劉麗麗，朱世華

（廣州市社會(huì)福利院 內(nèi)科，廣東 廣州）

1 病例分析

患兒，男，11歲，身高122 cm，體重22 kg，為福利院收養(yǎng)人員，出生及家族史不詳。眼距稍增寬，前額稍突出，關(guān)節(jié)過(guò)伸（見(jiàn)圖1），乳牙脫落延遲（見(jiàn)圖2），牙齒排列不齊，全身皮膚粗糙，顏面部、軀干、四肢可見(jiàn)炎性丘疹、結(jié)節(jié)、紅斑，炎性色素沉著、疤痕。資料回顧：患兒9個(gè)月時(shí)即收入福利院，入福利院時(shí)有多處感染。當(dāng)時(shí)體查可見(jiàn)雙側(cè)耳后、腋下、腹股溝處可觸及稍腫大淋巴結(jié)，無(wú)壓痛，質(zhì)軟，活動(dòng)度可。診斷為：急性腮腺炎，特應(yīng)性皮炎、慢性淋巴結(jié)炎。隨后一直在病房治療。經(jīng)抗感染治療，癥狀有好轉(zhuǎn)。但反復(fù)出現(xiàn)呼吸道及全身皮膚感染，伴隨有運(yùn)動(dòng)障礙，發(fā)育遲緩。2013年（患者兒4歲）2月開(kāi)始出現(xiàn)頭皮多發(fā)流膿。體查，體格發(fā)育落后，右側(cè)耳后可觸及一淋巴結(jié)腫大并破潰流膿，頭頂可見(jiàn)多發(fā)癤腫并出現(xiàn)破潰，流出黃色惡臭膿液。2018年（患兒9歲）2次因“頭部皮膚出現(xiàn)多處癤癰，部分皮膚破損，滲液，右側(cè)耳垂后皮膚破潰，可見(jiàn)6 cm左右膿包”在廣東省皮膚病醫(yī)院住院。2次輔助檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.03×109/L，14.85×109/L；嗜酸細(xì)胞絕對(duì)值2.20×109/L，2.8×109/L，IgE 2461.0 IU/mL，IgE 2088.0 IU/mL，風(fēng)濕三項(xiàng)、免疫五項(xiàng)結(jié)果未見(jiàn)明顯異常；頭部膿液、頭皮糜爛處細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏：金黃色葡萄球菌。MH葡萄球菌示多重耐藥。診斷：①濕疹并感染；②α地中海貧血；③腦性癱瘓。給予抗炎（醋酸潑尼松片10 mg qd）、利福平、頭孢呋辛抗感染、鹽酸西替利嗪滴劑抗過(guò)敏，調(diào)節(jié)免疫，外用慶大霉素、藥膏等對(duì)癥處理。頭皮膿腫（見(jiàn)圖3）仍反復(fù)發(fā)作，全身皮疹瘙癢，全身淋巴結(jié)腫大，反復(fù)發(fā)熱、呼吸道感染，至少2個(gè)月/次。2020年因新冠疫情，福利院采取封閉管理，減少人員流動(dòng)，加強(qiáng)生活區(qū)消毒，堅(jiān)持予鹽酸左西替利嗪口服液5 mg qd；間斷醋酸潑尼松片5 mg qd；皮膚清潔消毒，重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膏外涂，患者頭皮癰癤逐漸減少，膿腫消失，皮膚狀態(tài)達(dá)到入福利院以來(lái)最好狀態(tài)，但間中仍有不明原因發(fā)熱。最后一次查血總IgE 1311 IU/L，B超結(jié)果：頜下、腋窩、腹股溝多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，最大位于左側(cè)腋窩，大約27 mm×12 mm。

