腦卒中是中國成年人致死、致殘的首位病因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)且疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)增長[1]。2012年—2016年國家“腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目”的調(diào)查結(jié)果顯示，40歲及以上腦卒中病人的首次發(fā)病年齡為60.9～63.4歲[2]；腦卒中首次發(fā)作后的1年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.1%[3]；每年數(shù)以百萬例的老年病人死于卒中發(fā)病的急性期，存活者近2/3有不同程度的殘疾[4-5]。大量因及時(shí)醫(yī)療干預(yù)存活下來的腦卒中病人都伴有不同程度的身體機(jī)能障礙，如運(yùn)動(dòng)障礙、言語障礙、吞咽障礙等，身體機(jī)能障礙又極大地削弱了腦卒中病人的日常生活與社會(huì)適應(yīng)能力。由于受家庭經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念、現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療資源等多種因素的影響，社區(qū)成為我國老年腦卒中病人最主要的康復(fù)場所，老年病人居家康復(fù)治療成為了最主要的治療形式[6]。但由于我國老年腦卒中病人人口基數(shù)大、腦卒中致殘程度存在明顯差異、病人個(gè)性化服務(wù)需求日漸增長、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員相對(duì)缺乏、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)尚不完善等現(xiàn)實(shí)條件的制約，老年腦卒中病人的參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性較低，且康復(fù)訓(xùn)練效果不佳。上述現(xiàn)象不利于提高老年腦卒中病人的生活質(zhì)量，同時(shí)也制約了我國老年衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展。本研究將醫(yī)學(xué)生志愿者與首發(fā)老年腦卒中病人的居家康復(fù)相結(jié)合，探討醫(yī)學(xué)生志愿者對(duì)首發(fā)老年腦卒中病人居家康復(fù)的支持效果，以提高首發(fā)老年腦卒中病人的居家康復(fù)效益，幫助其改善運(yùn)動(dòng)功能，提高日?；顒?dòng)能力，改善身心狀態(tài)，為構(gòu)建首發(fā)老年腦卒中病人居家康復(fù)的支持系統(tǒng)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣法抽取2018年1月—2018年12月山西省汾陽市西河社區(qū)的32例首發(fā)老年腦卒中病人為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)顱腦CT或核磁共振檢查確診為腦梗死或腦出血；②首次發(fā)病，處于恢復(fù)期且病情穩(wěn)定者(病程<3個(gè)月)；③居家康復(fù)；④存在肢體功能障礙，肌力達(dá)到2級(jí)及以上；⑤年齡≥60歲；⑥有同住的家庭照顧者；⑦能以文字或語言溝通，志愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；②既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等影響運(yùn)動(dòng)功能的疾?。虎酆喜?yán)重疾病，如嚴(yán)重的心肺疾病、惡性腫瘤、肝腎功能障礙等；④既往有精神病史。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 參考相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、腦卒中類型、偏癱側(cè)、是否患有高血壓、是否患有高血脂、是否患有糖尿病、受教育程度、婚姻狀況、照顧者、家庭人均月收入。

1.2.1.2 中文版Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA) 采用中文版FMA量表評(píng)定個(gè)體的運(yùn)動(dòng)功能水平，量表包括上肢、下肢功能兩部分，共50個(gè)條目。其中上肢8項(xiàng)(33個(gè)條目)，下肢6項(xiàng)(17個(gè)條目)。量表總分為100分，采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，病人不能完成該條目的動(dòng)作計(jì)0分，部分完成計(jì)1分，充分完成計(jì)2分[8]。

1.2.1.3 Barthel指數(shù)(Barthel Index,BI)評(píng)分量表 采用BI評(píng)分量表[9]評(píng)估病人的日常生活活動(dòng)能力(Activities of Daily Living,ADL)，相關(guān)研究表明該量表具有良好的信效度[10-11]。量表包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 cm、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，得分越高表示個(gè)體的自理能力越好，對(duì)他人的依賴越小。根據(jù)其總分將ADL分為以下5個(gè)等級(jí)：100分表示ADL正常；60～99表示ADL良好，生活基本自理；40～59分表示中度功能障礙，需要他人幫助；20～39分表示重度功能障礙，生活依賴明顯；<20分表示完全殘疾，生活完全依賴他人[12]。

