閆凱 薛原 尹貴榮

(1國家衛(wèi)生健康委職業(yè)安全衛(wèi)生研究中心，北京 102300；2京煤集團(tuán)總醫(yī)院)

缺血性腦卒中(IS)是由于腦血流循環(huán)障礙而引起供血腦組織的局部缺血缺氧，神經(jīng)系統(tǒng)功能受損為特征的一類疾病，主要臨床表現(xiàn)為語言障礙、偏身感覺障礙、口舌歪斜等癥狀。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，生活方式的改變及人口老齡化的加劇，本病的發(fā)病率逐年升高，尤其在老年人群中，已成為嚴(yán)重威脅老年人群生活質(zhì)量的重要原因〔1,2〕。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%的IS患者會(huì)存在肢體痙攣、50%患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的感覺障礙，因此需要積極進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)和治療〔3〕。甲鈷胺是一種常見的神經(jīng)營養(yǎng)類藥物，對(duì)IS后患者肢體偏癱及感覺功能障礙有一定程度的緩解作用，但由于神經(jīng)元細(xì)胞結(jié)構(gòu)的特異性，導(dǎo)致臨床治療效果欠佳〔4〕。隨著傳統(tǒng)中醫(yī)藥的發(fā)展，中醫(yī)在治療IS中的應(yīng)用越來越廣泛，尤其對(duì)于合并多種疾病的老年患者，通過中醫(yī)多靶點(diǎn)、多維度達(dá)到多病共治的效果。景福權(quán)等〔5,6〕研究發(fā)現(xiàn)通過腕踝針對(duì)IS后偏癱的恢復(fù)治療具有很好的療效，但對(duì)于IS后偏身感覺障礙的臨床應(yīng)用價(jià)值尚不清楚。本研究旨在探討腕踝針聯(lián)合甲鈷胺治療老年IS偏身感覺障礙的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年8月至2018年12月就診京煤集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科并確診為IS偏身感覺障礙患者84例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦血管病防治指南》〔7〕中相關(guān)IS偏身感覺障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔8〕中相關(guān)IS偏身感覺障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡≥60歲；(4)存在偏身感覺障礙；(5)病程在半年內(nèi)，腦卒中恢復(fù)期；(6)病情穩(wěn)定，溝通理解力無障礙，配合查體等；(7)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)其他周圍神經(jīng)病變者；(2)伴發(fā)嚴(yán)重其他心腦血管疾病者；(3)病情不穩(wěn)定，處于發(fā)作期者；(4)意識(shí)不清，無法配合相關(guān)研究者；(5)對(duì)所用藥物或研究方法過敏者。采用隨機(jī)數(shù)表將84例患者分為兩組，每組42例。觀察組男23例，女19例，年齡62～75歲，平均(67.56±8.69)歲，平均病程(2.17±1.87)個(gè)月；對(duì)照組男24例，女18例，年齡61～79歲，平均(68.81±9.17)歲，平均病程(2.16±1.88)個(gè)月。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2治療方法 兩組入院后均常規(guī)給予神經(jīng)內(nèi)科腦卒中相關(guān)臨床路徑治療，并控制和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)照組給予甲鈷胺片 (華北制藥康欣有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031126)0.5 mg,口服,3次/d；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用腕踝針治療。腕踝針操作方法參照《針灸技術(shù)操作規(guī)范19部分-腕踝針》中標(biāo)準(zhǔn)，分別取患者患側(cè)上下 4、5位，上4位取拇指?jìng)?cè)橈骨內(nèi)外緣之間，上5位取腕背中央，橈骨和尺骨之間；下4位取脛骨前嵴與腓骨前緣之間，下5位取踝部外側(cè)中央。采用0.30×25.00 mm針具(佳健醫(yī)療公司，蘇食藥械號(hào)：20060095)，操作時(shí)針頭朝向遠(yuǎn)心端，迅速刺入皮膚后，放平針，繼續(xù)沿軸線方向進(jìn)針，進(jìn)針約1.5 cm后固定。留針24 h，每隔日1次。所有患者治療28 d。

1.3觀察指標(biāo) (1)感覺障礙評(píng)分：采用感覺障礙評(píng)定積分表對(duì)患者進(jìn)行感覺功能評(píng)估，總分0～42分，36分以上不納入本研究。分?jǐn)?shù)越低，說明患者存在感覺障礙越明顯。(2)中醫(yī)證候積分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔8〕制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。按病情嚴(yán)重程度分為重、中、輕、無 4 級(jí)，分別計(jì) 3分、2 分、1 分和 0 分。(3)體感誘發(fā)電位：采用肌電誘發(fā)電位儀檢測(cè)患者患肢體感誘發(fā)電位，記錄正中神經(jīng)及脛神經(jīng)的波峰和振幅。(4)腦血流動(dòng)力學(xué)：采用腦血管血流動(dòng)力學(xué)分析儀進(jìn)行波幅及流入容積速度的測(cè)定。(5)日常生活能力評(píng)定：采用Barthel量表進(jìn)行日常生活能力評(píng)定，主要包括大、小便，床位移動(dòng)等，分?jǐn)?shù)越高說明患者日常生活能力越好。(6)臨床療效：評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔8〕。治愈：中醫(yī)證候積分減少≥90%，感覺障礙評(píng)分減分率≥75%；顯效：中醫(yī)證候積分減少60%～89%，感覺障礙評(píng)分減分率50%～74%；有效：中醫(yī)證候積分減少30%～59%，感覺障礙評(píng)分減分率25%～49%；無效：中醫(yī)證候積分及感覺障礙評(píng)分無改善，甚至加重?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%；

