慢性精神分裂癥或步入疾病穩(wěn)定期會(huì)出現(xiàn)生活能力下降、情感淡漠等陰性癥狀為主的臨床表現(xiàn)，生活技能水平下降且難以成功融入社會(huì)[1]。臨床上以心理、社會(huì)、職業(yè)能力等全面恢復(fù)、提升生活技能作為精神障礙病人康復(fù)的主要方向。同時(shí)，精神分裂癥融入社會(huì)的難易程度取決于公眾對(duì)其接納程度[2-3]。病恥感是病人重新步入社會(huì)后能否適應(yīng)社會(huì)對(duì)病人自身形成的負(fù)面認(rèn)識(shí)及歧視等負(fù)面標(biāo)記所形成的特定感受，直接影響病人的社會(huì)接納程度及預(yù)后社會(huì)功能恢復(fù)[4]。因此，深入探究慢性精神分裂癥病人生活技能及病恥感的改善方式，更有助于改善病人預(yù)后。生活技能訓(xùn)練是精神分裂癥病人增加社會(huì)適應(yīng)能力的常規(guī)護(hù)理方式。但生活技能訓(xùn)練難以改善病人的病恥感，受出院后外界社交環(huán)境影響，病人出院后經(jīng)常復(fù)發(fā)，病情遷延不愈。研究證實(shí)，自我肯定訓(xùn)練能夠提升精神障礙病人的自尊感，增加接觸社會(huì)機(jī)會(huì)[5]。同伴支持是以具有相似經(jīng)歷、身體狀況、心理狀態(tài)的病人為主體的，所形成的互助分享，病人可通過同伴支持達(dá)到生活技能訓(xùn)練效果[6]。本研究旨在探究將運(yùn)用同伴支持理念構(gòu)建自我肯定訓(xùn)練模式，以期改善精神分裂癥的社會(huì)功能及病恥感?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選取本院2018年1月—2020年1月的198例慢性精神分裂癥病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人均符合《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》中精神分裂癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；病人及家屬同意參與本項(xiàng)研究；言語溝通順暢；治療分期處于疾病穩(wěn)定期，即疾病穩(wěn)定時(shí)間>3個(gè)月，疾病穩(wěn)定定義為陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)陽性癥狀中妄想、概念紊亂、幻覺、猜疑/迫害等條目評(píng)分均≤3分(屬于輕度)；年齡20～55歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重肢體殘疾；無法進(jìn)行生活技能訓(xùn)練；疾病治療期間出現(xiàn)急性發(fā)作者。本研究符合赫爾辛基宣言，經(jīng)本院倫理委員會(huì)審議并通過。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組各99例。對(duì)照組男56例，女43例；年齡20～55(41.26±6.75)歲；病程7～15(9.26±3.76)年；文化程度：初中及以下37例，高中及以上62例。觀察組男55例，女44例；年齡20～55(41.41±6.79)歲；病程7～15(9.26±3.68)年；文化程度：初中及以下38例，高中及以上61例。兩組病人性別、年齡、病程、文化程度、病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)精神科護(hù)理及生活技能訓(xùn)練。病人均接受常規(guī)抗精神病藥物治療，護(hù)理人員以一對(duì)一指導(dǎo)形式進(jìn)行生活技能訓(xùn)練，主要內(nèi)容包括自理能力訓(xùn)練、社會(huì)功能訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練3個(gè)方面。如刷牙、洗臉、整理內(nèi)務(wù)等屬于自理能力方面；讀報(bào)、聽音樂、手工制作等屬于社會(huì)功能訓(xùn)練方面；邀請(qǐng)、求職等屬于社會(huì)技能訓(xùn)練內(nèi)容。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)精神科護(hù)理及生活技能訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行基于同伴支持的自我肯定訓(xùn)練，首先，制定實(shí)施方案，組織本院的1名精神科主任醫(yī)師、1名心理治療師、1名心理科醫(yī)生、6名護(hù)理人員組成同伴自我肯定訓(xùn)練支持小組(簡(jiǎn)稱同伴訓(xùn)練小組)，以護(hù)理學(xué)博士Salter所構(gòu)建的自我肯定訓(xùn)練模式作為護(hù)理干預(yù)的理論框架。組織科室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員推薦10名同伴支持人員(病人)，同伴支持人員入選標(biāo)準(zhǔn)為病人自理能力好、為人熱情、理解能力及語言表達(dá)能力強(qiáng)，已經(jīng)在院治療時(shí)間>30 d、預(yù)期住院時(shí)間>4個(gè)月。由同伴訓(xùn)練小組成員共同制定自我肯定訓(xùn)練內(nèi)容雛形，結(jié)合精神分裂癥病人的特殊性，在研究開展前選定5例精神分裂癥恢復(fù)期病人進(jìn)行為期30 d的預(yù)試驗(yàn)，對(duì)試驗(yàn)過程中的存在的部分問題進(jìn)行細(xì)化及修訂，最終形成可行性強(qiáng)的基于同伴支持的自我肯定訓(xùn)練實(shí)施方案。具體實(shí)施方案見表1。

表1 基于同伴支持的自我肯定訓(xùn)練實(shí)施方案

1.2.3 評(píng)價(jià)工具及方法 由2名專業(yè)心理治療師于干預(yù)前后運(yùn)用心理測(cè)查工具對(duì)病人進(jìn)行生活技能、病恥感、自尊水平評(píng)價(jià)。

1.2.3.1 生活技能 采用住院精神病人社會(huì)功能評(píng)定量表(Scale of Social of Psychosis Inpatients，SSFPI)，該量表涵蓋日常生活能力、動(dòng)性與交往情況、社會(huì)性活動(dòng)技能3個(gè)維度，得分越高表明生活技能水平越好。每個(gè)條目評(píng)分0～4分，總分0～48分，該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.89[7]。