1.2.1.4 綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(The Hospital Anxiety and Depression Scale,HAD) 采用HAD評(píng)定干預(yù)對(duì)象的焦慮及抑郁情緒[13-14]。量表由Zigmond等[15]編制，共計(jì)14個(gè)條目，其中7個(gè)條目評(píng)定抑郁，7個(gè)條目評(píng)定焦慮?？偡?～10分代表輕度抑郁/焦慮，總分11～14分代表中度抑郁/焦慮，總分15～21分代表嚴(yán)重抑郁/焦慮。

1.2.2 研究方法 組建由醫(yī)學(xué)院校教師、康復(fù)科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)生志愿者組成的團(tuán)隊(duì)，其中醫(yī)學(xué)生志愿者由我院臨床、護(hù)理、康復(fù)專業(yè)的中高年級(jí)學(xué)生組成，為服務(wù)的主要提供者。團(tuán)隊(duì)共同評(píng)估病人身心狀況并制訂家庭訪視流程及個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃。志愿者小組(每組5人)為病人提供針對(duì)性地指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容主要包括疾病相關(guān)知識(shí)、安全用藥指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉管理、自我監(jiān)測、飲食管理、日常生活管理、社會(huì)支持管理及心理護(hù)理等。

家庭訪視：以病人及其照護(hù)者為中心，指導(dǎo)病人進(jìn)行居家康復(fù)。教會(huì)病人及其照護(hù)者自我照顧技能和居家照護(hù)技巧；根據(jù)病人當(dāng)前的肢體功能，指導(dǎo)其進(jìn)行各項(xiàng)日常生活活動(dòng)，包括移動(dòng)轉(zhuǎn)移、更衣、進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、入學(xué)、入浴、家務(wù)等活動(dòng)，耐心解釋和指導(dǎo)動(dòng)作的要領(lǐng)，并指導(dǎo)病人反復(fù)訓(xùn)練；鼓勵(lì)病人盡量自理，減少對(duì)他人的依賴；囑病人避免危險(xiǎn)行為及動(dòng)作；鼓勵(lì)病人與親友交談，有針對(duì)性地給予病人心理支持與鼓勵(lì)，鼓勵(lì)病人積極主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練；耐心解答病人提出的相關(guān)問題；同時(shí)積極與病人的照護(hù)者溝通，以減輕其心理負(fù)擔(dān)，提高其照顧能力和信心。2周進(jìn)行1次居家訪視，期間若病情發(fā)生變化，及時(shí)回訪。

醫(yī)學(xué)生志愿者于首次進(jìn)行居家訪視時(shí)采用評(píng)估量表對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行全面的評(píng)估，團(tuán)隊(duì)協(xié)作制定干預(yù)方案，根據(jù)病人的實(shí)際情況1～2周對(duì)其進(jìn)行1次干預(yù)，并于6個(gè)月后再次對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。干預(yù)措施可根據(jù)實(shí)際操作過程中病人的具體情況進(jìn)行修改，但應(yīng)參照既定的實(shí)施方案，在總原則不變的前提下酌情調(diào)整干預(yù)措施。每次居家訪視結(jié)束后及時(shí)反饋干預(yù)情況及干預(yù)過程中遇到的問題并做好記錄，以便團(tuán)隊(duì)成員共同商討解決辦法。

