王 月 陳 立 庫(kù)寶慶

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院/襄陽(yáng)市中心醫(yī)院中醫(yī)科，襄陽(yáng)市 441021，電子郵箱：786035139@qq.com)

糖尿病腎病是一種以腎微血管病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥，以蛋白尿、水腫為主要臨床表現(xiàn)。約有20%的糖尿病患者會(huì)并發(fā)糖尿病腎病，疾病晚期可出現(xiàn)腎衰竭造成嚴(yán)重后果。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期治療意義重大[1]。糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為，大量糖基化終末產(chǎn)物堆積在腎小球是糖尿病腎病發(fā)病的關(guān)鍵，且炎性因子及組織纖維化等因素均參與發(fā)病，控制纖維化進(jìn)程可有效延緩病情發(fā)展[2]。有研究認(rèn)為，足細(xì)胞是一種高度分化的終末細(xì)胞，是導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)屏障通透性改變的主要細(xì)胞，而改善腎足細(xì)胞有助于保護(hù)腎功能[3]。纈沙坦是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，是治療糖尿病腎病的常用藥物，可有效減少蛋白尿，但單用時(shí)效果有限[4]。中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病腎病是因各種病邪傷及腎臟所致，其以脾腎陽(yáng)虛型多見(jiàn)[5]。本研究觀察了新加腎元方治療脾腎陽(yáng)虛型糖尿病腎病對(duì)改善患者氧化指標(biāo)、炎性指標(biāo)及腎功能的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年10月至2020年3月襄陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的脾腎陽(yáng)虛型糖尿病腎病患者96例為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制訂的糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。① 2型糖尿病病史10年以上；②可見(jiàn)水腫、低蛋白血癥。高血壓等表現(xiàn)；③多次檢測(cè)尿白蛋白排泄率>20 μg/min。(2)符合脾腎陽(yáng)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：乏力、水腫、食欲降低、腰膝酸軟、舌淡胖、有齒痕，脈沉細(xì)。(3)年齡40～75歲，住院治療。(4)入組前未接受糖尿病腎病的相關(guān)治療者。(5)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腎病綜合征、慢性腎小球腎炎者；(2)病情已發(fā)展至尿毒癥需要血液透析維持治療者；(3)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平大于正常值2倍以上者；(4)妊娠及對(duì)受試藥物過(guò)敏者。按隨機(jī)數(shù)據(jù)表法將患者分為兩組，每組48例，對(duì)照組男性27例、女性21例，年齡43～72(54.92±4.74)歲，體重54～90(71.62±5.63)kg；糖尿病病程10～18(12.64±2.06)年，糖尿病腎病病程3～34(13.62±2.75)個(gè)月。觀察組男性26例、女性22例，年齡44～73(55.47±4.38)歲，體重52～90(72.08±5.94)kg；糖尿病病程11～19(13.12±2.28)年，糖尿病腎病病程2～36(13.38±2.87)個(gè)月，兩組性別、年齡、體重、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，胰島素降血糖，纈沙坦膠囊(北京諾華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217)降血壓保護(hù)腎功能，80 mg/次，1次/d，口服。觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合新加腎元方口服，方藥由人參6 g、炙黃芪15 g、制附片10 g、肉桂10 g、淮山30 g、熟地黃15 g、懷牛膝15 g、澤瀉10 g、山茱萸10 g、丹參10 g、菟絲子10 g、炙甘草3 g組成，乏力明顯者人參加量至10 g，大便溏薄加茯苓15 g，食欲降低加砂仁6 g，畏寒肢冷可加大制附子劑量至15 g。中藥由襄陽(yáng)市中心醫(yī)院藥房統(tǒng)一提供，每天1劑，加適量水煎煮取汁300 mL，2次/d，口服，兩組均連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者治療前、治療12周后血清血紅素加氧酶1(heme oxygenase 1，HO-1)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平。抽取患者空腹肘部靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min后取血清，用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，檢測(cè)試劑盒由邦奕生物科技公司提供，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書要求操作。(2)觀察兩組患者治療前后血清糖原合酶激酶 3β(glycogen synthase kinase 3β，GSK-3β)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(transforming growth factor β，TGF-β1)、白細(xì)胞介素6(interleukin 6，IL-6)水平，抽取患者空腹肘部靜脈血5 mL，置于抗凝管中，3 000 r/min離心15 min后取血清置入EP管中，做好標(biāo)記，于-80°C冰箱保存送檢，用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，試劑盒由上海研卉生物公司提供，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書要求操作。(3)觀察兩組患者治療前后空腹血糖、血肌酐水平，抽取患者空腹肘部靜脈血5 mL，置于抗凝管中，3 000 r/min離心15 min后取上清液，采用全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼庫(kù)爾特AU5800型)測(cè)定。(4)觀察兩組患者治療前后尿足細(xì)胞標(biāo)志蛋白(podocalyxin，PCX)、24 h尿蛋白定量水平，收集患者晨尿6 mL，采用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法測(cè)定PCX水平；收集患者24 h尿量，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定24 h尿蛋白量。(5)觀察兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分，評(píng)分方法按《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[7]進(jìn)行評(píng)分。對(duì)主要癥狀(乏力、水腫)、次要癥狀(食欲降低、腰膝酸軟)進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)上述癥狀嚴(yán)重程度采用3級(jí)評(píng)分法，主要癥狀按輕、中、重度分別評(píng)為2、4、6分，次要癥狀分別評(píng)為1、2、3分，評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重。(6)比較兩組患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括肝功能損傷、惡心嘔吐、皮疹，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)干預(yù)并退出研究。

