劉琪 周帥

(1?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院普通外科，海南 ?？?571100；2?？谑腥嗣襻t(yī)院肝膽外科)

急性結(jié)石性膽囊炎是臨床常見急腹癥，膽囊管梗阻是其主要致病原因〔1〕。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛并取得良好成效，但具體手術(shù)時(shí)機(jī)選擇仍存在一定分歧〔2〕。目前針對(duì)該病發(fā)病>72 h行腹腔鏡手術(shù)的可行性及安全性研究較少，本研究旨在探討老年急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病>72 h行腹腔鏡手術(shù)的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取兩院2015年1月至2019年8月108例老年急性結(jié)石性膽囊炎患者，患者均接受腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)發(fā)病病程將納入患者為延期組(n=48)與早期組(n=60)，延期組發(fā)病>72 h，早期組發(fā)病≤72 h。延期組：男31例，女17例，年齡66～74歲，平均(70.11±3.85)歲；臨床癥狀：惡心嘔吐31例，發(fā)熱28例，腹痛44例；合并疾病：糖尿病15例，高血壓20例，冠心病11例。早期組：男37例，女23例，年齡67～76歲，平均(71.46±4.39)歲；臨床癥狀：惡心嘔吐34例，發(fā)熱28例，腹痛53例；合并疾?。禾悄虿?6例，高血壓25例，冠心病9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。①符合急性結(jié)石性膽囊炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，經(jīng)肝膽超聲等影像學(xué)檢查確診；②海口市第四人民醫(yī)院首次手術(shù)患者；③年齡≥65歲；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等器官疾??；②3個(gè)月內(nèi)腹部手術(shù)史。

1.2方法 ①腹腔鏡手術(shù)：常規(guī)全麻并建立氣腹，插入腹腔鏡后觀察膽囊、膽總管、肝總管等情況，確認(rèn)結(jié)石位置、形狀、大小。從操作孔內(nèi)置入手術(shù)器械，分離粘連，暴露膽囊。切斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈，將切除膽囊取出裝入袋內(nèi)，確定取凈結(jié)石后，放置T管引流，并逐層關(guān)閉切口。②手術(shù)時(shí)機(jī)：延期組在發(fā)病>72 h行腹腔鏡手術(shù)，早期組在發(fā)病≤72 h行腹腔鏡手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 分析兩組術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、并發(fā)癥。術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中膽汁滲出率、轉(zhuǎn)開腹率。術(shù)后指標(biāo)：下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分〔4〕、術(shù)后住院時(shí)間。實(shí)驗(yàn)值指標(biāo)檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定入院時(shí)與術(shù)后WBC、Hb水平，采用熒光定量免疫分析儀測(cè)定入院時(shí)與術(shù)后hs-CRP水平。并發(fā)癥發(fā)生率觀察患者術(shù)后是否出現(xiàn)膽漏、膽管損傷、切口感染、肺部感染、胃腸道損傷等癥狀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中指標(biāo)的比較 延期組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯高于早期組(P<0.05)。兩組術(shù)中膽汁滲出率、轉(zhuǎn)開腹率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組術(shù)后指標(biāo)比較 兩組下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。延期組肛門排氣時(shí)間明顯長(zhǎng)于早期組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)的比較〔n(%)〕

2.3兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 延期組術(shù)后WBC、hs-CRP顯著低于早期組(P<0.05)。兩組術(shù)后Hb比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(n)

3 討 論

急性結(jié)石性膽囊炎是臨床常見病與多發(fā)病，是急性膽囊炎常見類型，主要由于膽囊結(jié)石致膽囊管梗阻，引發(fā)炎癥病變〔5〕。老年患者是該病的多發(fā)群體，由于其病情發(fā)展較快，且對(duì)炎癥反應(yīng)不敏感，臨床癥狀不顯著，極易造成病情遷延，甚至危及患者生命〔6〕，臨床上常采取腹腔鏡手術(shù)治療。

目前就該病的腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)尚存在一定分歧，以發(fā)病72 h為界限，部分學(xué)者主張發(fā)病72 h內(nèi)應(yīng)盡早開展腹腔鏡手術(shù)，部分研究則認(rèn)為發(fā)病后72后再行腹腔鏡手術(shù)不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，具有較高安全性與可行性。孟云等〔7〕研究該病的腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)，發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、轉(zhuǎn)開腹率、肛門排氣時(shí)間均低于延期手術(shù)，認(rèn)為發(fā)病72 h后行腹腔鏡手術(shù)可能由于組織粘連而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，早期手術(shù)更有利于縮短住院時(shí)間。何領(lǐng)等〔8〕研究也顯示早期手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于延期手術(shù)，認(rèn)為患者應(yīng)盡早開展手術(shù)，發(fā)病72 h內(nèi)行腹腔鏡手術(shù)可以取得更佳療效。張宗明等〔9〕研究也認(rèn)為發(fā)病72 h后行腹腔鏡手術(shù)不會(huì)顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，通過提高腹腔鏡手術(shù)熟練度與技術(shù)可以改善手術(shù)效果。孫登群等〔10〕研究顯示早期手術(shù)的住院時(shí)間、術(shù)后48 hVAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率與延期手術(shù)比較無差異，認(rèn)為發(fā)病72 h后腹腔鏡手術(shù)難度較大，但不會(huì)顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)老年患者具有較高安全性。

本研究結(jié)果主要由于早期手術(shù)時(shí)組織粘連程度輕，纖維結(jié)締組織少，腹腔鏡手術(shù)剝離難度低，可以減少術(shù)中損傷，更有利于操作和縮短手術(shù)時(shí)間。另外膽囊結(jié)石清除后，膽囊管恢復(fù)通暢，膽汁正常流通，可以緩解膽囊黏膜上皮損傷，加快康復(fù)進(jìn)程。但在實(shí)際臨床實(shí)踐中，部分老年患者膽囊炎炎癥反應(yīng)不顯著，臨床癥狀不典型，導(dǎo)致病情延誤，就診時(shí)已超過72 h。另外部分老年患者抵觸手術(shù)治療或基層醫(yī)院保守治療無效后轉(zhuǎn)院治療等，都可能造成腹腔鏡手術(shù)時(shí)發(fā)病時(shí)間>72 h。本研究提示延期手術(shù)不會(huì)顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程無明顯影響，可能與保守治療對(duì)膽囊炎炎癥反應(yīng)抑制作用相關(guān)。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)和hs-CRP反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，延期手術(shù)后的WBC、hs-CRP水平顯著低于早期手術(shù)，提示發(fā)病>72 h急性結(jié)石性膽囊炎患者在接受一段時(shí)間保守治療后，膽囊炎炎癥水平降低，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)炎癥反應(yīng)影響減小，可以在一定程度上縮短住院時(shí)間。而發(fā)病≤72 h患者腹腔鏡手術(shù)后在應(yīng)激反應(yīng)影響下，可能增加急性炎癥風(fēng)險(xiǎn)，增加患者術(shù)后疼痛，不利于術(shù)后康復(fù)。通過加強(qiáng)腹腔鏡術(shù)后技術(shù)訓(xùn)練，提高手術(shù)熟練度，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)配合，可以保證老年急性結(jié)石性膽囊炎患者在發(fā)病后72 h行腹腔鏡手術(shù)的安全性。