2 結(jié)果

2.1 病人一般情況 本研究首發(fā)老年腦卒中病人32例，男23例，女9例；年齡60～86(67.41±7.75)歲；病程1～3(1.84±0.81)個(gè)月；腦梗死29例，腦出血3例；左側(cè)偏癱 19 例，右側(cè) 13例；病史：高血壓30例，高血脂9例，糖尿病3例；受教育程度：小學(xué)及以下16例，初中11例，高中(中專)及以上5例；婚姻狀況：均為在婚；照顧者：均為病人家人；家庭月收入：≤1 500元18例，1 500～3 000元11例，>3 000元3例。

2.2 干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能和ADL比較 干預(yù)6個(gè)月32例首發(fā)老年腦卒中病人FMA得分中位數(shù)為87.50(62.25,93.00)分，高于干預(yù)前的81.50(59.50,90.50)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。干預(yù)6個(gè)月32例首發(fā)老年腦卒中病人BI得分中位數(shù)為95.50(75.00,95.50)分，高于干預(yù)前的92.50(66.25,93.00)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。見表1。

表1 首發(fā)老年腦卒中病人干預(yù)前后FMA、BI得分比較[M(Q25,Q75)] 單位：分

2.3 干預(yù)前后焦慮及抑郁情緒比較(見表2)

表2 首發(fā)老年腦卒中病人干預(yù)前后HAD得分比較[M(Q25,Q75)] 單位：分

3 討論

吳兆蘇等[16]的調(diào)查結(jié)果表明我國腦卒中病人多遺留有不同程度的肢體活動(dòng)障礙；肢體活動(dòng)障礙使腦卒中病人的延續(xù)護(hù)理需求較高[17]。有研究報(bào)道，首發(fā)腦卒中病人的自我管理水平受自我效能、卒中知識(shí)水平及文化程度的影響[18]。但是，受經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境等影響，老年首發(fā)腦卒中病人多是居家康復(fù)。而當(dāng)前我國的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療資源短缺，難以滿足社區(qū)腦卒中病人的延續(xù)護(hù)理需求，提供相應(yīng)的支持。醫(yī)學(xué)生作為臨床醫(yī)療工作的預(yù)備軍，參與這一活動(dòng)能夠一定程度上幫助社區(qū)腦卒中病人。

3.1 干預(yù)前后居家老年首發(fā)腦卒中病人的運(yùn)動(dòng)功能比較 本研究結(jié)果顯示，32例居家康復(fù)的老年首發(fā)腦卒中病人的運(yùn)動(dòng)功能得分中位數(shù)為81.50(59.50,90.50)分。表明老年首發(fā)腦卒中病人多遺留有不同程度的肢體活動(dòng)障礙，與吳兆蘇等[16]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月32例首發(fā)老年腦卒中病人FMA得分中位數(shù)為87.50(62.25,93.00)分，高于干預(yù)前的81.50(59.50,90.50)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。王慧英等[19]的研究結(jié)果也證實(shí)，早期的康復(fù)護(hù)理干預(yù)有利于改善腦卒中偏癱病人的運(yùn)動(dòng)功能，縮短其恢復(fù)時(shí)間，提高其生活質(zhì)量。醫(yī)學(xué)生志愿者成員均是中高年級(jí)的臨床、康復(fù)、護(hù)理本科生，具備一定的專業(yè)知識(shí)，在專業(yè)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)、管理下可以為老年腦卒中病人的居家康復(fù)提供一定的專業(yè)支持，指導(dǎo)并督促病人學(xué)習(xí)并堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，改善肢體的運(yùn)動(dòng)功能。

