英磊 卜慶麗

我國的藥品加成政策始于1954年，設(shè)立之初的主要目的是彌補財政對公立醫(yī)院補償?shù)牟蛔?，保障公立醫(yī)院平穩(wěn)運轉(zhuǎn)。隨著醫(yī)療事業(yè)的深入發(fā)展，公立醫(yī)院對藥品加成收入依存度越來越高，“看病貴”成為群眾反映強烈的社會痛點問題[1]。為解決這一問題，2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）公布，首次提出改革藥品加成政策，2015年縣級公立醫(yī)院全面取消藥品加成，同年公立醫(yī)院綜合改革試點開始，到2017年底，我國所有的公立醫(yī)院全部取消藥品加成[2]。山東省從2013年開始啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革，2015年年底前實現(xiàn)縣（市）全覆蓋，2016年所有城市公立醫(yī)院開始綜合改革。雖然山東省取消藥品加成政策實施時間較早，但是對省內(nèi)三級綜合醫(yī)院政策實施效果進行評價的研究較少。本文通過分析山東省三級綜合醫(yī)院取消藥品加成后運營數(shù)據(jù)的變化情況，評價政策實施效果，旨在為推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和提升醫(yī)院管理水平提供參考。

1 資料來源和方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2016—2019年《山東省三級綜合醫(yī)院住院服務(wù)績效分析報告》，報告中包括山東省50家三級綜合醫(yī)院報送的數(shù)據(jù)。這些醫(yī)院承擔(dān)全省危重癥患者的救治任務(wù)，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。

1.2 研究方法

本項研究運用Excel表，對山東省50家三級綜合醫(yī)院的總收支情況、收支構(gòu)成、醫(yī)療服務(wù)效率、病患費用負擔(dān)等數(shù)據(jù)進行收集和整理，利用比率分析法和趨勢分析法進行定量分析，結(jié)合文獻研究結(jié)果，綜合評價政策的實施效果。

2 結(jié)果

2.1 總體收支

2016—2019 年，山東省50家三級綜合醫(yī)院年均總收入821.74億元，年均總支出788.35億元，年均結(jié)余33.39億元。總收入年均增幅11.21%，總支出年均增幅11.49%，結(jié)余年均增幅5.01%，其中2019年總收支出現(xiàn)較大幅度增長，具體情況見表1。

表1 2016—2019年山東省50家三級綜合醫(yī)院總收支情況

2.2 收入構(gòu)成

2016—2019 年，檢查化驗收入占比年均增長1.13%，其中2018年增長最多，達到26.01%。藥品收入比重持續(xù)降低，年均降幅2.08%，其中2017年降幅最為明顯，下降幅度4.16%。衛(wèi)生材料收入占比波動性增加，年均增加0.27%，其中2019年占比達到18.08%，相比2018年上升0.90%，2019年是取消藥品加成后增幅最高的1年。醫(yī)務(wù)性收入占比波動性上升，占比年均增幅為0.92%，其中2018年所占比重最高，為26.09%。財政補助收入占比年均為3.41%，總體波動幅度較小，具體情況見表2。

表2 2016—2019年山東省50家三級綜合醫(yī)院醫(yī)療收入構(gòu)成占比（%）

2.3 支出構(gòu)成

2016—2019 年，物耗支出包括藥品費和衛(wèi)生材料費，其占總支出的比重逐年下降，年均下降1.66%。人員支出占比總體上呈增加趨勢，年均增幅1.41%，人員支出年平均占比為32.22%，具體見表3。

表3 2016—2019年山東省50家三級綜合醫(yī)院支出構(gòu)成占比（%）

2.4 醫(yī)療服務(wù)效率

2017—2019年，醫(yī)院門急診人次和出院人數(shù)持續(xù)增長，其中門急診人次年均增幅7.71%，2019年出現(xiàn)最大增幅，達到12.36%；出院人數(shù)年均399.98萬人次，年均增幅8.87%，同樣2019年增幅最大。三、四級手術(shù)臺次逐年增加，年均增幅13.14%。平均住院日逐年縮短，2019年比2016年縮短0.93天，具體情況見表4。

表4 2016—2019年山東省50家三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率

2.5 患者費用負擔(dān)

2016—2019 年，門急診次均費用年均為300.51元，年均增幅3.96%，其中2019年同比增幅最高，為6.41%。住院次均費用年均為1.44萬元，年均增幅1.41%，其中2019年出現(xiàn)最大變動，同比增幅3.50%，具體見表5。

表5 2016—2019年山東省50家三級綜合醫(yī)院患者費用負擔(dān)