1.4 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[7]評(píng)定，顯效:治療后總癥狀積分降幅≥75%，空腹血糖、糖化血紅蛋白水平正常，尿白蛋白排泄率、24 h尿蛋白定量降幅≥50%；有效:治療后總癥狀積分降幅≥30%但<75%，空腹血糖、血肌酐水平明顯下降，但未達(dá)正常水平，尿白蛋白排泄率、24 h尿蛋白定量降幅<50%；無(wú)效：治療后患者總癥狀積分、腎功能、血糖等指標(biāo)未改善?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血清TGF-β1、HO-1、GSK-3β水平比較 治療前，兩組患者血清TGF-β1、HO-1、GSK-3β水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清HO-1水平高于治療前，血清TGF-β1、GSK-3β水平低于治療前，并且觀察組患者血清HO-1水平高于對(duì)照組，血清TGF-β1、GSK-3β水平低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血清TGF-β1、HO-1、GSK-3β水平比較(x±s)

2.2 兩組患者血清Hcy、血肌酐、空腹血糖水平比較 治療前，兩組患者血清Hcy、血肌酐、空腹血糖水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血清Hcy、血肌酐、空腹血糖水平均低于治療前，并且觀察組患者血清Hcy、血肌酐、空腹血糖水平低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血清Hcy、血肌酐、空腹血糖水平比較(x±s)

2.3 兩組患者治療前后24 h尿蛋白、PCX、IL-6水平比較 治療前，兩組患者24 h尿蛋白定量、PCX、IL-6水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者24 h尿蛋白定量、PCX、IL-6水平均低于治療前，并且觀察組24 h尿蛋白、PCX、IL-6水平低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后24 h尿蛋白、PCX、IL-6水平比較(x±s)

2.4 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前，兩組患者的中醫(yī)主要癥狀、次要癥狀總積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的中醫(yī)主要癥狀、次要癥狀總積分均低于治療前，并且觀察組癥狀積分低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的中醫(yī)主要癥狀、次要癥狀積分比較(x±s，分)

2.5 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為93.75%，高于對(duì)照組的70.83%(χ2=8.649，P=0.003)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的臨床療效比較[n(%)]

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率為14.58%，對(duì)照組為12.50%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.089，P=0.765)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

