汝覓祿 滑鑫 馮康 王清平 吳浩 胥文德 趙自育 劉迎峰 文斌

【摘要】? 目的 分析影響高血壓腦出血患者神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后腦水腫的因素，探討改善腦水腫的措施。 方法 回顧126例采用神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)治療的高血壓腦出血患者臨床資料，統(tǒng)計患者年齡、性別、術(shù)前是否腦疝、血腫量、發(fā)病至手術(shù)時間、術(shù)后血壓控制情況、血腫殘留量、術(shù)區(qū)填塞明膠海綿數(shù)量等相關(guān)因素與術(shù)后腦水腫的關(guān)系。 結(jié)果? 單因素分析顯示年齡、性別與術(shù)后腦水腫無相關(guān)性（P>0.05），術(shù)前腦疝、血腫量大、發(fā)病至手術(shù)時間大于12小時、術(shù)后血壓控制不佳、血腫殘留較多，術(shù)區(qū)大量填塞明膠海綿為影響HICH患者內(nèi)鏡手術(shù)后腦水腫的相關(guān)因素（P≤0.05）。結(jié)論 實施早期手術(shù)、徹底清除血腫、嚴密止血、積極控制血壓是改善預后的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血;神經(jīng)內(nèi)鏡;腦水腫;危險因素

中圖分類號：R651.1

目前在治療高血壓腦出血（HICH）的主要外科手段中，神經(jīng)內(nèi)窺鏡下血腫清除術(shù)更具優(yōu)勢。腦水腫是高血壓腦出血后腦組織病理改變的主要環(huán)節(jié)，腦水腫是導致術(shù)后病程延長、病情加重乃至死亡的重要因素。因此，研究神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血后腦水腫相關(guān)的影響因素對判斷病情的走勢，采取積極合理的防治措施，對于降低高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)后患者的死亡率及致殘率意義重大。本文就近年我科行神經(jīng)內(nèi)鏡下高血壓腦出血清除術(shù)后腦水腫形成的相關(guān)因素及防治手段探討如下。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準? ?（1）有明確高血壓病史。（2）均為首發(fā)重癥腦出血，發(fā)病48h內(nèi)入院并通過神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。（3）CT掃描均為基底節(jié)區(qū)腦出血，根據(jù)多田公式計算出血量>30ml。（4）手術(shù)后行3次CT掃描。

2.排除標準? （1）排除動脈瘤和血管畸形出血。（2）出血部位為基底節(jié)區(qū)以外的高血壓腦出血。（3）腦疝晚期，有嚴重全身疾瀕死狀態(tài)，病及重要器官功能不全，明確手術(shù)禁忌者。

3.一般資料? 選擇我院神經(jīng)外科2017年08月至2019年08月通過神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的高血壓腦出血患者共126例，其中男性82例，女性44例，年齡 32～75歲，平均（52.50±8.50）歲;術(shù)前最高收縮壓154～245mmHg（1mmHg=0.13 kPa）

，平均（172.70±20.10）mmHg;術(shù)前一側(cè)瞳孔散大腦疝5例;出血量30～60ml 77例，>60ml 49例。所有患者均具有血腫清除手術(shù)指證，于發(fā)病后4～12小時內(nèi)手術(shù)42例，13～24小時手術(shù)64例，>24小時手術(shù)20例。

二、研究方法

1. 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)及術(shù)后腦水腫的觀察方法? 患者全身麻醉，取近血腫部位，發(fā)跡內(nèi)2cm旁開中線3cm額部或顳部長約5～7cm縱形切口線，銑開直徑約3～4 cm大小骨窗，“+”字形剪開硬腦膜，穿刺置入套筒，內(nèi)鏡下使用吸引器緩慢輕柔的吸除血腫，見無活動性出血后，創(chuàng)面貼覆止血紗布，血腫腔填塞放置明膠海綿，≤2塊明膠海綿患者79例;≥3塊明膠海綿患者47例。分別于手術(shù)后24h、72h及10d行頭部CT復查，應(yīng)用多田氏公式計算殘留血腫體積和腦水腫體積，觀察腦水腫的消退時間。每6h記錄一次。

2.觀察指標? 水腫量=血腫水腫復合體量-血腫量;平均水腫變化情況=兩次水腫量的差值÷原水腫量÷天數(shù)。說明：差值即第一次數(shù)據(jù)減去第二次數(shù)據(jù)。正值表示水腫吸收，負值則表示水腫擴大。

3.統(tǒng)計分析方法? 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析，呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗，以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)? 果

1 變量賦值情況? ?二分類變量賦值為1、2，見表1。

2 術(shù)后腦水腫的影響因素的單因素分析

根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生腦水腫進行分組，其中病例組51例，對照組75例。單因素Logistic分析顯示，年齡、性別、術(shù)前腦疝、術(shù)前出血量大于30ml、手術(shù)時間大于12h、血腫殘留量大于60ml、血壓控制情況、填塞明膠海綿數(shù)量大于3塊是術(shù)后腦水腫發(fā)生的危險因素。見表 2。

3術(shù)后腦水腫的影響因素的多因素分析

討 論

我國高血壓腦出血（HICH）占全部腦卒中的21%～48%[1]。外科治療的目的是清除腦內(nèi)血腫，減輕腦組織水腫、降低顱內(nèi)壓，打破危及患者生命的惡性循環(huán)，使出血周圍受到壓迫損傷的神經(jīng)元有恢復的可能，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是目前外科治療發(fā)展的方向[2]。近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)的普及應(yīng)用，如何解決神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后腦水腫的問題直接關(guān)系到手術(shù)治療的效果，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后不同程度和持續(xù)時間的腦水腫，是導致高血壓腦出血患者神經(jīng)功能障礙，病情加重，預后較差的重要因素之一[3]。因此，研究影響術(shù)后腦水腫加重的危險因素，及時防治術(shù)后腦水腫對患者的預后具有重要意義。