1.2.3.2 病恥感 采用病恥感評(píng)估量表，該量表由曾慶枝等[8]編制，包括社交、能力、治療3個(gè)維度，共32個(gè)條目，每個(gè)條目0～3分，總分0～96分，得分越高表明病恥感越高，量表的內(nèi)部一直性系數(shù)為0.90。

1.2.3.3 自尊水平 采用自尊量表(Self-esteem Scale,SES)對(duì)自尊水平進(jìn)行評(píng)估，該量表由季益富進(jìn)行翻譯，共涉及10個(gè)條目，應(yīng)用1～4級(jí)評(píng)分法，總分10～40分，分值越高表示自尊水平越好，該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.88[9]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，定性資料采用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，定量資料依據(jù)數(shù)據(jù)特征選擇兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后SSFPI量表評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后病恥感評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后SES量表評(píng)分比較 單位：分

3 討論

慢性精神分裂癥病人多需要長期住院，長期住院的精神疾病病人往往缺乏自主性，不會(huì)主動(dòng)完成某項(xiàng)工作，出現(xiàn)社會(huì)功能下降甚至完全喪失社會(huì)功能[9]。為修復(fù)精神分裂癥病人的社會(huì)功能，多數(shù)醫(yī)院采用生活技能訓(xùn)練方式，幫助病人重塑生活技能水平。研究顯示，始動(dòng)性訓(xùn)練能夠幫助慢性精神分裂癥病人改善淡漠退縮等陰性癥狀，在同伴支持配合下，能夠促進(jìn)社會(huì)交往能力提升[10]。但在長期臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)，慢性精神分裂癥再次入院與外界對(duì)精神病人的刻板印象及歧視存在密切聯(lián)系。研究證實(shí)，精神分裂癥病人具有嚴(yán)重的病恥感感知，多數(shù)病人明確表示對(duì)自身疾病存在厭惡和屈辱感[11-12]。同時(shí)，精神分裂癥病人注意力、執(zhí)行力及記憶力下降，使得部分病人在疾病穩(wěn)定期和恢復(fù)期仍存在認(rèn)知功能缺陷，出院后普遍存在適應(yīng)社會(huì)困難、生活技能下降等問題[13]。

自我肯定訓(xùn)練具有幫助病人接納自身疾病，本研究以同伴支持形式，將自我肯定訓(xùn)練內(nèi)容通過團(tuán)體干預(yù)形式，透過相互觀察、互相學(xué)習(xí)、相互支持，逐步幫助病人明確自身認(rèn)知誤區(qū)，找尋解決方案，促使病人樹立回歸社會(huì)的自信心，逐漸改善不良認(rèn)知[14-15]。觀察組病人的訓(xùn)練方法將生活技能訓(xùn)練內(nèi)容巧妙融入自我肯定訓(xùn)練中，以情景模擬、角色扮演等喜聞樂見的形式，病人更樂于接受。在自我肯定訓(xùn)練過程中采用同伴支持形式，相互分享被歧視經(jīng)歷及回歸社會(huì)所遇到的困境，認(rèn)為自身并非特例，使得病人在精神上得到慰藉，降低自身孤獨(dú)感，達(dá)到釋放悲觀情緒[16]。通過近3個(gè)月的自我肯定訓(xùn)練有效強(qiáng)化病人對(duì)歧視的有效應(yīng)對(duì)能力。同時(shí)通過同伴支持，病人與周圍病友相互交流共性問題，彼此間形成互惠互助的良性循環(huán)，降低病人的社會(huì)交往壓力，降低負(fù)性心理[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人SSFPI評(píng)分、SES評(píng)分均高于本組干預(yù)前及同期對(duì)照組(P<0.05)。因此，基于同伴支持的自我肯定訓(xùn)練能夠有效改善病人的生活技能及自尊水平。

通過同伴支持進(jìn)行自我肯定訓(xùn)練，慢性精神分裂癥病人的自信心、自知力有所恢復(fù)。單純采用的自我肯定訓(xùn)練，用于慢性精神分裂癥病人發(fā)現(xiàn)，在干預(yù)過程中受到病人難以完整執(zhí)行活動(dòng)指令，注意力不集中，需要在實(shí)施過程中不斷調(diào)整方案，才能促進(jìn)目標(biāo)達(dá)成[18]。本研究以同伴支持為基礎(chǔ)，避免醫(yī)生單方面說教，造成病人心理抵觸。以同伴支持形式進(jìn)行鼓勵(lì)宣泄、控制情緒、降低自責(zé)及憤怒等訓(xùn)練，病人的病恥感得以有效改善[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組病人干預(yù)后病恥感評(píng)估量表各維度評(píng)分及總分下降更為顯著(P<0.05)。表明基于同伴支持的自我肯定訓(xùn)練能夠有效降低病人的病恥感。與吳麗華等[20]研究結(jié)果相似。但該研究僅采用自我肯定訓(xùn)練，并未對(duì)生活技能加以干預(yù)。由于本研究屬于院內(nèi)干預(yù)，并未對(duì)出院后病人的生活技能及病恥感變化進(jìn)行追蹤隨訪，不能確定遠(yuǎn)期干預(yù)效果，未來本院將進(jìn)一步推進(jìn)院后延續(xù)護(hù)理階段的干預(yù)方式改革。

綜上所述，基于同伴支持的自我肯定訓(xùn)練能夠有效改善慢性精神分裂癥病人的生活技能水平，降低病恥感，改善自尊水平，效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。