陳嘉琳

衛(wèi)生總費(fèi)用(total expenditure on health, THE)是指一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)（通常指1年），全社會用于醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用所消耗資源的貨幣總合[1]。我國已進(jìn)入“十四五”規(guī)劃（2021—2025年）的關(guān)鍵時期，因此，預(yù)測衛(wèi)生總費(fèi)用及其籌資結(jié)構(gòu)具有重要意義。廣東省作為全國經(jīng)濟(jì)大省和擁有2個超大城市的省份，如何有效遏制衛(wèi)生總費(fèi)用不合理增長和優(yōu)化衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，成為政府部門亟待解決的關(guān)鍵性民生課題。2016年，廣東省明確提出到2025年建成“衛(wèi)生強(qiáng)省”的目標(biāo)，要求個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例降到25%以下[2]。目前，針對全國以及上海、山東、廣西和海南等省份[3-10]衛(wèi)生總費(fèi)用及籌資結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究的多有報(bào)道，但采用灰色GM(1, 1)模型對廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行分析的文獻(xiàn)相對較少?；诖耍疚倪\(yùn)用灰色GM(1, 1)模型對廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用及籌資結(jié)構(gòu)，即政府、社會和個人衛(wèi)生支出的變化情況進(jìn)行科學(xué)分析和預(yù)測，以期為廣東省有關(guān)部門在今后制定和調(diào)整衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策時，提供必要的數(shù)據(jù)支持和參考建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2011—2020年廣東省醫(yī)療衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)情況簡報(bào)，部分?jǐn)?shù)據(jù)來自于2011—2020年廣東省統(tǒng)計(jì)年鑒。本次研究選用了衛(wèi)生總費(fèi)用、政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出作為預(yù)測指標(biāo)。

1.2 研究方法

本研究采用灰色GM(1, 1)模型對2020—2026年廣東衛(wèi)生總費(fèi)用及籌資結(jié)構(gòu)的變動趨勢進(jìn)行預(yù)測?；疑到y(tǒng)由華中科技大學(xué)鄧聚龍教授于20世紀(jì)80年代創(chuàng)立和發(fā)展，灰色系統(tǒng)，指既包含已有信息又包含不確定信息的系統(tǒng)[11]。經(jīng)過40多年的發(fā)展，如今灰色系統(tǒng)理論已經(jīng)被廣泛運(yùn)用在社會、經(jīng)濟(jì)和生態(tài)的研究領(lǐng)域中。GM(1, 1)即為一階一個變量的微分方程模型[12]。它具有所需樣本數(shù)量少、運(yùn)算簡便、檢驗(yàn)容易的優(yōu)點(diǎn)，適用于短中期的預(yù)測。

（1）構(gòu)建原始數(shù)據(jù)序列為：

對原始數(shù)據(jù)X(0)作一次累加生成處理(1-AGO)，其累加生成序列為：

（2）計(jì)算緊鄰均值，Z(1)為X(1)的緊鄰均值生成序列：

建立灰色GM(1, 1)白化形式的微分方程：

其中，a表示發(fā)展系數(shù)，μ表示灰色作用量。

（3）利用X(0)和X(1)分別建立數(shù)據(jù)矩陣B和數(shù)據(jù)向量Yn：

（4）采用最小二乘法計(jì)算原理，求解a和μ：

（5）求解微分方程，得出預(yù)測模型：

（6）使用后驗(yàn)差檢驗(yàn)方法進(jìn)行模型精度檢驗(yàn)。殘差：

相對殘差：

x(0)的均值：

x(0)的方差：

殘差的均值：

殘差的方差：

后驗(yàn)驗(yàn)差差比比值值C：

小誤差概率P：

1.3 數(shù)據(jù)處理方法

本研究運(yùn)用Microsoft Excel 2016錄入有關(guān)數(shù)據(jù)，對2010—2019年共計(jì)10年內(nèi)有關(guān)廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用及結(jié)構(gòu)，即政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出的變動情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，并同時在Excel內(nèi)建立數(shù)據(jù)庫，構(gòu)建了4種灰色GM(1, 1)預(yù)測模型。

