李少鵬 李 建 劉 娟 王志粉＊

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院運營質(zhì)量管理處，江蘇 淮安223300）

隨著醫(yī)療改革的持續(xù)推進(jìn)，“精細(xì)化管理”這五個字眼頻頻出現(xiàn)在各大醫(yī)院論壇[1]。然而醫(yī)院精細(xì)化管理離不開信息化的投入與保證，現(xiàn)在很多醫(yī)院紛紛開始智慧醫(yī)院建設(shè)，以醫(yī)院海量數(shù)據(jù)為依托，信息化為抓手，對數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，使醫(yī)院管理者決策時做到運籌帷幄，為醫(yī)療工作提供預(yù)測和指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)院綜合管理能力的全面進(jìn)步。如何保證源數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性是醫(yī)院借助信息進(jìn)行精細(xì)化管理的前提。通過對醫(yī)院信息化現(xiàn)狀進(jìn)行大量的調(diào)研，從數(shù)據(jù)產(chǎn)生的源頭著手，發(fā)現(xiàn)影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的問題及信息應(yīng)用難點。

1 數(shù)據(jù)從產(chǎn)生到應(yīng)用過程

1.1 數(shù)據(jù)產(chǎn)生

原始數(shù)據(jù)的產(chǎn)生主要包括系統(tǒng)導(dǎo)入和人工錄入。系統(tǒng)導(dǎo)入又包括設(shè)備讀取和系統(tǒng)生成，人工錄入包括手工錄入和紙質(zhì)記錄。目前設(shè)備讀取正在全面推廣，如移動護(hù)理PDA掃碼、高值耗材掃碼出入庫以保障物資的賬物相符。手工錄入存在諸多缺點，如系統(tǒng)時間可人為修改、主觀性強等。數(shù)據(jù)產(chǎn)生如圖1所示。

圖1 數(shù)據(jù)從產(chǎn)生到應(yīng)用流程圖

1.2 數(shù)據(jù)提取

數(shù)據(jù)提取是以指標(biāo)為導(dǎo)向，主要包括三甲醫(yī)院評審、JCI評審、“十三五”規(guī)劃指標(biāo)、績效考核指標(biāo)及其他常用指標(biāo)等。通常的指標(biāo)包含床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（出院+轉(zhuǎn)出人數(shù)）/開放床位數(shù)、每門診人次費用（元）、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率、離室時STEWARD評分≥4分例數(shù)等。但目前部分?jǐn)?shù)據(jù)難以提取，有無數(shù)據(jù)、有數(shù)據(jù)但無記錄途徑、無效數(shù)據(jù)。部分?jǐn)?shù)據(jù)規(guī)則不統(tǒng)一、編碼不一致。

1.3 數(shù)據(jù)集成

數(shù)據(jù)分散在包括His、Lis、PACS、CIS、NIS等各個系統(tǒng)中。初步統(tǒng)計下我院目前有62信息化系統(tǒng)，分屬不同部門管理，每個系統(tǒng)的架構(gòu)、數(shù)據(jù)格式、編碼標(biāo)準(zhǔn)可能不同，使得數(shù)據(jù)集成時整合困難。且很多科室沒有一手的數(shù)據(jù)，在接收其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)時需要人工調(diào)整，可能出現(xiàn)主觀的判斷、數(shù)據(jù)缺失及錯誤。因此也會產(chǎn)生不同系統(tǒng)的數(shù)據(jù)不一致，卻難以追溯其準(zhǔn)確性。

1.4 數(shù)據(jù)運算

通過定義分子、分母設(shè)定出運算公式形成指標(biāo)例如，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)=（出院+轉(zhuǎn)出人數(shù)）/開放床位數(shù)、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率=呼吸機相關(guān)肺炎的例數(shù)/所有患者使用呼吸機的總?cè)諗?shù)。

