嬰幼兒血管瘤(infantile hemangiomas,IH)是最常見表征為血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖胚胎性良性血管性腫瘤，發(fā)病率在4%～5%，且女嬰、早產(chǎn)、低出生體重嬰幼兒發(fā)病率更多[1-2]。目前該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床治療方法諸多，如激光、局部糖皮質(zhì)激素注射、介入及手術(shù)、口服或局部外用藥物治療等，存在不同弊端，若自行消退或處理不當(dāng)則易造成顏面部位外觀不佳、遺留瘢痕、潰瘍或功能障礙等問題[3-4]。自Léauté-Labrèze等[5]首次將普萘洛爾(propranolol)運(yùn)用于血管瘤治療，取得良好效果。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均推薦普萘洛爾成為一線嬰幼兒血管瘤治療藥物，其不僅終止血管瘤增長(zhǎng)，還可促進(jìn)其消退，臨床效果滿意[6-7]。但與此同時(shí)，新近引入普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤仍存在諸多未知，其用藥周期長(zhǎng)，增加藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)治療嬰幼兒病人人群年齡較小等陸續(xù)報(bào)道，部分學(xué)者指出3個(gè)月以上患兒可居家監(jiān)測(cè)用藥，而<3個(gè)月患兒則建議住院監(jiān)測(cè)生命體征、血糖、心電圖、超聲心動(dòng)圖等指標(biāo)[8]。鑒于我院醫(yī)療水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展巨大差異，血管瘤患兒就診于多個(gè)不同學(xué)科，完全按照國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)缺乏科學(xué)性，所以服藥期規(guī)范化護(hù)理至關(guān)重要。查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)臨床上對(duì)于口服普萘洛爾治療IH的不良事件以及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道偏少[9]。本次研究旨在系統(tǒng)循證、提取、評(píng)價(jià)和分級(jí)證據(jù)，為醫(yī)護(hù)人員普萘洛爾臨床運(yùn)用實(shí)踐提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 以“Propranolol/Propranolol treatment”“Hemangioma”“Clinical efficacy/Applied nursing method”為英文關(guān)鍵詞；以“普萘洛爾/普萘洛爾治療”“血管瘤”“臨床療效/應(yīng)用護(hù)理方法”為中文關(guān)鍵詞，檢索NGC、NCBI、Europe PMC、NICE、Cochrane Library、Wiley、RNAO、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、Nature、PubMed Central、BMJ最佳臨床實(shí)踐(Best Practice)、WHO官方網(wǎng)站、ENA等權(quán)威數(shù)據(jù)庫或網(wǎng)站。檢索時(shí)間均為從建庫至2020年1月。

1.2 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) ①證據(jù)總結(jié)、共識(shí)、臨床決策均追溯至相關(guān)原始證據(jù)所依據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。本次研究共納入證據(jù)總結(jié)1篇，共識(shí)2篇，臨床決策1篇。②系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMASTAR量表評(píng)價(jià)[10]，該量表包括11個(gè)條目，各項(xiàng)條目評(píng)價(jià)選項(xiàng)為“是、否、不清楚、未采用”4項(xiàng)。③調(diào)查研究、試驗(yàn)研究分別選取JCI制定的“調(diào)查研究或試驗(yàn)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具”進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含14個(gè)評(píng)價(jià)條目，各條目選項(xiàng)為“是、否、不清楚”3項(xiàng)內(nèi)容。

1.3 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由3名循證培訓(xùn)專業(yè)人員獨(dú)立完成。個(gè)人依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)價(jià)后，達(dá)成最終一致結(jié)果。不同來源證據(jù)出現(xiàn)差異， 遵循循證證據(jù)、近期發(fā)表、高質(zhì)量證據(jù)、國(guó)內(nèi)指南優(yōu)先原則。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 檢索上述電子數(shù)據(jù)庫最終獲取247篇文獻(xiàn)。經(jīng)2名研究員閱讀、評(píng)價(jià)、剔除后，最終納入文獻(xiàn)8篇[11-18]：證據(jù)總結(jié)1篇[11]，評(píng)價(jià)1篇[12]，調(diào)查研究2篇[13,17]，共識(shí)2篇[14-15]，臨床決策1篇[16]，試驗(yàn)研究1篇[18]，僅1篇中文文獻(xiàn)，其余均為英文文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 ①證據(jù)總結(jié)1篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為A級(jí)。②評(píng)價(jià)1篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為A級(jí)。③調(diào)查研究2篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均為B級(jí)。④共識(shí)2篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均為A級(jí)。⑤臨床決策1篇總體質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果綜合為A級(jí)。⑥試驗(yàn)研究1篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為B級(jí)。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 最終從8篇文獻(xiàn)總結(jié)出22項(xiàng)證據(jù)，包括普萘洛爾臨床用藥有效性及安全性、適應(yīng)證與給藥前評(píng)估、正確給藥不良反應(yīng)防護(hù)、嬰幼兒血管瘤療后觀察及記錄、做好患兒家屬心理護(hù)理與出院指導(dǎo)5個(gè)方面，按照J(rèn)oanna Briggs 循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)2019版干預(yù)研究證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。見表2。