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組感覺障礙評(píng)分比較 治療前，兩組感覺障礙評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后，兩組較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組升高幅度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后，兩組較治療前明顯下降(P<0.05)，觀察組下降幅度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組感覺障礙、中醫(yī)證候評(píng)分比較分，n=42)

2.3兩組體感誘發(fā)電位比較 治療前，兩組正中神經(jīng)和脛神經(jīng)的波峰振幅比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后，兩組體感誘發(fā)電位指標(biāo)較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組升高幅度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.4兩組腦血流動(dòng)力學(xué)比較 治療前，兩組波幅和流入容積速度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后，兩組較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組升高幅度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組體感誘發(fā)電位、腦血流動(dòng)力學(xué)比較

2.5兩組日常生活能力評(píng)分比較 治療前，兩組日常生活能力評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組升高幅度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組日常生活能力評(píng)分比較分)

2.6兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率(90.48%，治愈18例、顯效10例、有效10例、無效4例)顯著高于對(duì)照組(71.43%，治愈10例、顯效12例、有效8例、無效12例；χ2=8.541，P=0.024)。

3 討 論

IS屬在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中屬“中風(fēng)”“薄厥”范疇，以猝然昏仆、半身不遂、口語不清、不省人事等為主要表現(xiàn)癥狀，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究從中醫(yī)角度分析其中醫(yī)發(fā)病機(jī)制在于肝陽上亢，氣血逆亂，乃發(fā)中風(fēng)〔9,10〕。偏身感覺障礙是腦卒中的一個(gè)臨床癥狀表現(xiàn)，中醫(yī)理論中無明確病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“麻木”范疇，中醫(yī)對(duì)“麻木”認(rèn)識(shí)由來已久，可追溯到《內(nèi)經(jīng)》中“不仁”，則“不仁”實(shí)為“麻木”?！端貑枴ゐ粽摗分杏涊d麻木病因歸于陰液虧虛，肌肉缺乏濡養(yǎng)；《金匱要略》中張仲景提出麻木是由于外邪入絡(luò)，致營衛(wèi)氣堵塞所致；《丹溪心法中風(fēng)》中記載，四肢麻木不仁的主要誘因是氣虛痰盛所致〔11,12〕。根據(jù)以上典籍，則血瘀導(dǎo)致元?dú)馓澨摚}中失去氣的推動(dòng)，血滯成為淤，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步導(dǎo)致絡(luò)脈暢通，則肌膚失養(yǎng)〔13,14〕。

穴位刺激是中醫(yī)常見的物理治療手段，通過疏經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、調(diào)理氣血及補(bǔ)益臟腑等機(jī)制，發(fā)揮藥物不可替代的功效〔15,16〕。腕踝針通過在患者腕部和踝部進(jìn)行皮下刺激而發(fā)揮作用，具有操作簡單、方便易行、快速起效等特點(diǎn)〔17〕。張心曙教授結(jié)合現(xiàn)代神經(jīng)學(xué)理論，在傳統(tǒng)針刺基礎(chǔ)上，因其入針部位只腕踝部而得名，與傳統(tǒng)針刺療法的區(qū)別是不需要產(chǎn)生針感〔18〕。腕踝針主要遵循皮部理論，基于三陰三陽觀點(diǎn)，將軀體分為兩側(cè)各6區(qū)，與傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)十二皮部相似?！端貑枴てげ空摗分杏涊d，“皮者，脈之部也”“欲知皮部、以經(jīng)脈為紀(jì)”。當(dāng)外邪侵犯體表時(shí)，則通過皮毛，逐層深入經(jīng)過脈絡(luò)至臟腑，反過來臟腑病變時(shí)也可體現(xiàn)在皮部。因此在刺激腕部和踝部的皮膚時(shí)，刺激信號(hào)會(huì)傳至大腦皮層進(jìn)行匯合，通過調(diào)節(jié)相應(yīng)身體功能到達(dá)治療效果，即所謂“經(jīng)脈所過、主治所及”〔19〕。本研究結(jié)果表明腕踝針可明顯增加感覺障礙評(píng)分，降低中醫(yī)證候積分，說明在腕踝針可以改善IS偏身感覺障礙的療效。

肌電圖測(cè)量體感誘發(fā)電位是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)功能的方法，偏身感覺障礙是感覺神經(jīng)受損的表現(xiàn)，肌電圖測(cè)量可發(fā)現(xiàn)誘發(fā)電位的波峰振幅下降〔20〕。本研究結(jié)果說明腕踝針可以改善IS患者偏身感覺障礙的周圍神經(jīng)功能和提高腦血流量，增加腦供氧量，另外，提示腕踝針可提高IS偏身感覺障礙的生活質(zhì)量。因此，腕踝針治療可提高患者的總有效率。