1.5 數(shù)據(jù)應(yīng)用

通過數(shù)據(jù)運算將數(shù)據(jù)形成指標(biāo)、報表供實際應(yīng)用。

2 影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性流程分析

數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性主要取決于流程中的前兩部分，重點分析影響數(shù)據(jù)產(chǎn)生及數(shù)據(jù)提取方面問題。

2.1 數(shù)據(jù)產(chǎn)生方面

2.1.1 設(shè)備讀取

主要是通過讀取患者的身份證、就診卡、移動PDA掃描、物資碼掃描等，其準(zhǔn)確性高，我院正在全面推廣。（舉例：目前我院除少數(shù)特殊性質(zhì)的部門，如急診、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)科、血液科移植病房外，移動護(hù)理基本達(dá)到全院推廣，除部分高值耗材外，我院正計劃將掃碼出庫逐步推進(jìn)至全院物資，保障物資的賬物相符）。數(shù)據(jù)產(chǎn)生分類見表1。

表1 數(shù)據(jù)產(chǎn)生分類表

2.1.2 系統(tǒng)生成

主要是系統(tǒng)自動記錄主要的節(jié)點時間、日期，其準(zhǔn)確性較高。但這些信息是可以人為修改（舉例：CIS系統(tǒng)中醫(yī)生書寫病歷、開立醫(yī)囑、停止醫(yī)囑時間系統(tǒng)自動生成，但是這些生成的時間是可以人為修改的，這樣導(dǎo)致個別操作人員的隨意性，拖沓習(xí)慣的養(yǎng)成，真實時間的難以追溯、指標(biāo)無法考核）。

2.1.3 手工錄入

包括病歷書寫、不良事件上報、收費信息等都是通過手工錄入，其主觀性強，部分信息缺失、存在錯誤且不規(guī)范，其準(zhǔn)確性稍低。手工錄入存在缺失和錯誤，如門診患者信息是通過人工錄入實現(xiàn)信息采集，其中無效信息占67%，由于手工錄入缺失空白占97%，由于手工錄入錯誤占3%。不良事件上報存在取舍且漏報數(shù)據(jù)難以獲取。如我院院內(nèi)壓瘡發(fā)生率，2017年第一季度發(fā)生率為僅為0.044%，遠(yuǎn)低于同級別其他醫(yī)院，院外、院內(nèi)發(fā)生率遠(yuǎn)高于同級別其他醫(yī)院。

2.1.4 紙質(zhì)記錄

主要包括門診病歷、毒麻藥品處方等。其準(zhǔn)確性低，我院正逐步實現(xiàn)無紙化（舉例：紙質(zhì)記錄規(guī)范性差、難以收錄。如常被老百姓詬病、媒體批評的手寫門診病歷其規(guī)范性差、字跡潦草、難以收錄。我院2016年12月開始試行門診電子病歷，采用固定模板，填空式記錄，目前使用率已經(jīng)超過50%）。

2.2 數(shù)據(jù)提取

對現(xiàn)有指標(biāo)進(jìn)行匯總，我院主要指標(biāo)包括等級醫(yī)院評審指標(biāo)、JCI評審指標(biāo)、“十三五”規(guī)劃指標(biāo)、績效考核指標(biāo)以及其他常用指標(biāo)總計1 103項指標(biāo)。通過對指標(biāo)的拆解，從醫(yī)院海量的數(shù)據(jù)中快速找到人們需要的數(shù)據(jù)，找到數(shù)據(jù)來源提取需要的數(shù)據(jù)。

2.2.1 部分?jǐn)?shù)據(jù)難以提取無數(shù)據(jù)

如會診時間（普通會診＞48小時、急會診＜10分鐘、急診停留時間＞2小時和＜6小時）。

2.2.2 有數(shù)據(jù)無記錄途徑

大型檢查陽性率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、不良事件漏報率等。

2.2.3 編碼不一致、規(guī)則不統(tǒng)一

由于醫(yī)院系統(tǒng)種類繁多及歷史性原因，各種編碼規(guī)則很難統(tǒng)一。舊的科室代碼名稱沒有停用、不同層級的名稱代碼同時出現(xiàn)、同一個科室不同代碼、不同科室同一個代碼、同一個科室多種名稱、一個名稱包含多科室等種種問題。不利于工作量的統(tǒng)計和績效的核算，難以準(zhǔn)確的將成本收入歸集到相應(yīng)的責(zé)任中心。