2 結(jié)果

2.1 2010—2019年廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用變化狀況

廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用支出及構(gòu)成情況見表1。從衛(wèi)生總費(fèi)用來看，廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用由2010年的1 509.6億元，增長到2019年的6 143.7億元，增長了4.07倍，年平均增長率達(dá)到16.88%。其次，在人均衛(wèi)生費(fèi)用上，廣東省人均衛(wèi)生費(fèi)用由2010年的1 445.9元增長到2019年的5 332.6元，年平均增長率為15.61%。在政府、社會和個人衛(wèi)生支出方面，廣東省的政府、社會和個人衛(wèi)生支出分別由2010年的359.3億元、539.1億元和611.2億元增長到2019年的1 666.1億元、2 907.6億元和1 570.1億元，年平均增長率分別為18.54%、20.59%和11.05%。從籌資結(jié)構(gòu)來看，政府、社會衛(wèi)生支出占比呈持續(xù)增長態(tài)勢，從2010年的23.8%、35.7%分別增加至2019年的27.1%、47.3%，而個人衛(wèi)生支出占比從40.5%降至25.6%，該數(shù)值遠(yuǎn)低于2019年全國平均水平(28.36%)。廣東省衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)變動情況如圖1所示。

圖1 2010—2019年廣東省衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)變動情況

表1 2010—2019年廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用支出及構(gòu)成情況

2.2 2010—2019年廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重變化狀況

2010—2019 年，廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用及其籌資結(jié)構(gòu)占國內(nèi)生產(chǎn)總值(gross domestic product, GDP)的比重呈穩(wěn)步上升的趨勢；廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用的年平均增長率為16.88%，然而廣東省GDP的年平均增長率為9.92%。2010—2019年，廣東省GDP由45 944.62億元增長至107 671.07億元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例從3.3%增長至5.7%?？梢?，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例呈上漲趨勢。政府、社會衛(wèi)生支出的費(fèi)用占GDP比重分別從0.78%、1.17%增至1.55%和2.70%。見表2。

表2 2010—2019年廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重情況

2.3 廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)測模型

本研究利用2010—2019年廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用及籌資結(jié)構(gòu)，建立GM(1, 1)模型。

（1）構(gòu)建原始數(shù)據(jù)序列為：

X(0)={1509.6, 1851.8, 2185.8, 2518.8, 2832.3,3301.7, 4193.3, 4619.2, 5198.7, 6143.7}

（2）對X(0)作1-AGO，得到：

X(1)={1509.6, 3361.4, 5547.2, 8066, 10898.3,14200, 18393.3, 23012.5, 28211.2, 34354.9}

（3）利用X(0)和X(1)分別建立數(shù)據(jù)矩陣B和數(shù)據(jù)向量Yn：

計(jì)算BTB, (BTB)-1,BTYn，得到：

經(jīng) 計(jì) 算 得 出：a=-0.148370;μ=1 512.582247;μ/a=-10 194.6523，得到廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)測模型：X(1)(k+1)=11 704.2523e0.148370k-10 194.6523。

同理，重復(fù)上述步驟分別建立灰色GM(1, 1)模型，得出政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出的擬合方程。見表3。

表3 灰色GM(1, 1)模型

2.4 廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)測模型的檢驗(yàn)結(jié)果

經(jīng)過計(jì)算可得，廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用后驗(yàn)差比值C為0.070725003，C小于0.35，平均相對誤差為1.89%，e

圖2 衛(wèi)生總費(fèi)用支出擬合效果

圖3 政府衛(wèi)生支出擬合效果

圖4 社會衛(wèi)生支出擬合效果

圖5 個人衛(wèi)生支出擬合效果

2.5 2020—2026年廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用的預(yù)測結(jié)果分析

預(yù)測結(jié)果顯示，未來廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用及其籌資結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)逐年上升的態(tài)勢，見表4、圖6。預(yù)計(jì)2020—2026年廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用，將由2020年的7 115.96億元增加至2026年17 332.13億元，增加約2.43倍。從衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)來看，政府、社會和個人衛(wèi)生支出費(fèi)用分別從1 969.68億元、3 483.80億元和1 689.47億元增加至4 759.87億元、9 538.01億元和3 384.78億元。但其中政府、社會衛(wèi)生支出占總費(fèi)用的比重分別從27.7%、49.0%增加到27.5%、55.0%，均呈現(xiàn)逐年穩(wěn)定上升趨勢，而個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重從2020年的23.7%降至2026年的19.5%。

表4 基于GM(1, 1)模型的2020—2026年廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)測結(jié)果

圖6 廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用及籌資結(jié)構(gòu)預(yù)測趨勢