3.2 干預(yù)前后居家老年首發(fā)腦卒中病人的ADL比較 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前32例首發(fā)老年腦卒中病人的BI得分中位數(shù)為92.50(66.25,93.00)分。受肢體活動(dòng)障礙的影響，老年首發(fā)腦卒中病人不同程度地依賴他人的幫助來完成自己的日?；顒?dòng)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月32例首發(fā)老年腦卒中病人BI得分中位數(shù)為95.50(75.00,95.50)分，高于干預(yù)前的92.50(66.25,93.00)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。表明醫(yī)學(xué)生志愿者參與首發(fā)老年腦卒中病人的居家康復(fù)，對(duì)提高居家老年首發(fā)腦卒中病人的ADL有積極作用。有研究結(jié)果也表明，早期的康復(fù)護(hù)理干預(yù)有利于改善腦卒中偏癱病人的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活自理能力，縮短其恢復(fù)時(shí)間，提高其生活質(zhì)量[19]。這可能與醫(yī)學(xué)生作為志愿者參與首發(fā)老年腦卒中病人的居家康復(fù)，可以為病人提供健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)有關(guān)。醫(yī)學(xué)生志愿者成員均是中高年級(jí)的臨床、康復(fù)、護(hù)理本科生，具備一定的專業(yè)知識(shí)，在專業(yè)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)、管理下，可以為老年腦卒中病人的居家康復(fù)提供相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的理論支持和康復(fù)訓(xùn)練的技術(shù)支持，指導(dǎo)并督促病人學(xué)習(xí)并堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，改善肢體的運(yùn)動(dòng)功能，以提高其日常生活自理能力。

3.3 干預(yù)前后居家老年首發(fā)腦卒中病人的焦慮及抑郁情緒比較 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前32例首發(fā)老年腦卒中病人的HAD得分中位數(shù)分別為焦慮5.50(1.00,8.00)分，抑郁3.00(1.00,5.75)分。表明有部分居家康復(fù)老年首發(fā)腦卒中病人出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，其中焦慮情緒發(fā)生率較高。相關(guān)研究結(jié)果表明，腦卒中除了對(duì)病人造成肢體活動(dòng)障礙，還會(huì)對(duì)病人的心理造成消極影響，其中焦慮和抑郁最常見[20]。陳益?zhèn)21]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)科腦卒中病人焦慮癥狀的發(fā)生率為24.5%，抑郁癥狀的發(fā)生率為20.9%。而中國卒中后抑郁的發(fā)生率和預(yù)后的前瞻性隊(duì)列研究(PRIOD 研究)發(fā)現(xiàn)，與腦卒中后不伴有抑郁病人相比，卒中后抑郁病人的 1 年腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加49%[22]。卒中后伴有抑郁焦慮情緒的病人甚至?xí)l(fā)生自殺等嚴(yán)重的行為[23]。其焦慮、抑郁情緒可能與擔(dān)心疾病預(yù)后，肢體活動(dòng)障礙影響其日常生活并加重家人負(fù)擔(dān)有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后32例老年腦卒中病人HAD得分中位數(shù)為焦慮4.00(1.00,7.00)(分)，抑郁3.00(1.25,5.00)分，低于干預(yù)前得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明醫(yī)學(xué)生志愿者參與老年首發(fā)腦卒中病人的居家康復(fù)對(duì)其心理健康有積極影響，可以降低其焦慮、抑郁情緒發(fā)生可能。老年首發(fā)腦卒中病人焦慮、抑郁情緒的產(chǎn)生與其缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、對(duì)疾病預(yù)后、肢體康復(fù)效果缺乏信心相關(guān)。醫(yī)學(xué)生志愿者參與居家康復(fù)可以滿足其需要，幫助其樹立康復(fù)的信心并堅(jiān)持居家康復(fù)。

4 結(jié)論

醫(yī)學(xué)生志愿者參與首發(fā)老年腦卒中病人的居家康復(fù)，對(duì)提高其運(yùn)動(dòng)功能及ADL，改善其心理狀況有積極作用。構(gòu)建首發(fā)老年腦卒中病人居家康復(fù)的支持系統(tǒng)既可以改善首發(fā)老年腦卒中病人患肢的運(yùn)動(dòng)功能，提高其獨(dú)立完成日常活動(dòng)的能力，也可以對(duì)其心理狀況產(chǎn)生積極影響，是醫(yī)學(xué)生、醫(yī)學(xué)院校和居家首發(fā)老年腦卒中病人的三方共贏。