胡瑞，胡芳

1.蒙自市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南蒙自 661199；2.個(gè)舊市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南個(gè)舊 661000

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）是育齡婦女妊娠早期較常見(jiàn)的疾病之一，RSA 是指連續(xù)發(fā)生兩次及兩次以上的自然流產(chǎn)，其病因較復(fù)雜，目前認(rèn)為大多與遺傳缺陷、免疫缺陷、感染因素、內(nèi)分泌紊亂、子宮形態(tài)異常、黃體功能不全以及孕婦凝血功能異常等因素有關(guān)[1]。近年來(lái)育齡女性患有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)比例逐年上升，已經(jīng)達(dá)到1%～3%[2]。然而在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中仍有40%～60%的患者還存在患病原因不明[3-4]，導(dǎo)致患者容易錯(cuò)過(guò)最佳診斷和治療時(shí)機(jī)。研究發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗（IR）和高胰島素血癥是引起多囊卵巢綜合征（PCOS）的主要原因，并且有多項(xiàng)研究表明PCOS 患者和高胰島血癥患者在妊娠早期發(fā)生自然流產(chǎn)率明顯高于未患病孕婦自然流產(chǎn)率[5]。該次研究通過(guò)2018 年4 月—2020 年3 月在該院就診的200 例孕婦，根據(jù)是否存在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史分為研究組和對(duì)照組，分別對(duì)比無(wú)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史孕婦和存在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史孕婦早期胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）水平，探討復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕早期HOMA-IR 的特征，為臨床診療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選擇在該院就診的孕婦200 例，年齡24～38歲，孕齡8～12 周。按照是否存在兩次及以上自然流產(chǎn)史將200 例孕婦分為研究組和對(duì)照組，其中具有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的孕婦140 例做為研究組，同期就診的無(wú)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史且無(wú)其他不良孕產(chǎn)史的健康孕婦60 名做為對(duì)照組。以上患者已排除糖尿病或糖耐量受損患者以及在半年內(nèi)服用過(guò)影響糖代謝藥物的患者。并且患者與家屬在參與研究前對(duì)研究?jī)?nèi)容以及研究步驟均知情并同意參與該次研究。

1.2 方法

收集研究對(duì)象一般資料，包括年齡、身高、體質(zhì)量、妊娠分娩史、是否流產(chǎn)以及流產(chǎn)次數(shù)；收集研究對(duì)象血清標(biāo)本，并測(cè)量患者空腹12 h 后，晨起8∶00-9∶00 間的血壓和身高、體質(zhì)量，抽取患者靜脈血5 mL，3 500 r/min離心留取上層血清備檢。檢驗(yàn)項(xiàng)目主要包括空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）。采用氧化酶測(cè)定法測(cè)定FPG，采用電化學(xué)發(fā)光分析法測(cè)定FINS、E2、P、T。并按照文獻(xiàn)[6]提出的胰島素指數(shù)穩(wěn)態(tài)模型（homeostasis model analysis，HOMA）建立胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR=FPG×FINS/22.5）來(lái)評(píng)價(jià)研究對(duì)象。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，其中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般情況對(duì)比

兩組孕婦的體質(zhì)量、收縮壓和舒張壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；孕婦年齡、身高、檢測(cè)開(kāi)始周期、懷孕次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦一般情況對(duì)比()

表1 兩組孕婦一般情況對(duì)比()

2.2 兩組孕婦各項(xiàng)生化指標(biāo)比較

研究組FPG、FINS 以及HOMA-IR 水平顯著高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而P 水平顯著低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；E2 和T 水平研究組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦各項(xiàng)生化指標(biāo)比較()

表2 兩組孕婦各項(xiàng)生化指標(biāo)比較()

