石苗 徐捷 楊晨 徐桂容 宋慧

當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的關(guān)鍵問題是要滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生健康的新需求和目前醫(yī)療服務(wù)供給的不平衡、不充分的矛盾，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和健康保障水平的不斷提高，群眾全生命周期健康需求日益多元化，在城鄉(xiāng)居民全生命周期健康需求快速增加的影響下，日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量對(duì)醫(yī)院管理水平和服務(wù)能力提出了更高要求。同時(shí)，原國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局于2018年4月發(fā)布的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020年）》中也對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出了要不斷豐富日間醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵。

1 日間手術(shù)管理模式

日間手術(shù)中心模式是國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)的主要模式，而我國醫(yī)院日間手術(shù)管理主要包括集中管理、分散管理、集中與分散管理并行等模式[1]。目前我院實(shí)行集中與分散管理并行模式。2020年6月，醫(yī)院日間手術(shù)服務(wù)中心投入使用，實(shí)現(xiàn)“集中收治，集中管理”模式，由日間手術(shù)服務(wù)中心、62張床位的日間手術(shù)病房和8間日間專用手術(shù)室組成，實(shí)行日間手術(shù)室與日間手術(shù)病房“一體化”管理；分散式管理由開展日間手術(shù)的臨床科室在各自病區(qū)病房完成患者收治入院、計(jì)劃日間手術(shù)及術(shù)后隨訪等，由其專科醫(yī)生、護(hù)理人員負(fù)責(zé)[2]。集中與分散并行的管理模式為共同完成日間手術(shù)實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)。

2 醫(yī)院日間服務(wù)體系構(gòu)建

醫(yī)院將日間手術(shù)列為重點(diǎn)工作任務(wù)，成立專項(xiàng)工作小組，明確各科室開展日間手術(shù)的病種和目標(biāo)數(shù)量。建立規(guī)范開展日間手術(shù)的長效機(jī)制，每季度組織召開運(yùn)行分析會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)分析點(diǎn)評(píng)日間手術(shù)運(yùn)行情況，形成目標(biāo)、任務(wù)、組織、保障兼具的高效日間服務(wù)體系。

2.1 優(yōu)化日間手術(shù)就診流程

為進(jìn)一步優(yōu)化日間手術(shù)管理流程，將日間手術(shù)管理中心、檢查服務(wù)中心、圍手術(shù)期管理中心、入院服務(wù)中心進(jìn)行資源與流程整合?；颊呷臻g手術(shù)就診流程見圖1，包括患者入院辦理、術(shù)前檢查檢驗(yàn)、床位預(yù)約、麻醉評(píng)估訪視、預(yù)約排程等一系列術(shù)前事宜。

圖1 患者日間手術(shù)就診流程

2.2 構(gòu)建質(zhì)量安全管理體系

醫(yī)院構(gòu)建了包括院級(jí)管理體系、專項(xiàng)工作管理體系、科室級(jí)質(zhì)量安全管理體系的三級(jí)監(jiān)管體系。通過對(duì)日間手術(shù)患者實(shí)行臨床路徑管理，并對(duì)出院前評(píng)估、麻醉評(píng)估、手術(shù)適應(yīng)證評(píng)估以及術(shù)后隨訪評(píng)估4大關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)格把控，確保日間手術(shù)質(zhì)量安全。其中，手術(shù)適應(yīng)證評(píng)估由門診醫(yī)師完成初步評(píng)估，由高年資主治醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單，由科主任簽發(fā)手術(shù)審批單；由專職麻醉師完成第一次麻醉評(píng)估，手術(shù)麻醉師在手術(shù)開始前再次進(jìn)行麻醉評(píng)估；由管床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士和值班醫(yī)師共同完成出院前評(píng)估；由病區(qū)醫(yī)生和護(hù)士共同完成術(shù)后隨訪評(píng)估，指導(dǎo)患者做好康復(fù)工作。

認(rèn)真遴選日間手術(shù)病種，打造高效的日間手術(shù)信息化服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)手術(shù)流程全覆蓋。其中，入院服務(wù)中心信息平臺(tái)涵蓋床位資源實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測及合理統(tǒng)籌分配；設(shè)置虛擬床位，規(guī)范預(yù)住院和醫(yī)囑管理；實(shí)行床位“忙閑”預(yù)警，控制收治不平衡。通過圍手術(shù)期管理中心信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)科室按病種制定同質(zhì)化預(yù)處理醫(yī)囑，醫(yī)務(wù)部審核后形成路徑模板，確保臨床路徑內(nèi)涵豐富，將門診電子病歷嵌入到模板內(nèi)，便于醫(yī)生“一鍵開立”醫(yī)囑。手術(shù)麻醉信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)麻醉評(píng)估、麻醉訪視、簽署知情同意書的一體化管理。醫(yī)院高度重視手術(shù)安全核查流程規(guī)范化，目前手術(shù)安全核查表單已實(shí)現(xiàn)電子化，覆蓋全院所有手術(shù)室，核查率達(dá)100%。