本研究回顧性分析了我院2年來高血壓腦出血患者的臨床資料，結(jié)果表明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后腦水腫的發(fā)生率在40.4%，單因素分析結(jié)果進一步證實了術(shù)前腦疝、血腫清除率低、術(shù)后收縮壓/舒張壓控制不佳、發(fā)病距離手術(shù)時間長、術(shù)前血腫量大，術(shù)區(qū)大量填塞明膠海綿是影響患者術(shù)后腦水腫嚴重程度的獨立危險因素。

術(shù)前腦疝患者說明腦出血后疾病程度嚴重，大量出血形成血腫破壞神經(jīng)元及神經(jīng)纖維造成不可逆損害，并在顱內(nèi)導致明顯占位效應(yīng)，產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，對腦組織產(chǎn)生壓迫損傷，阻斷腦部血液循環(huán)引起腦缺血缺氧性損害，引起腦水腫，腦中線移位。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除后，腦組織受壓雖然暫時得到了解除，但腦血流短時間內(nèi)重新大量灌注，腦組織間隙進入大量液體，腦水腫從而加重，甚至短期形成腦疝，患者會因為腦干功能衰竭而死亡。關(guān)于血腫清除率，Zazulia[4]等認為，殘留血腫本身會因為紅細胞崩解產(chǎn)物和炎性介質(zhì)對周圍的腦組織產(chǎn)生產(chǎn)生持續(xù)性的損害，周圍腦組織可能誘發(fā)凋亡，加重腦水腫的發(fā)生，所以主張在盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷的情況下徹底清除血腫，去掉或減輕腦水腫發(fā)生的危險因素。從本研究結(jié)果也提示，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后血腫殘留量，與術(shù)后腦水腫的程度及持續(xù)時間存在相關(guān)性，因此，我們認為對血腫的清除滿意程度將不可避免的影響手術(shù)療效。

早期認為降低血壓會減少腦血流量，造成腦缺血，加速腦水腫，進一步加重腦損傷。Hang[5]等發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血術(shù)后腦水腫的發(fā)生程度隨血壓的升高而升高，術(shù)后降低血壓可以減少再出血的發(fā)生率，而且是安全的、可行的，患者可耐受的。國內(nèi)學者[6]也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血壓控制不好，容易影響動脈壁回縮，增高毛細血管壓力，血管通透性增高加重水腫。然而對血壓具體降至多少，目前意見尚不統(tǒng)一，我們的臨床經(jīng)驗是收縮壓為130-120mmHg，舒張壓90-70mmHg是完全可接受的。手術(shù)治療的根本目的不是為了單純的清除血腫，而是要消除或減少血腫所帶來的不利影響，提高患者的生存率及康復可能?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血后6-7小時血腫周圍開始出現(xiàn)血清滲出及腦水腫，腦組織出現(xiàn)不可逆損壞，而且會不斷加劇并形成惡性循環(huán)，因此，有學者主張早期或超早期手術(shù)，對術(shù)后神經(jīng)功能的恢復，減少、減輕術(shù)后腦水腫有重要作用[7];Kuo[8]等在一項超早期（4-12小時）神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除率的研究中發(fā)現(xiàn)，患者死亡率為5.9%，平均血腫清除率93%，再出血率1.5%。本研究發(fā)病6～12h手術(shù)者占89.2% ，結(jié)果基本與Kuo相符合。也有學者認為早期手術(shù)增加術(shù)后再出血風險，主張發(fā)病后12～24h進行手術(shù)，因此這也是早期手術(shù)飽受爭議的地方。

關(guān)于手術(shù)當中使用明膠海綿的問題，大部分醫(yī)生認為明膠海綿可以降低術(shù)后再出血的風險。明膠海綿具有大面積吸水表面，吸水量可達本身體積的30倍以上，將整個海綿貼敷于創(chuàng)傷表面，可以吸入比本身重量大數(shù)倍的血流量的血液，并像一個鑄模似的使血液在其內(nèi)凝固。本身則要在4～6周內(nèi)才被抗體吸收，因此大量留置于創(chuàng)腔內(nèi)可起到明顯的占位效應(yīng)引起術(shù)后腦水腫[9]。因此，手術(shù)中要爭取可靠止血，檢查好血腫腔的每一個角落，每一個活動性出血點要直視下止血，活動性出血靠大量明膠海綿壓迫不可靠，血腫腔深部小的滲血可用止血棉替代明膠海綿填塞壓迫止血[10]。本研究結(jié)果表明大于2塊的明膠海綿填塞患者腦水腫呈明顯增高趨勢。所以微創(chuàng)精細熟練的操作，以及手術(shù)醫(yī)師的耐心細致就起到了十分重要的作用。

總之，高血壓腦出血的神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療在一定程度上減輕了腦水腫的發(fā)生，我們了解內(nèi)鏡手術(shù)后腦水腫的影響因素，制定防治策略，有利于患者的康復。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前腦疝、血腫量大、發(fā)病至手術(shù)時間大于12小時、術(shù)后血壓控制不佳、血腫殘留較多，術(shù)區(qū)應(yīng)嚴密止血，而不是大量填塞明膠海綿是術(shù)后腦水腫的獨立因素。因此，術(shù)前盡量早期手術(shù)，術(shù)后積極控制血壓，以及脫水等綜合治療才能改善患者預后情況。如果術(shù)后出現(xiàn)不可控制的腦水腫則應(yīng)早期行去骨瓣減壓治療。

參 考 文 獻

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