3 討論

3.1 模型的預(yù)測結(jié)果相對準(zhǔn)確

黃云霞等[13]在其研究中提到，對衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)預(yù)測，掌握其未來發(fā)展變動趨勢，有助于優(yōu)化衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)。當(dāng)前，國內(nèi)外學(xué)者對衛(wèi)生總費(fèi)用的預(yù)測較多采用ARIMA模型、GM(1, 1)模型、馬爾可夫模型和BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型等方法，每一種預(yù)測方法都有各自優(yōu)勢和劣勢。戴明峰等[14]表示，灰色GM(1, 1)模型適合對含有不確定因素的系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)測。與此同時，苗淦等[15]研究發(fā)現(xiàn)，與BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型相比而言，GM(1, 1)模型所得出的預(yù)測結(jié)果誤差值相對較低?；疑獹M(1, 1)模型具有所需樣本量少、運(yùn)算簡便、易于檢驗(yàn)和不需要典型的概率分布等優(yōu)點(diǎn)，廣受研究者所推薦，同時灰色預(yù)測在衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)用也很廣泛，如在衛(wèi)生人力資源需求預(yù)測、疾病發(fā)病預(yù)測和新生兒出生缺陷預(yù)測等衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用?；诖耍狙芯客ㄟ^運(yùn)用灰色GM(1, 1)模型預(yù)測廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用及其籌資結(jié)構(gòu)的變動趨勢，所得到的預(yù)測模型擬合效果良好，預(yù)測結(jié)果相對合理。

3.2 廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用呈逐年增長態(tài)勢

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中明確提出：“健全政府健康領(lǐng)域相關(guān)投入機(jī)制，調(diào)整優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)”[16]。這說明完善健康籌資機(jī)制是政府今后的工作重心。2010—2019年，廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用從1 509.6億元增至6 143.7億元，增長了4 634.1億元。據(jù)預(yù)測，2026年廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用將突破17 332億元，比2019年增長約2.82倍。同時，目前廣東省的衛(wèi)生總費(fèi)用年平均增長率為16.88%，而廣東省GDP的年平均增長率僅有9.92%。由此可見，廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用增速明顯超過GDP增長速度，衛(wèi)生總費(fèi)用這一剛性增長的事實(shí)，倘若不加以控制和干預(yù)，任由其長期自由發(fā)展，久而久之衛(wèi)生總費(fèi)用的快速增長將會給整個社會經(jīng)濟(jì)及人民生活帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與此同時，張曉溪等[17]基于ARIMA模型對上海市衛(wèi)生總費(fèi)用研究發(fā)現(xiàn)，上海市衛(wèi)生總費(fèi)用的增長速率也已多年高于其GDP增速，對社會整體經(jīng)濟(jì)增長帶來壓力。由此可見，在人口老齡化進(jìn)程日益加速、疾病譜不斷變化、居民的健康需求持續(xù)增長等因素的共同影響下，政府有關(guān)部門必須采取有效措施，合理控制衛(wèi)生總費(fèi)用的快速增長，盡可能使衛(wèi)生總費(fèi)用與GDP增長速度達(dá)到相均衡。

3.3 廣東省衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化

2010—2019 年，廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用及籌資結(jié)構(gòu)均呈現(xiàn)不同程度的增長態(tài)勢。政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重不斷加大，由2010年的359.3億元和占衛(wèi)生總費(fèi)用的23.8%，增加至2019年的1 666.1億元和27.1%。從2013年開始，廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用中社會衛(wèi)生支出所占比重高于40%，且社會衛(wèi)生支出占比也呈持續(xù)上升態(tài)勢，社會衛(wèi)生支出逐漸成為衛(wèi)生總費(fèi)用籌資的主要來源，居民個人衛(wèi)生現(xiàn)金占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重從40.5%下降至2019年的25.6%。由此可見，廣東省衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)逐步趨于合理化轉(zhuǎn)變，廣東省衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)政府和社會衛(wèi)生支出增加趨勢，個人衛(wèi)生支出逐年穩(wěn)步下降，符合當(dāng)前國家醫(yī)改政策的基本目標(biāo)。全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得較大成效，廣東省居民個人就醫(yī)自付比例呈穩(wěn)步遞減趨勢，人民群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)得到較大的減輕。究其根本，一方面說明政府越來越重視衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展，另一方面也體現(xiàn)了廣東省醫(yī)療社會保障體系不斷完善發(fā)展，醫(yī)療保障力度逐漸增強(qiáng)，全省健康服務(wù)的可及性和公平性得到充分發(fā)展，健全的醫(yī)療保障體系正在逐步得以建立和完善。世界衛(wèi)生組織，對于某一國家或地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用支出的問題上，其建議政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出的最佳比例應(yīng)保持在3:5:2之間[18]。從本文所使用灰色GM(1, 1)模型得出的預(yù)測結(jié)果來看，2020—2026年，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重穩(wěn)定保持在27%左右，社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重穩(wěn)定維持在49%以上，居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重逐年有所下降，但距離達(dá)到世界衛(wèi)生組織提出的合理化籌資結(jié)構(gòu)仍有一定的進(jìn)步空間。