3 討論

產(chǎn)生胰島素抵抗是指機(jī)體生理水平的胰島素促進(jìn)器官、組織和細(xì)胞對(duì)葡萄糖吸收和利用效能下降的一種代謝狀態(tài)，由于正常人在懷孕時(shí)對(duì)胰島素的敏感性會(huì)下降50%～60%，導(dǎo)致正常含量的胰島素影響了對(duì)靶細(xì)胞產(chǎn)生的效果，這會(huì)導(dǎo)致受體數(shù)量急劇減少且受體親和力下降，使胰島素受體結(jié)合后代謝過(guò)程受到嚴(yán)重影響。這種情況在孕晚期更為嚴(yán)重，導(dǎo)致胰島β 細(xì)胞會(huì)分泌更多胰島素來(lái)維持正常的血糖濃度，如果β 細(xì)胞無(wú)法分泌胰島素到機(jī)體認(rèn)為的正常水平或者胰島素抵抗更加嚴(yán)重，就會(huì)引起妊娠期糖尿病(GDM)[7]。有研究表明，相對(duì)于正常人而言PCOS 患者更容易在孕期體質(zhì)量增加過(guò)多，顯著增加GDM 風(fēng)險(xiǎn)[8]。胰島素受體傳遞的胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)達(dá)受到破壞就可能導(dǎo)致PCOS 患者的脂肪細(xì)胞、卵巢粒細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞等受到影響，由胰島素傳遞的細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)、細(xì)胞糖原合成也會(huì)收到影響。在胰島素和受體結(jié)合的過(guò)程中會(huì)容易出現(xiàn)受體病變的可能性，導(dǎo)致產(chǎn)生IR。宋改讓[9]研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可以用來(lái)治療PCOS 引起的排卵性障礙，進(jìn)而治療不孕不育，并在治療期間需考慮胰島素抵抗的影響來(lái)做進(jìn)一步的改善，這說(shuō)明胰島素抵抗在PCOS 中起到重要作用，是引起患者患PCOS 的重要原因之一。該次研究也發(fā)現(xiàn)患有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的孕婦在孕早期的IR 水平明顯高于正常孕婦的IR 水平，可以推測(cè)IR 是可以獨(dú)立引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的，是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)產(chǎn)生因素復(fù)雜，內(nèi)分泌異常是產(chǎn)生復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要因素之一[10]，內(nèi)分泌異常包括：①甲狀腺功能障礙。這是孕婦中常見(jiàn)的一種問(wèn)題，發(fā)病率在2%～3%，控制不當(dāng)?shù)募谞钕贂?huì)導(dǎo)致孕婦早產(chǎn)、妊娠期高壓、胎兒智力障礙、體質(zhì)量偏低以及胎兒死亡等。有研究顯示甲狀腺疾病與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)之間也是有一定的關(guān)聯(lián)，研究發(fā)現(xiàn)，在與甲狀腺正常的孕婦相比較，患有甲狀腺疾病孕婦發(fā)生的流產(chǎn)率高于未患病孕婦，但患甲狀腺疾病孕婦在接受治療后與未患病孕婦流產(chǎn)率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[11]。②血泌乳素異常。泌乳素（PRL）是一種多肽激素，分泌部位為垂體前葉，高泌乳素＞25 μg/L 會(huì)引起高泌乳素血癥。高泌乳素血癥會(huì)影響下丘腦-垂體-卵巢軸從而影響卵泡發(fā)育和排卵，患者會(huì)出現(xiàn)不孕不育以及流產(chǎn)等現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)口服溴隱亭治療可有效預(yù)防該疾病的發(fā)生，降低孕婦流產(chǎn)可能性[12]。③黃體功能不全（LPD）。LPD 和RSA 的臨床相關(guān)性一直存在爭(zhēng)議，黃體酮的分泌形式呈脈沖式，孕婦患LPD的原因是及其繁瑣復(fù)雜的。④胰島素抵抗。是由于細(xì)胞或組織對(duì)胰島素的敏感度降低，使患者更易患妊娠期糖尿病。⑤多囊卵巢綜合征（PCOS）。是一種持續(xù)性無(wú)排卵、多卵泡不成熟以及胰島素抵抗和雄性激素水平升高為主要特征的既具有生殖功能障礙同時(shí)也有糖代謝異常的內(nèi)分泌紊亂綜合征，患者常同時(shí)患有胰島素抵抗、高雄激素水平以及肥胖。⑥肥胖。肥胖能使機(jī)體產(chǎn)生高胰島素和高雄激素血癥，從而影響女性生殖功能，孕婦肥胖也是流產(chǎn)的一個(gè)非常危險(xiǎn)的獨(dú)立因素。在對(duì)多囊卵巢綜合征患者的研究中發(fā)現(xiàn)，患者體質(zhì)量與RPL 發(fā)生的概率呈正相關(guān)。

關(guān)于胰島素抵抗如何在RSA 中發(fā)揮作用，目前研究尚未顯示很清楚，但沈娟娟等[13]研究得出觀察組的E2（41±4）nmol/L 和T（2.0±0.3）nmol/L 和對(duì)照組孕婦E2（40±4）nmol/L 和T（2.1±0.4）nmol/L 相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)；FPG（4.4±0.4）mmol/L、FINS（10.3±2.5）mol/L、HOMA-IR（2.2±0.5）較對(duì)照組明顯升高（P＜0.05）,與該次研究結(jié)果亦相符合，該次研究組空腹血糖（FPG）（4.8±0.6）mmol/L、空腹胰島素（FINS）（13.5±2.8）mol/L以及胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）（2.9±0.7）水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.001），而孕酮（P）（31.5±2.4）nmol/L 水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；雌二醇（E2）（41.1±4.5）nmol/L和睪酮（T）（2.3±0.6）nmol/L 水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)。

綜上所述，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者較于正常懷孕婦女胰島素抵抗指數(shù)顯著升高，胰島素抵抗指數(shù)異?？赡苁菍?dǎo)致患者反復(fù)流產(chǎn)的原因之一，建議育齡期婦女在懷孕早期接受系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)介入治療，減少孕早期流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。