表2 普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤臨床療效評(píng)價(jià)與應(yīng)用護(hù)理方法證據(jù)匯總

(續(xù)表)

3 討論

3.1 普萘洛爾臨床用藥有效性及安全性 目前2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)與一項(xiàng)Meta分析顯示，使用每天2～3 mg/kg劑量普萘洛爾治療6個(gè)月有效率高達(dá)98%，還證實(shí)用藥多在24 h內(nèi)起效，不良反應(yīng)較少，見效表現(xiàn)為瘤體顏色質(zhì)地變軟，顏色由紅變紫，是替代激素等高風(fēng)險(xiǎn)血管瘤的一線用藥。對(duì)于療效評(píng)價(jià)，常采用國(guó)際通用Achauer等提出4級(jí)(Ⅰ-Ⅳ級(jí))標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括瘤體縮小比例、瘤體表面顏色變化等指標(biāo)。為確保其在嬰幼兒血管瘤臨床安全性，多項(xiàng)證據(jù)顯示低血糖、無癥狀性血壓降低、睡眠紊亂、腹瀉、心動(dòng)過緩、哮喘、手足發(fā)涼等均為治療主要不良反應(yīng)[19]，對(duì)應(yīng)采取保心肌等治療或調(diào)整口服劑量，但目前尚無證據(jù)證實(shí)該藥影響嬰幼兒認(rèn)知功能與神經(jīng)系統(tǒng)。

3.2 適應(yīng)證與給藥前評(píng)估 Bota等[12]應(yīng)用臨床普萘洛爾適應(yīng)證與禁忌證探究，發(fā)現(xiàn)主要適宜功能損傷、顏面部、高于皮膚表面或瘤體直徑大、有潰瘍或毀形風(fēng)險(xiǎn)、危及生命等嬰幼兒血管瘤病人使用。全面問診和入院檢查是必不可少環(huán)節(jié)。來源于NCBI、Europe PMC的證據(jù)建議全面問診應(yīng)包含有無心血管疾病(心律失常、心動(dòng)過緩、心臟雜音、主動(dòng)脈縮窄、傳導(dǎo)異常等)、呼吸困難、支氣管痙攣、睡眠紊亂、喂養(yǎng)不良、顱內(nèi)動(dòng)脈異常(如PHACE綜合征)、喘鳴及其他系統(tǒng)性疾病。入院檢查除體格、三大常規(guī)外，應(yīng)綜合包括超聲心動(dòng)圖、心肌酶譜、心電圖、血糖、生化常規(guī)、甲狀腺功能以及肺部評(píng)估等[20]，該結(jié)論整合2017年、2019年發(fā)表的相關(guān)診斷研究，納入樣本涵蓋291名研究對(duì)象。其中利用現(xiàn)有給藥前評(píng)估手段，根據(jù)檢查結(jié)果差異，對(duì)于心血管評(píng)估中新生兒(<1個(gè)月)心率<70/min、嬰兒(1～12個(gè)月)心率<80/min、幼兒(>12個(gè)月)心率<70/min患兒推薦常規(guī)行心電圖檢查，但無心血管相關(guān)疾病癥狀或家族史者無須進(jìn)行超聲心動(dòng)圖及心內(nèi)科檢查。

3.3 正確給藥 給藥前完成評(píng)估，目前關(guān)于血管瘤患兒普萘洛爾服用標(biāo)準(zhǔn)劑量尚無定論。一項(xiàng)源于8個(gè)國(guó)家1 097例口服普萘洛爾劑量專題調(diào)查反映給藥目標(biāo)劑量均在每天1～3 mg/kg，有效率在60%～97%，穩(wěn)定療效治療時(shí)間常>6個(gè)月。綜合2016年共識(shí)、Smithson等[14]研究數(shù)據(jù)建議<8周患兒予住院治療，≥8周患兒予門診治療，初始劑量宜取每天1 mg/kg，分3次服用，首次改變劑量用藥后1 h、2 h應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、心率，持續(xù)3～7 d耐受后增至每天1.5 mg/kg，再持續(xù)3～7 d耐受后升為每天2 mg/kg，中途發(fā)生低血壓、低血糖、睡眠障礙等不良反應(yīng)返回之前劑量重新評(píng)估該劑量療效。另外報(bào)道認(rèn)為表淺血管瘤患兒部位在軀干、手足、腋窩與頸部等，局部外涂普萘洛爾治療，每天3次，持續(xù)3～6個(gè)月或瘤體顏色完全消退。盡管普萘洛爾的理想持續(xù)時(shí)間尚無準(zhǔn)確證據(jù)，但為減少有關(guān)不良反應(yīng)，建議理想停藥標(biāo)準(zhǔn)至少滿足以下2個(gè)條件：①年齡>1歲；②瘤灶不明顯或瘤體達(dá)最大消退量3個(gè)月。

