ARB（普利類/沙坦類）24 h內(nèi)使用率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組24 h內(nèi)藥物使用情況比較

2.3 兩組心臟不良事件比較

觀察組總心臟不良事件發(fā)生率低于對照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心臟不良事件發(fā)生情況比較

3.討論

研究已證實(shí)[3]，STEMI是冠狀動脈發(fā)生急性血栓完全阻塞導(dǎo)致的心肌梗死，一般休息或硝酸酯藥物等治療不能緩解癥狀，且其治療策略強(qiáng)調(diào)時(shí)間，要盡快開通已阻塞的冠狀動脈。目前PCI是公認(rèn)治療STEMI最安全、最有效的治療方案，可以更快地恢復(fù)心肌再灌注，降低惡性心律失常的發(fā)生，避免附壁血栓形成，提高患者的生存率。

綠色通道的建立是急診科、影像科、心內(nèi)科等多個科室相互協(xié)調(diào)合作，以縮短胸痛患者，特別是STEMI患者血管開通時(shí)間[4]，并規(guī)范臨床用藥，提高患者的臨床預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)綠色通道建設(shè)后STEMI患者的S2FMC、FMC2ECG、確診時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、D2B均明顯縮短。分析認(rèn)為綠色通道的實(shí)施中不僅強(qiáng)調(diào)縮短各步驟的時(shí)間，且盡可能為各個過程提供綠色通道，如對于胸痛患者由原先的先掛號后診療轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢韵仍\療后補(bǔ)費(fèi)，縮短急診停留時(shí)間；優(yōu)先對胸痛患者化驗(yàn)，并指派專人專送，結(jié)果通過遠(yuǎn)程傳輸，縮短結(jié)果等到及確診時(shí)間；對于120接診患者，院前完善相關(guān)檢查，確診后提前開啟導(dǎo)管室，到院直接送至導(dǎo)管室，縮短了院內(nèi)等待時(shí)間。綠色通道即通過對各個環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)化、規(guī)范，制定流程，確保胸痛患者以最短的時(shí)間獲得相應(yīng)的治療。

本研究對入院后24 h用藥情況分析發(fā)現(xiàn)，觀察組他汀類、β受體阻滯劑及ACEI/ARB 24 h內(nèi)使用率均高于對照組?？梢娋G色通道建設(shè)對規(guī)范STEMI患者的藥物使用同樣有重要意義。陳金榆等[5]對胸痛中心及非胸痛中心研究發(fā)現(xiàn)，胸痛中心強(qiáng)化他汀、β受體阻滯劑及RAS阻滯劑的使用率更高更規(guī)范。支持本結(jié)果。

心臟不良事件可以作為STEMI患者行急診PCI治療后的評估指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組總心臟不良事件發(fā)生率低于對照組。提示綠色通道在使患者更快更好的獲取救治的同時(shí)，對降低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)同樣有重要意義。林海云等[6]分析基層胸痛中心建設(shè)的價(jià)值發(fā)現(xiàn)，胸痛中心建設(shè)后使急性心肌梗死患者救治后再發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)由13.79%降至5.79%。與本結(jié)果一致。

綜上所述，本研究顯示，綠色通道建設(shè)后明顯縮短了救治STEMI患者各環(huán)節(jié)的時(shí)間，提高并規(guī)范了他汀類等藥物的使用，降低了住院期間心臟不良事件發(fā)生率，提高了患者的預(yù)后。