胡瑞，胡芳

1.蒙自市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，云南蒙自 661199；2.個舊市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南個舊 661000

復發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）是育齡婦女妊娠早期較常見的疾病之一，RSA 是指連續(xù)發(fā)生兩次及兩次以上的自然流產(chǎn)，其病因較復雜，目前認為大多與遺傳缺陷、免疫缺陷、感染因素、內(nèi)分泌紊亂、子宮形態(tài)異常、黃體功能不全以及孕婦凝血功能異常等因素有關[1]。近年來育齡女性患有復發(fā)性流產(chǎn)比例逐年上升，已經(jīng)達到1%～3%[2]。然而在復發(fā)性流產(chǎn)患者中仍有40%～60%的患者還存在患病原因不明[3-4]，導致患者容易錯過最佳診斷和治療時機。研究發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗（IR）和高胰島素血癥是引起多囊卵巢綜合征（PCOS）的主要原因，并且有多項研究表明PCOS 患者和高胰島血癥患者在妊娠早期發(fā)生自然流產(chǎn)率明顯高于未患病孕婦自然流產(chǎn)率[5]。該次研究通過2018 年4 月—2020 年3 月在該院就診的200 例孕婦，根據(jù)是否存在復發(fā)性流產(chǎn)史分為研究組和對照組，分別對比無復發(fā)性流產(chǎn)史孕婦和存在復發(fā)性流產(chǎn)史孕婦早期胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）水平，探討復發(fā)性流產(chǎn)患者孕早期HOMA-IR 的特征，為臨床診療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選擇在該院就診的孕婦200 例，年齡24～38歲，孕齡8～12 周。按照是否存在兩次及以上自然流產(chǎn)史將200 例孕婦分為研究組和對照組，其中具有復發(fā)性流產(chǎn)史的孕婦140 例做為研究組，同期就診的無復發(fā)性流產(chǎn)史且無其他不良孕產(chǎn)史的健康孕婦60 名做為對照組。以上患者已排除糖尿病或糖耐量受損患者以及在半年內(nèi)服用過影響糖代謝藥物的患者。并且患者與家屬在參與研究前對研究內(nèi)容以及研究步驟均知情并同意參與該次研究。

1.2 方法

收集研究對象一般資料，包括年齡、身高、體質(zhì)量、妊娠分娩史、是否流產(chǎn)以及流產(chǎn)次數(shù)；收集研究對象血清標本，并測量患者空腹12 h 后，晨起8∶00-9∶00 間的血壓和身高、體質(zhì)量，抽取患者靜脈血5 mL，3 500 r/min離心留取上層血清備檢。檢驗項目主要包括空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）。采用氧化酶測定法測定FPG，采用電化學發(fā)光分析法測定FINS、E2、P、T。并按照文獻[6]提出的胰島素指數(shù)穩(wěn)態(tài)模型（homeostasis model analysis，HOMA）建立胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR=FPG×FINS/22.5）來評價研究對象。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，其中符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，組間差異比較進行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦一般情況對比

兩組孕婦的體質(zhì)量、收縮壓和舒張壓差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；孕婦年齡、身高、檢測開始周期、懷孕次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦一般情況對比()

表1 兩組孕婦一般情況對比()

2.2 兩組孕婦各項生化指標比較

研究組FPG、FINS 以及HOMA-IR 水平顯著高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而P 水平顯著低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；E2 和T 水平研究組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦各項生化指標比較()

表2 兩組孕婦各項生化指標比較()

3 討論

產(chǎn)生胰島素抵抗是指機體生理水平的胰島素促進器官、組織和細胞對葡萄糖吸收和利用效能下降的一種代謝狀態(tài)，由于正常人在懷孕時對胰島素的敏感性會下降50%～60%，導致正常含量的胰島素影響了對靶細胞產(chǎn)生的效果，這會導致受體數(shù)量急劇減少且受體親和力下降，使胰島素受體結合后代謝過程受到嚴重影響。這種情況在孕晚期更為嚴重，導致胰島β 細胞會分泌更多胰島素來維持正常的血糖濃度，如果β 細胞無法分泌胰島素到機體認為的正常水平或者胰島素抵抗更加嚴重，就會引起妊娠期糖尿病(GDM)[7]。有研究表明，相對于正常人而言PCOS 患者更容易在孕期體質(zhì)量增加過多，顯著增加GDM 風險[8]。胰島素受體傳遞的胰島素信號轉達受到破壞就可能導致PCOS 患者的脂肪細胞、卵巢粒細胞、骨骼肌細胞等受到影響，由胰島素傳遞的細胞葡萄糖轉運、細胞糖原合成也會收到影響。在胰島素和受體結合的過程中會容易出現(xiàn)受體病變的可能性，導致產(chǎn)生IR。宋改讓[9]研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可以用來治療PCOS 引起的排卵性障礙，進而治療不孕不育，并在治療期間需考慮胰島素抵抗的影響來做進一步的改善，這說明胰島素抵抗在PCOS 中起到重要作用，是引起患者患PCOS 的重要原因之一。該次研究也發(fā)現(xiàn)患有復發(fā)性流產(chǎn)的孕婦在孕早期的IR 水平明顯高于正常孕婦的IR 水平，可以推測IR 是可以獨立引起復發(fā)性流產(chǎn)的，是復發(fā)性流產(chǎn)的獨立危險因素。