3.4 不良反應(yīng)防護(hù) 為防護(hù)竇性心動(dòng)過緩、低血壓，用藥期應(yīng)協(xié)助患兒半坐臥位或平臥位，強(qiáng)化服藥后心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度異常狀況，必要時(shí)更換治療方案或減少藥量。該證據(jù)來源于Nature發(fā)表的一篇英文文獻(xiàn)，其他1篇文獻(xiàn)則提及腹瀉等消化系統(tǒng)不良反應(yīng)產(chǎn)生是因普萘洛爾興奮副交感神經(jīng)，致胃腸道分泌功能亢進(jìn)，應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液張力，對(duì)未停服普萘洛爾患兒制訂良好飲食計(jì)劃，向家屬?gòu)?qiáng)調(diào)充分保暖，此文獻(xiàn)方法學(xué)正確、步驟嚴(yán)謹(jǐn)、質(zhì)量較高。其他最佳證據(jù)還認(rèn)為，普萘洛爾的親脂性會(huì)經(jīng)血腦屏障誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括睡眠紊亂等，護(hù)士需密切關(guān)注個(gè)體患兒睡眠習(xí)慣與周期，減少白日睡眠、增加夜間睡眠質(zhì)量。綜合多項(xiàng)指導(dǎo)不良反應(yīng)防護(hù)內(nèi)容，查詢其他常見不良反應(yīng)包括低血糖、血小板減少、皮疹、咳嗽、喘息、四肢發(fā)冷等，可采取避免空腹服藥，進(jìn)食后30 min藥物混于食物內(nèi)服用；進(jìn)食軟爛食物、避帶骨帶刺；口服氯雷他定等抗過敏藥物以及做好保暖，提升免疫，必要時(shí)氧氣吸入、平喘藥物對(duì)癥處理。

3.5 嬰幼兒血管瘤療后觀察及記錄 加強(qiáng)護(hù)士嬰幼兒血管瘤療護(hù)知識(shí)培訓(xùn)一直是藥物治療使用的重要組成部分，形式包括晨交班提問、床旁培訓(xùn)、護(hù)理查房、講座等形式，內(nèi)容包含疾病知識(shí)、嬰幼兒生命體征測(cè)定與正常值、普萘洛爾相關(guān)藥物知識(shí)等。證據(jù)顯示，借助當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)日益創(chuàng)新，除每日至少3次觀察并描述記錄血管瘤瘤體色澤、大小、表面張力轉(zhuǎn)變等外，還可拍攝圖片資料便于前后期療效對(duì)比，方便快捷。其他方法，如服藥前1 h、后1 h均需心電監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸等，每隔2 h再次監(jiān)測(cè)記錄血壓，也獲得諸多學(xué)者研究證實(shí)[21]。

3.6 做好患兒家屬心理護(hù)理與出院指導(dǎo) 最后2條證據(jù)條目強(qiáng)調(diào)了做好患兒家屬心理護(hù)理與出院指導(dǎo)的具體方式與內(nèi)容重要性。Dong等[18]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，向家屬講解血管瘤相關(guān)知識(shí)、普萘洛爾藥物作用、療效及不良反應(yīng)防護(hù)，積極溝通舒緩家長(zhǎng)焦慮、恐懼心理，并要求其配合患兒體位轉(zhuǎn)變，可提升依從性、安全性與療效。一項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果證實(shí)，出院前告知復(fù)診檢查血常規(guī)、生化常規(guī)、心肌酶譜等是十分必要的，而依據(jù)體重調(diào)節(jié)普萘洛爾劑量，教會(huì)家屬居家觀測(cè)血管瘤大小、患兒心率、呼吸、精神狀況、飲食、睡眠等，對(duì)普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤輔助作用顯著。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤臨床療效評(píng)價(jià)與應(yīng)用護(hù)理方法的最佳證據(jù)，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供合理使用普萘洛爾對(duì)嬰幼兒血管瘤干預(yù)的方法。臨床實(shí)際應(yīng)用過程，應(yīng)當(dāng)充分考慮實(shí)際情景，遵醫(yī)囑與病人意愿，謹(jǐn)慎融合證據(jù)于臨床治療護(hù)理中。