蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 蔣維榮

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院胃腸疝與腹壁外科 俞永江

患者女，38歲，因“發(fā)現(xiàn)腹壁下腫物9月余”，于2020年9月17日入院?；颊?個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右下腹腫物，勞累后自覺右下腹部疼痛，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，B超提示：右下腹直肌肌層內(nèi)囊性包塊，與盆腔相通，考慮血腫，建議行局部熱敷、理療，因疫情原因未行進(jìn)一步治療。此次入院前半個(gè)月，患者自覺疼痛加重，遂就診于某醫(yī)院檢查MRI，結(jié)果提示：右下腹髂窩區(qū)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌旁異常信號，與右側(cè)附件、膀胱右側(cè)壁粘連，考慮感染性病變，建議保守治療。為進(jìn)一步診療，患者于2020年9月17日就診于我院，入院查體：生命體征平穩(wěn)，腹部平坦，腹式呼吸存在，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張；腹肌柔軟，右下腹可觸及一5 cm×3 cm大的腫物，質(zhì)韌，活動(dòng)度差，邊界不清，壓痛陽性。腹部CT提示：(1)右下腹團(tuán)片樣軟組織密度影并多發(fā)致密灶(金屬？)，局部與右側(cè)子宮闊韌帶及右側(cè)腹外斜肌相連，右側(cè)腹外斜肌增粗；(2)宮內(nèi)節(jié)育器(圖1)。追問病史，患者于2006年置入宮內(nèi)節(jié)育器，2007年懷孕后行刮宮術(shù)，宮內(nèi)未見節(jié)育器，于2017年再次置入節(jié)育器。入院診斷：(1)腹壁腫物；(2)宮內(nèi)節(jié)育器。完善術(shù)前檢查，擬于2020年9月21日全麻下行腹腔鏡下腹壁腫物切除術(shù)。術(shù)前留置Foley尿管，術(shù)中鏡下探查見：右下腹前腹壁可見6 cm×6 cm大的腫物，局部向腹腔突出，固定，質(zhì)硬，與子宮圓韌帶及膀胱關(guān)系密切(圖2)。切開腹膜，仔細(xì)分離，見腫物與膀胱壁粘連密切，沿膀胱壁切開腫物，其內(nèi)可見一節(jié)育器樣異物，長臂段位于膀胱壁內(nèi)，短臂段位于腹壁內(nèi)，結(jié)合病史，考慮患者節(jié)育器移位至腹壁及膀胱，并形成腹壁肉芽腫。切斷子宮圓韌帶，緊貼髂血管小心游離，安全切除腫物及異物(圖3)，膀胱缺損處用3-0可吸收線縫合，確切止血，縫合腹膜，腹膜前放置引流管一根，術(shù)后常規(guī)處理，一周后拔除尿管，治愈出院。術(shù)后隨訪2個(gè)月，無不適。

圖1 CT檢查示腹壁下腫物 圖2 術(shù)中見節(jié)育器形成腫物及粘連 圖3 取出節(jié)育器及炎性腫物

討 論 宮內(nèi)節(jié)育器是一種長效且可逆的避孕方法[1]，自1909年現(xiàn)代宮內(nèi)節(jié)育器問世以來[2]，已成為世界上最受歡迎的現(xiàn)代避孕手段之一[3]，在發(fā)展中國家、發(fā)達(dá)國家分別占避孕方法的14.5%與7.6%[4]。宮內(nèi)節(jié)育器移位是最嚴(yán)重的潛在并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為1.3‰～1.6‰[5-6]，移位的原因可能與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，產(chǎn)褥早期、哺乳期置入節(jié)育器，既往有穿孔史及先天子宮形態(tài)異常，如子宮過度前傾或后傾[7]等有關(guān)。穿孔后節(jié)育器多移位至大網(wǎng)膜、直腸子宮陷凹、游離腹腔、子宮肌層、漿膜等位置，移位至膀胱、闌尾、腹壁、輸卵管、卵巢、腹膜后、穿孔至小腸內(nèi)罕見[8]。本例患者置入節(jié)育器半年后妊娠，刮宮時(shí)宮內(nèi)未見節(jié)育器。因節(jié)育器置入后患者未出現(xiàn)明顯腹痛、陰道流血等癥狀，也未定期檢查節(jié)育器位置，因此未及時(shí)發(fā)現(xiàn)節(jié)育器穿孔移位，導(dǎo)致節(jié)育器逐漸移位至腹壁形成炎性包塊與膀胱粘連，此類型罕見。

節(jié)育器移位后80%的患者無癥狀[6,9]，但少數(shù)患者可因節(jié)育器在腹腔中移行，引起腸梗阻、膀胱與消化道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。關(guān)于移位節(jié)育器的治療現(xiàn)階段仍存在爭議。Adoni等[10]的研究評估了11例節(jié)育器移位至腹腔的患者，認(rèn)為無癥狀時(shí)可保守治療。Markovitch等[11]的研究提示，對于無癥狀的患者是否應(yīng)手術(shù)移除節(jié)育器，主要取決于宮內(nèi)節(jié)育器的類型及置入時(shí)間，他們認(rèn)為，宮內(nèi)節(jié)育器穿孔移位后的粘連形成一般會(huì)使其局限化，不會(huì)進(jìn)一步遷移，大多數(shù)患者可能保持無癥狀。但世界衛(wèi)生組織和國際計(jì)劃生育聯(lián)合會(huì)建議，明確診斷宮內(nèi)節(jié)育器移位后，無論類型、位置均應(yīng)盡快取出[12]，腹腔鏡異物取出術(shù)為首選術(shù)式，成功率接近70%;而小型開腹手術(shù)的成功率高達(dá)94%[8]。雖然開放手術(shù)可提高手術(shù)成功率，但患者更傾向于微創(chuàng)手術(shù)[12]。英國指南[13]建議，置入節(jié)育器第一次月經(jīng)或3～6周后隨訪，以排除感染、穿孔、下移脫出等并發(fā)癥，超聲是簡單、快速且無創(chuàng)的檢查方法，可用于定期評估宮內(nèi)節(jié)育器的位置[14]。

綜上，宮內(nèi)節(jié)育器穿孔移位后可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥，因此臨床醫(yī)師應(yīng)囑咐患者定期隨訪。如發(fā)生宮內(nèi)節(jié)育器移位，應(yīng)基于病史資料、徹底的婦科檢查、適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)方法，明確節(jié)育器位置，及時(shí)取出，腹腔鏡手術(shù)是較好的治療方案。