3 討論

3.1 總體收支和服務(wù)量持續(xù)增長

研究結(jié)果顯示，取消藥品加成后，山東省50家三級綜合醫(yī)院總收支、門急診人次和出院人數(shù)均持續(xù)增長。取消藥品加成后醫(yī)院收入不僅沒有出現(xiàn)大幅下降，反而服務(wù)量和總收支持續(xù)增長，總體運行良好，與全華艷等[3]研究結(jié)果一致。說明三級綜合醫(yī)院憑借醫(yī)療技術(shù)、人才和規(guī)模優(yōu)勢，面對新的補償機制，調(diào)節(jié)適應(yīng)能力較強，診療業(yè)務(wù)量對醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整的敏感度不高[4]。服務(wù)量的快速增長帶動了醫(yī)療收入的增長，建議在控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長時，除了考慮價格因素外，還應(yīng)充分監(jiān)控服務(wù)量指標。結(jié)合山東省衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報發(fā)布的數(shù)據(jù)分析，2016—2019年山東省50家三級綜合醫(yī)院門急診人次占全省總診療人次比重從9.82%增長至11.18%，說明三級綜合醫(yī)院的“吸虹效應(yīng)”依然非常顯著，分級診療效果并不明顯，推行力度還要加強。

3.2 醫(yī)療收入構(gòu)成有待進一步優(yōu)化

實施取消藥品加成政策后，山東省50家三級綜合醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入的比重由2016年的35.63%下降到2019年的29.39%，累計下降6.24%，與王岳等[5-6]研究結(jié)果一致?！膀v籠換鳥”的改革目標初步實現(xiàn)，政策實施效果凸顯。同時也應(yīng)注意到，與2016年相比，2019年檢查化驗收入占比首次超過醫(yī)務(wù)性收入占比，衛(wèi)生材料收入隨著三級綜合醫(yī)院三、四級手術(shù)量的增加，高值耗材消耗量的增加，占比波動攀升，藥品收入占比下降騰出的空間被檢查化驗收入和耗材收入擠占[7]，醫(yī)務(wù)性收入占比提升的幅度有限。隨著2019年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于治理高值醫(yī)用耗材改革方案》（國辦發(fā)〔2109〕37號）的發(fā)布，取消耗材加成改革全面展開，通過耗材獲取補償收入的通道被封堵，對檢查化驗收入的監(jiān)管的重要性凸顯，建議完善配套制度，在保證必要檢查的同時嚴懲“以技養(yǎng)醫(yī)”行為[8]。同時，建議繼續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，建立以成本核算為基礎(chǔ)，兼顧市場競爭程度、個性化需求強度、DRGs付費改革、醫(yī)療機構(gòu)及人員等級等多重因素的彈性價格調(diào)控機制，更多向診療、手術(shù)、康復(fù)、護理、中醫(yī)等方面進行政策傾斜，推動醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化。

3.3 患者次均費用增長說明控費效果尚不理想

本研究結(jié)果顯示，2016—2019年門急診均次費用和住院均次費用小幅增長，藥品零加成改革和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后患者實際的費用并沒有降低，這與馮添等[9]研究結(jié)果一致，與降低病患負擔(dān)的改革目標還有一定距離。為配合取消藥品加成政策實施，2016年山東省多部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于取消藥品加成理順部分醫(yī)療服務(wù)價格有關(guān)問題的通知》文件，不同級別醫(yī)院實行分級定價，上浮診察費和手術(shù)項目價格，同時山東省50家三級綜合醫(yī)院三、四級手術(shù)量持續(xù)增加，這些因素一定程度上助推了患者次均費用的上升。這也說明單純進行醫(yī)療費用內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整單項改革，無法有效實現(xiàn)控費目標[10]。充足的財政投入是醫(yī)院回歸“公益性”的重要保障，建議政府真正履行起辦醫(yī)責(zé)任，建立穩(wěn)定長效的投入機制[11]，嚴格執(zhí)行政府投入事前預(yù)算審批，做好資金使用監(jiān)管和審計，完善公立醫(yī)院績效指標考核體系，真正發(fā)揮財政資金的作用。

3.4 建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度并強化人員和物耗管控

2016—2019 年，山東省50家三級醫(yī)院的物耗支出占比雖然逐漸下降，但仍在50%以上，取消藥品加成后，原有的藥品利潤價差消失，藥品變?yōu)獒t(yī)院的成本項目。同時，隨著醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整，人員費用支出增長，2019年占比達到33.56%，人員、藥品和衛(wèi)生材料成為醫(yī)院運營管控的重點[12]。建議重點開展薪酬制度分配改革，探索基于DRGs和RBRVS模式下的多種績效分配方式，確保人員費用支出更加合理高效，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。做好藥品和耗材管控，全面落實兩票制，升級供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)，健全使用配套考核指標。通過細化運營管理，建立以全面預(yù)算管理、內(nèi)部控制管理和成本核算為基礎(chǔ)的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度體系，激發(fā)內(nèi)在動力。