2.3 建立患者術(shù)后康復(fù)體系

2.3.1 將加速康復(fù)外科理念融入日間手術(shù)全流程中

以日間手術(shù)管理中心為抓手，將加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念[3]融入到日間手術(shù)全流程中，豐富醫(yī)院管理內(nèi)涵。推進(jìn)以日間手術(shù)圍手術(shù)期麻醉管理為基礎(chǔ)的ERAS，實(shí)施日間手術(shù)精準(zhǔn)麻醉管理措施，打破傳統(tǒng)術(shù)前評(píng)估模式，并強(qiáng)調(diào)日間手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛；借力日間手術(shù)服務(wù)推進(jìn)ERAS發(fā)展，如采用超聲可視化神經(jīng)阻滯技術(shù)、日間手術(shù)術(shù)前主動(dòng)鎮(zhèn)痛干預(yù)等。

2.3.2 將日間手術(shù)醫(yī)療模式向基層醫(yī)院延伸

醫(yī)院與醫(yī)聯(lián)體成員單位共建了13個(gè)聯(lián)合病房和16個(gè)?？坡?lián)盟，以醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合病房和?？坡?lián)盟為載體，將穩(wěn)定期、術(shù)后康復(fù)期、單純以用藥為主以及1 ～ 2級(jí)手術(shù)患者及時(shí)轉(zhuǎn)向基層。2018年5月至2021年5月，下轉(zhuǎn)患者410余人次，住院康復(fù)患者310人次，門診患者100人次，骨科專家會(huì)診90余次，幫扶創(chuàng)建了江蘇省骨科特色科室和揚(yáng)州市康復(fù)特色科室。

2.3.3 構(gòu)建線上線下業(yè)務(wù)協(xié)同的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院

通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源和管理資源雙下沉?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的云會(huì)診、云轉(zhuǎn)診實(shí)現(xiàn)了檢查、床位等醫(yī)療服務(wù)資源的線上線下一體化管理，以基層醫(yī)院實(shí)際需求為導(dǎo)向，專家在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院坐診，能夠更有針對(duì)性地面向多家基層醫(yī)院，提升上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院的協(xié)作效率。目前我院優(yōu)質(zhì)資源下沉覆蓋10余家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向下輸出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，賦能基層醫(yī)院醫(yī)生，促進(jìn)了醫(yī)聯(lián)體單位多學(xué)科協(xié)同發(fā)展。

2.4 健全日間手術(shù)配套體系

首先，日間手術(shù)的有效開展離不開績效管理體系的支撐[4]。我院在績效政策保障方面制定了日間手術(shù)績效方案，涵蓋手術(shù)難易程度、工作數(shù)量、工作質(zhì)量等維度，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性。同時(shí)，打通日間手術(shù)醫(yī)保報(bào)銷通道，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)達(dá)成共識(shí)，將患者產(chǎn)生的預(yù)處置費(fèi)用納入住院費(fèi)用，并按醫(yī)保政策進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算，將術(shù)前評(píng)估關(guān)口前移，降低了患者入院后無效等待手術(shù)的時(shí)間及住院費(fèi)用。另外，從預(yù)出院準(zhǔn)確率、有效預(yù)處置率、圍手術(shù)期管理情況、臨床路徑執(zhí)行情況、爽約率、非計(jì)劃再手術(shù)情況、手術(shù)并發(fā)癥等考核指標(biāo)著手，強(qiáng)化日間手術(shù)信息化監(jiān)管考核，定期召開日間手術(shù)質(zhì)量控制會(huì)議，在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)通報(bào)考核情況，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

3 成效

3.1 日間手術(shù)質(zhì)量安全管理成效

首先，部分患者存在罕見及復(fù)雜的合并癥，入院前進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診及麻醉前評(píng)估，能夠預(yù)知麻醉處理及手術(shù)難度，術(shù)前及時(shí)采取相應(yīng)對(duì)策，避免患者因病情復(fù)雜、應(yīng)對(duì)措施不充分導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長等；其次，因住院時(shí)間縮短，減輕了患者術(shù)前等待的焦慮，同時(shí)也減少了患者在院內(nèi)交叉感染的機(jī)會(huì)，降低了潛在風(fēng)險(xiǎn)，保障了患者安全。