圖1 關(guān)節(jié)過(guò)伸

圖2 乳牙脫落延遲

圖3 反復(fù)頭皮膿腫

2 討論

高IgE綜合征（HIES），是一種罕見(jiàn)的原發(fā)性免疫缺陷病，發(fā)病率低于1/10萬(wàn)，常于嬰幼兒時(shí)期發(fā)病，無(wú)性別和種族差異[1]。主要臨床表現(xiàn)為頑固濕疹樣皮疹，反復(fù)細(xì)菌感染引起的皮膚及肺部膿腫，并伴有嗜酸性粒細(xì)胞增高及血IgE水平顯著升高（正常值20～200 IU/mL）[2]。HIES的臨床診斷目前主要采用NIH系統(tǒng)評(píng)分[3]。對(duì)于得分在40分以上者基本可確診為HIES，20～40分應(yīng)進(jìn)行隨訪(fǎng)觀察，＜20分基本不考慮該病[4]，本患兒評(píng)分50分，見(jiàn)表1。

表1 HIES臨床診斷的NIH評(píng)分系統(tǒng)

HIES是多種基因起源的免疫缺陷綜合征[5]。根據(jù)遺傳方式及臨床表現(xiàn)的不同，分為常染色體顯性遺傳HIES（ADHIES）和常染色體隱性遺傳HIES（AR-HIES）。AD-HIES與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄活化因子3（STAT3）基因突變相關(guān)，ARHIES與胞質(zhì)分裂蛋白8（DOCK8）、酪氨酸激酶2（TYK2）突變相關(guān)[6]。STAT3突變型HIES可有肺膨出、皮膚黏膜念珠菌感染、特殊面容、乳牙脫落延遲、脊柱側(cè)凸和輕微創(chuàng)傷性骨折等特征性臨床表現(xiàn)，且其過(guò)敏癥狀相較于明顯升高的血清IgE為輕。而DOCK8 突變型HIES易表現(xiàn)為反復(fù)皮膚病毒感染，同時(shí)可能出現(xiàn)淋巴瘤、鱗狀細(xì)胞癌等惡性腫瘤，淋巴細(xì)胞減少，血清IgM減少等表現(xiàn)。

本例患兒以濕疹，反復(fù)皮膚感染、淋巴結(jié)腫大、反復(fù)呼吸道感染、發(fā)育落后、乳牙脫落延遲等為臨床表現(xiàn)，多次住院及門(mén)診查血嗜酸性粒細(xì)胞增高、血IgE明顯升高。結(jié)合患兒癥狀、體征及既往病史，根據(jù)美國(guó)國(guó)立研究院（NIH）評(píng)分該患兒評(píng)分50分?？紤]臨床診斷HIES成立。但因各種原因未能完成基因檢測(cè)。予堅(jiān)持予鹽酸左西替利嗪口服液5 mg qd；間斷醋酸潑尼松片5 mg qd抗炎；皮膚清潔消毒，重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膏外涂，加強(qiáng)患兒生長(zhǎng)環(huán)境管理等措施，患者皮疹控制良好。

目前HIES尚無(wú)完全治愈的方法，有報(bào)道稱(chēng)可選擇雙氯青霉素或復(fù)方新諾明預(yù)防金黃色葡萄球菌感染，伊曲康唑預(yù)防真菌感染。但長(zhǎng)期使用青霉素可導(dǎo)致敗血癥、ARDS、DIC等并發(fā)癥的發(fā)生，用甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑可代替。靜脈輸注丙種球蛋白起到調(diào)節(jié)免疫和抗炎的作用，對(duì)部分患者有較好療效，可改善濕疹和感染癥狀。對(duì)濕疹遷延不愈、范圍較大或伴有水皰、滲出、糜爛，可適時(shí)加用糖皮質(zhì)激素[7]。也有造血干細(xì)胞移植成功案例[8-10]。此外，本患兒在福利院封閉管理后，皮膚感染狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，可見(jiàn)對(duì)患者生活環(huán)境控制預(yù)防感染有一定作用。

綜上所述，對(duì)于頑固皮膚感染、反復(fù)呼吸道感染的患兒，應(yīng)常規(guī)查血IgE，當(dāng)IgE明顯升高時(shí)，應(yīng)積極行HIES相關(guān)基因檢測(cè)。HIES確診后，應(yīng)積極預(yù)防感染及加強(qiáng)皮膚護(hù)理，并對(duì)患兒進(jìn)行健康教育，加強(qiáng)預(yù)防感染用藥依從性，降低感染率，提高患兒生存質(zhì)量。