王寧，韋力

（廣西壯族自治區(qū)第三人民醫(yī)院江濱醫(yī)院 心血管內(nèi)三科，廣西 南寧 530000）

0 引言

冠心病是影響年齡高于80歲人群健康的主要原因之一。隨著年齡的增長(zhǎng)冠心病患者出現(xiàn)增加的趨勢(shì)，特別在老年冠心病患者增加的最為明顯[1]。心臟血管阻塞導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，使心肌缺血缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致心室重構(gòu)，心臟擴(kuò)大，心功能下降，最終出現(xiàn)心力衰竭。今年來在老年冠心病合并慢性心力衰竭臨床治療上，以表觀遺傳學(xué)新機(jī)制為切入點(diǎn)的新型能量代謝治療策略已非常清晰，其中最具代表性的是靶向激活心肌賴氨酸去乙?；窼irtuins。激活的Sirtuins會(huì)調(diào)節(jié)心肌賴氨酸乙?；?，調(diào)控線粒體功能，改善能量代謝，進(jìn)而抑制心肌能量重構(gòu)與結(jié)構(gòu)重構(gòu)。目前，多項(xiàng)研究表明外源性補(bǔ)充輔酶I（NAD+）是激活Sirtuins的最佳策略[2-3]。本研究旨在考察注射用輔酶I對(duì)老年冠心病合并慢性心力衰竭患者臨床治療效果，為老年冠心病合并慢性心力衰竭病癥治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取老年冠心病合并慢性心力衰竭患者84例（2017年2月至2019年2月），隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組42例，心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均為II～Ⅳ級(jí)[4]，其中II級(jí)24例、Ⅲ級(jí)49例，Ⅳ級(jí)11例。其中，研究組男26例，女16例，年齡（65.5±7.3）歲，II級(jí)12例，III級(jí)23例，IV級(jí)7例；對(duì)照組男23例，女19例，年齡（65.9±7.2）歲，II級(jí)12例，III級(jí)26例，IV級(jí)4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60歲，且經(jīng)臨床檢查符合冠心病合并慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②排除各種腫瘤及因服用抗腫瘤藥物引起的心衰患者；③排除合并縮窄性心包炎、高度房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻性心肌病或急性心肌梗塞者；合并肺栓塞、惡性心律失常等疾病患者；④排除繼發(fā)性或原發(fā)性意識(shí)不清、認(rèn)知障礙或精神行為異常者；⑤排除妊娠期、準(zhǔn)備妊娠、哺乳期婦女；⑥排除并肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，正在參與其他藥物臨床研究者；⑦簽署由本院倫理研究會(huì)制定的知情同意書。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。

1.2 治療方法。對(duì)照組給予臨床常規(guī)藥物治療，即冠心病二級(jí)預(yù)防用藥和抗心力衰竭藥，根據(jù)實(shí)際情況選擇ACER（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）/ARB（血管緊張素受體拮抗劑）/ARNI（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑）、利尿劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物。研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用注射用輔酶I（主要成分：煙酰胺腺嘌呤二核苷酸，簡(jiǎn)稱輔酶I或NAD+）批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H41024721。注射用輔酶I 5 mg，氯化鈉注射液2 mL溶解，肌注，一日一次，14 d為1療程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)。①療效評(píng)定：根據(jù)體征、癥狀和心功能改善情況進(jìn)行分級(jí)。療效評(píng)定分級(jí)見表1。②觀察指標(biāo)：記錄兩組患者治療前后心功能指標(biāo)：NT-proBNP、LVEF、LVEDD（左心室舒張末期內(nèi)徑）。

表1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較。通過數(shù)據(jù)分析研究組的總有效率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），相關(guān)數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者LVEDD、LVEF及NT-proBNP指標(biāo)分析。治療前研究組和對(duì)照組LVEDD、LVEF及NT-proBNP無顯著差異，治療后兩組LVEDD、LVEF及NT-proBNP均有改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而研究組LVEF、NT-BNP對(duì)比對(duì)照組進(jìn)一步改善癥狀，治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。而LVEDD兩組治療后差異無顯著性，見表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較

3 討論

高齡冠心病患者日益增加。導(dǎo)致冠心病的原因?yàn)樾呐K長(zhǎng)期處于缺血缺氧狀態(tài)下，使心肌細(xì)胞供血供氧受限，進(jìn)而使心臟舒張和收縮功能下降，最終導(dǎo)致心力衰竭。心臟泵血功能下降，心輸出量減少，無法提供充足血液到全身各組織，危害患者生命，心力衰竭為冠心病發(fā)展的最后期。研究證明心肌內(nèi)皮細(xì)胞功能下降和能量代謝異常是加重心衰的重要環(huán)節(jié)。脂肪酸的氧化分解為心肌細(xì)胞提供能量，老年冠心病患者心肌細(xì)胞脂肪酸的氧化分解異常，進(jìn)而導(dǎo)致能量生成障礙，最終心肌細(xì)胞壞死，引發(fā)心肌生理解剖結(jié)構(gòu)變化，誘發(fā)心力衰竭[5]。

煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（輔酶Ⅰ（NAD+）），研究表明缺血過程及再灌注過程中NAD+含量降低，其中在再灌注過程表現(xiàn)的更為明顯，NAD+可降至20%～30%[6]。輔酶 I 作為人體內(nèi)脫氫酶輔酶，直接作用于細(xì)胞水平，抑制和缺氧細(xì)胞線粒體受損和心肌細(xì)胞脂肪酸β氧化，降低缺血再灌注引起的心肌凋亡，保護(hù)心肌細(xì)胞，促進(jìn)氧化葡萄糖，促進(jìn)三羧酸循環(huán)，改善心肌細(xì)胞能量代謝和受損心肌收縮功能，清除自由基，改善缺血再灌注的情況下能的心肌細(xì)胞功能[7-8]。輔酶 I同時(shí)是Sirtuins組蛋白去乙?；傅牡孜?，在基因水平上可以通過激活Sirtuins組蛋白去乙酰化酶活性，進(jìn)而對(duì)染色體重組及基因轉(zhuǎn)錄進(jìn)行調(diào)控，在細(xì)胞水平表現(xiàn)出抑制心肌凋亡、心肌纖維化、心肌肥大和恢復(fù)線粒體穩(wěn)態(tài)的功能，因此輔酶 I對(duì)全面阻斷心肌重構(gòu)進(jìn)程，有效改善心功能，降低心衰發(fā)生率具有一定的治療價(jià)值。

在本研究中，注射用輔酶I治療老年冠心病合并心慢性力衰竭患者總有效率為92.86%，明顯高于對(duì)照組，雖然兩組治療后LVEDD無明顯差別，考慮與樣本量小，觀察周期短有關(guān)，研究組患者LVEF、NT-proBNP心功能指標(biāo)的改善程度也優(yōu)于對(duì)照組，表明注射用輔酶I可明顯改善老年冠心病合并慢性心力衰竭患者臨床癥狀，心功能，提示注射用輔酶I在治療老年冠心病合并慢性心力衰竭方面有重要的臨床意義。