3 針對性改善建議

3.1 信息化改造

通過流程改造系統(tǒng)自動統(tǒng)計。目前大型檢查陽性率指標(biāo)由人工事后統(tǒng)計，可以通過PACS系統(tǒng)中流程改造實現(xiàn)系統(tǒng)自動統(tǒng)計，在醫(yī)師點擊完成報告時跳出必選對話框，勾選陽性或陰性結(jié)果，就可以獲取較為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。院感、傳染病、慢性病的上報以往都是通過紙質(zhì)填報，現(xiàn)在可通過杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)，通過與患者體溫單、醫(yī)囑單、檢查檢驗結(jié)果相關(guān)聯(lián)，系統(tǒng)自動判斷，發(fā)出預(yù)警，感管科預(yù)先處理，可以準(zhǔn)確判斷院感的發(fā)生，并提醒臨床及時處理。與此同時建立患者主索引，通過患者主索引（EMPI）進(jìn)行關(guān)聯(lián)，整合同一患者分散的就診信息，做到信息共享，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率?；颊呖床〔辉傩枰獛е窈褚淮虿v和檢查結(jié)果，只需要身份證或者就診卡，醫(yī)生便可以掌握患者所有的診療信息[5]。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化

各類編碼的維護(hù)由相關(guān)職能科室進(jìn)行扎口管理，做到編碼的唯一性、更名或調(diào)整后及時更新，實現(xiàn)一處維護(hù)，全院信息共享。如科室名稱、科室代碼-信息中心、員工院號-人事處、ICD9手術(shù)編碼和ICD10疾病編碼-病案室等[3]。

3.3 建立數(shù)據(jù)倉庫

將全院所有系統(tǒng)中產(chǎn)生的原始數(shù)據(jù)通過ETL（抽取、清洗、轉(zhuǎn)換、加載）過程，存放在數(shù)據(jù)倉庫中，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理和維護(hù)，為報表、查詢、分析和決策提供支持[4]。

3.4 數(shù)據(jù)維護(hù)

由數(shù)據(jù)質(zhì)量管理員、數(shù)據(jù)平臺維護(hù)人員、源系統(tǒng)運維人員等人員成立數(shù)據(jù)管理中心，專門負(fù)責(zé)：（1）制定符合醫(yī)院信息化發(fā)展要求的規(guī)劃；（2）數(shù)據(jù)安全、使用權(quán)限的維護(hù)；（3）數(shù)據(jù)質(zhì)量的日常維護(hù)；（4）異常數(shù)據(jù)的追溯、修正、結(jié)果評估；（5）新增數(shù)據(jù)、變更數(shù)據(jù)的評估、實施；（6）數(shù)據(jù)來源的調(diào)取、數(shù)據(jù)應(yīng)用的追蹤[2]。

4 結(jié)語

通過建立數(shù)據(jù)管理中心，對數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化定義，流程改造完善數(shù)據(jù)采集與準(zhǔn)確性。將全院各個系統(tǒng)中產(chǎn)生的原始數(shù)據(jù)通過ETL（抽取、清洗、轉(zhuǎn)換、加載）過程，存放在數(shù)據(jù)倉庫中，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理和維護(hù)，為報表、查詢、分析和決策提供支持，并通過數(shù)據(jù)維護(hù)保證其準(zhǔn)確性、一致性、完整性、及時性、可獲取性。以醫(yī)院海量數(shù)據(jù)為依托，信息化為抓手，對數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，使醫(yī)院管理者決策時做到運籌帷幄，促進(jìn)醫(yī)院綜合管理能力的全面提升。