3.4 廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用中個人衛(wèi)生支出比重逐步下降

居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重是衡量居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)狀況的關(guān)鍵指標(biāo)。王延賞等[19]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例處于15%～20%時，居民個人在就醫(yī)時發(fā)生經(jīng)濟(jì)困難和因病致貧、返貧的現(xiàn)象才能得以消除。從灰色GM(1, 1)模型對2020—2026年廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用的預(yù)測結(jié)果來看，廣東省個人衛(wèi)生支出費(fèi)用由1 689.47億元增加至3 384.78億元，居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生籌資總額的比重呈逐年持續(xù)下降的態(tài)勢，個人衛(wèi)生支出占比將由2020年的23.7%降至2026年的19.5%，基本能夠?qū)崿F(xiàn)廣東省建設(shè)“衛(wèi)生強(qiáng)省”在2025年前將個人衛(wèi)生現(xiàn)金支出比重降至25%的規(guī)劃目標(biāo)，同時也達(dá)到《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出的到2020年將個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重降至28%左右的基本要求[20]。近年來，廣東省政府對衛(wèi)生健康事業(yè)不斷增加財(cái)政投入，并隨著多層次、多樣化的全民醫(yī)療保障體系基本建成，社會統(tǒng)籌力度逐步加大，廣東省居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比重逐年穩(wěn)定下降，居民個人就醫(yī)負(fù)擔(dān)逐漸減輕，從而可有效降低居民因病致貧、因病返貧的幾率，提升廣東省全民健康水平。

4 建議

隨著我國人民生活水平不斷提高，人口老齡化趨勢日益加劇，人均壽命的不斷延長，人民群眾對醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的需求也隨之增加。由此不難發(fā)現(xiàn)，廣東省衛(wèi)生總費(fèi)用的逐年上漲趨勢是難以避免的。因此，必須大力推動深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，科學(xué)合理地控制衛(wèi)生總費(fèi)用過快增長。減少人民群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，應(yīng)從以下3個方面有序展開。

4.1 有序推動分級診療制度

要進(jìn)一步穩(wěn)步推進(jìn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度。大力構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，加強(qiáng)以全科醫(yī)生為核心的人才培養(yǎng)工作，著力提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平，增強(qiáng)人民群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度，形成“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回基層”的合理就醫(yī)格局，以此減少不必要的醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)。

4.2 健全和完善醫(yī)療保險基金綜合管理制度

政府部門可通過構(gòu)建、健全監(jiān)督評估機(jī)制，不斷加大監(jiān)管力度，在“互聯(lián)網(wǎng)+”為基礎(chǔ)的大數(shù)據(jù)綜合平臺的支持下，持續(xù)大力打擊盜刷冒刷社?？?、偽造報(bào)銷憑證、掛名住院等惡意欺詐等違法騙保行為，以此有效維護(hù)我國醫(yī)療保險基金在陽光下合法合規(guī)運(yùn)行。

4.3 構(gòu)建新型衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)

應(yīng)讓社會衛(wèi)生支出成為主要籌資渠道，以政府支出和個人支出作為補(bǔ)充，以此有效降低人民群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。2019年底發(fā)生的新冠肺炎疫情，使我國面臨嚴(yán)峻的經(jīng)濟(jì)下行壓力，國內(nèi)就業(yè)形勢嚴(yán)峻，需要通過完善財(cái)政支出兜底，拓寬社會支出的籌資渠道，以此降低個人衛(wèi)生支出比重。因此，必須不斷完善和發(fā)展全民醫(yī)療保障制度，全面取消藥品、耗材加成，穩(wěn)步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格；加快發(fā)展商業(yè)健康保險，營造良好的營商環(huán)境，提高人民群眾投保意識，避免發(fā)生“因病致貧”困境。