3.2 醫(yī)院社會(huì)效益分析

借助入院服務(wù)流程的再造實(shí)踐，有效提高了醫(yī)療服務(wù)效率與服務(wù)品質(zhì)，包括規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為、統(tǒng)籌了醫(yī)院床位資源、縮短了患者平均住院日等。由國家衛(wèi)生健康委委托醫(yī)管中心牽頭開展的2020年度全國二級(jí)及以上公立醫(yī)院移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)滿意度調(diào)查顯示，我院住院患者滿意度為96.86%，全省均值為93.56%；門診患者滿意度為94.42%，全省均值為87.58%；員工滿意度為90.75%，全省均值為75.71%。其中門診患者滿意度、員工滿意度分別位列全省第4位、第7位，我院“‘一站式’服務(wù)，讓日間手術(shù)更便捷”舉措獲得由國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局和健康報(bào)授予的“2020年度十大亮點(diǎn)舉措”榮譽(yù)稱號(hào)。

3.3 醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益分析

隨著日間手術(shù)的開展，醫(yī)院平均住院日整體呈逐年下降趨勢，術(shù)前平均住院日保持平穩(wěn)下降趨勢，日間手術(shù)量占擇期手術(shù)量百分比呈逐年上升趨勢，醫(yī)院2017年—2020年日間手術(shù)開展情況見表1。2020年醫(yī)院開展日間手術(shù)總量12 983例，同比增長25.5%；三、四級(jí)手術(shù)占63.61%，同比增長1.52個(gè)百分點(diǎn)，其中四級(jí)手術(shù)占5.77%，同比增長4.59個(gè)百分點(diǎn)。日間手術(shù)患者收治結(jié)構(gòu)得到有效調(diào)整，整體提升了醫(yī)院運(yùn)營效率。

表1 醫(yī)院2017年—2020年日間手術(shù)開展情況

3.4 就診患者效益分析

選取乳房腫瘤切除術(shù)、白內(nèi)障IOL+Phaco植入術(shù)、EMR內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、骨折內(nèi)固定物取出術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)等日間手術(shù)開展較多的術(shù)式，將日間與非日間手術(shù)平均住院日、人均總費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果見表2。由表2可見，將術(shù)前評(píng)估關(guān)口前移，降低了患者入院后無效等待手術(shù)的時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)減少了患者術(shù)前等待的焦慮和患者在院內(nèi)交叉感染的機(jī)會(huì)。

表2 2020年日間與非日間手術(shù)例數(shù)、平均住院日及平均費(fèi)用對(duì)比

4 思考與展望

4.1 充分發(fā)揮分級(jí)診療醫(yī)院社區(qū)協(xié)同作用

多項(xiàng)研究表明，三級(jí)公立醫(yī)院開展日間手術(shù)可使床位資源得到有效利用，床位周轉(zhuǎn)率提升，患者就醫(yī)體驗(yàn)得到改善，其中醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮著不可或缺的作用。在重視發(fā)揮區(qū)域內(nèi)社區(qū)或下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同作用的同時(shí)[5-6]，面對(duì)公立醫(yī)院改革特別是以DRGs、DIP為代表的醫(yī)保支付方式改革新要求，積極探索基于“互聯(lián)網(wǎng)+日間手術(shù)”的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)同質(zhì)化日間治療延伸服務(wù)模式，加入“中國日間手術(shù)聯(lián)盟”是我們下一步工作開展和努力的方向。

4.2 繼續(xù)探索三級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)創(chuàng)新發(fā)展

當(dāng)下，醫(yī)院集中與分散并行管理模式是醫(yī)院順應(yīng)國家醫(yī)改方向以及當(dāng)今醫(yī)療大環(huán)境的體現(xiàn)[7-8]。接下來，醫(yī)院將以落實(shí)深化公立醫(yī)院改革為出發(fā)點(diǎn)，以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)工作為抓手，以三級(jí)公立醫(yī)院績效考核和《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》各項(xiàng)要求為導(dǎo)向，在推進(jìn)日間手術(shù)服務(wù)方面繼續(xù)努力。包括進(jìn)一步縮短平均住院日、術(shù)前平均住院日，進(jìn)一步擴(kuò)大開展日間手術(shù)的科室范圍，增加日間手術(shù)病種和手術(shù)方式，做到手術(shù)質(zhì)量和數(shù)量雙提升，逐步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生健康行政部門要求開展的日間手術(shù)病種全覆蓋要求。