復發(fā)性流產(chǎn)產(chǎn)生因素復雜，內(nèi)分泌異常是產(chǎn)生復發(fā)性流產(chǎn)的重要因素之一[10]，內(nèi)分泌異常包括：①甲狀腺功能障礙。這是孕婦中常見的一種問題，發(fā)病率在2%～3%，控制不當?shù)募谞钕贂е略袐D早產(chǎn)、妊娠期高壓、胎兒智力障礙、體質(zhì)量偏低以及胎兒死亡等。有研究顯示甲狀腺疾病與復發(fā)性流產(chǎn)之間也是有一定的關聯(lián)，研究發(fā)現(xiàn)，在與甲狀腺正常的孕婦相比較，患有甲狀腺疾病孕婦發(fā)生的流產(chǎn)率高于未患病孕婦，但患甲狀腺疾病孕婦在接受治療后與未患病孕婦流產(chǎn)率之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[11]。②血泌乳素異常。泌乳素（PRL）是一種多肽激素，分泌部位為垂體前葉，高泌乳素＞25 μg/L 會引起高泌乳素血癥。高泌乳素血癥會影響下丘腦-垂體-卵巢軸從而影響卵泡發(fā)育和排卵，患者會出現(xiàn)不孕不育以及流產(chǎn)等現(xiàn)象，經(jīng)過口服溴隱亭治療可有效預防該疾病的發(fā)生，降低孕婦流產(chǎn)可能性[12]。③黃體功能不全（LPD）。LPD 和RSA 的臨床相關性一直存在爭議，黃體酮的分泌形式呈脈沖式，孕婦患LPD的原因是及其繁瑣復雜的。④胰島素抵抗。是由于細胞或組織對胰島素的敏感度降低，使患者更易患妊娠期糖尿病。⑤多囊卵巢綜合征（PCOS）。是一種持續(xù)性無排卵、多卵泡不成熟以及胰島素抵抗和雄性激素水平升高為主要特征的既具有生殖功能障礙同時也有糖代謝異常的內(nèi)分泌紊亂綜合征，患者常同時患有胰島素抵抗、高雄激素水平以及肥胖。⑥肥胖。肥胖能使機體產(chǎn)生高胰島素和高雄激素血癥，從而影響女性生殖功能，孕婦肥胖也是流產(chǎn)的一個非常危險的獨立因素。在對多囊卵巢綜合征患者的研究中發(fā)現(xiàn)，患者體質(zhì)量與RPL 發(fā)生的概率呈正相關。

關于胰島素抵抗如何在RSA 中發(fā)揮作用，目前研究尚未顯示很清楚，但沈娟娟等[13]研究得出觀察組的E2（41±4）nmol/L 和T（2.0±0.3）nmol/L 和對照組孕婦E2（40±4）nmol/L 和T（2.1±0.4）nmol/L 相比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05)；FPG（4.4±0.4）mmol/L、FINS（10.3±2.5）mol/L、HOMA-IR（2.2±0.5）較對照組明顯升高（P＜0.05）,與該次研究結果亦相符合，該次研究組空腹血糖（FPG）（4.8±0.6）mmol/L、空腹胰島素（FINS）（13.5±2.8）mol/L以及胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）（2.9±0.7）水平顯著高于對照組（P＜0.001），而孕酮（P）（31.5±2.4）nmol/L 水平顯著低于對照組（P＜0.05）；雌二醇（E2）（41.1±4.5）nmol/L和睪酮（T）（2.3±0.6）nmol/L 水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05)。

綜上所述，復發(fā)性流產(chǎn)患者較于正常懷孕婦女胰島素抵抗指數(shù)顯著升高，胰島素抵抗指數(shù)異?？赡苁菍е禄颊叻磸土鳟a(chǎn)的原因之一，建議育齡期婦女在懷孕早期接受系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時介入治療，減少孕早期流產(chǎn)風險。