糖尿病已成為影響我國(guó)公民健康的常見(jiàn)疾病。預(yù)計(jì)到2030年全球糖尿病患者將達(dá)到3.66億，糖尿病腎病患者可升至1億[8]。糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為遺傳易感性、腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化、組織纖維化、細(xì)胞因子、細(xì)胞自噬、多元醇通路等多種因素均參與其發(fā)病過(guò)程[9]。

糖尿病腎病患者存在炎癥反應(yīng)，控制炎癥風(fēng)暴具有重要意義。IL-6由Th2細(xì)胞分泌，可激活巨噬細(xì)胞功能，促使IL-8等促炎性因子分泌，并可減緩中性粒細(xì)胞凋亡過(guò)程，使靜止?fàn)顟B(tài)的T細(xì)胞活化，從而加重免疫損傷[10]。趙雪杉等[11]認(rèn)為，IL-6參與糖尿病腎病病情發(fā)展，糖尿病腎病大鼠血清IL-6水平升高，導(dǎo)致腎小球損傷。Hcy水平升高可加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體自由基大量堆積，從而加重腎組織損傷[12]。纖維化是促使腎小球硬化的重要因素，TGF-β1是由腎小球分泌的多效性細(xì)胞因子，是目前公認(rèn)的致纖物質(zhì)[13]。糖尿病腎病患者TGF-β1活化，TGF-β1高表達(dá)可影響腎間質(zhì)中細(xì)胞外基質(zhì)代謝[14]。李承德等[15]的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，大鼠處于高糖環(huán)境48 h內(nèi)TGF-β1活化，組織纖維化進(jìn)程加快，隨著高血糖的改善，TGF-β1逐漸恢復(fù)至正常水平。GSK-3β與糖尿病腎病的發(fā)生密切相關(guān)。研究表明，GSK-3β是糖代謝中的關(guān)鍵酶，參與胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及糖原合成[16]。有研究表明，GSK-3β還可調(diào)控腎集合管主細(xì)胞及腎小球上皮細(xì)胞的增殖，是調(diào)控核因子κB通路激活的關(guān)鍵因子。抑制GSK-3β活性對(duì)改善糖尿病腎病大鼠病情有重要意義[17]。

腎小球足細(xì)胞損傷與糖尿病腎病的發(fā)病關(guān)系密切，足細(xì)胞是腎小球?yàn)V過(guò)屏障的重要成分，它位于腎小球毛細(xì)血管外側(cè)，足細(xì)胞損傷可引起腎小球?yàn)V過(guò)屏障損傷，從而引起蛋白尿[18]。PCX是一種位于足細(xì)胞頂膜區(qū)的標(biāo)志性蛋白，在維持腎小球電荷屏障穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用，PCX升高可提示腎小球屏障損傷[19]。孫楓等[20]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者的PCX水平與糖尿病腎病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。受炎癥反應(yīng)影響，糖尿病腎病患者的抗氧化能力降低，大量堆積的自由基可直接損傷患者腎小球[21]。糖尿病腎病導(dǎo)致的串聯(lián)式炎性反應(yīng)過(guò)程非常復(fù)雜，該過(guò)程可引起多種蛋白通路改變。HO-1是一種由血紅素分解的限速酶，受炎癥反應(yīng)影響，HO-1調(diào)控被激活，HO-1水平隨著機(jī)體抗氧化能力的提高而升高[22]。

糖尿病腎病屬于中醫(yī)“水腫”“關(guān)格”等疾病范疇，發(fā)病與先天稟賦不足、飲食不節(jié)、肝膽濕熱等有關(guān)。糖尿病好發(fā)于中老年人，該類人群正氣逐漸虧虛，其病變的本質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)?！鹅`樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！碧悄虿∫罁?jù)病情可分為上消、中消、下消，上消病變主要累及肺臟，中消、下消則主要累及脾腎兩臟，此時(shí)正虛更為明顯。陰陽(yáng)互根互用，陰虛日久可損傷陽(yáng)氣，腎為水火之宅，先天之本，腎陽(yáng)是全身陽(yáng)氣的根本，腎陽(yáng)虛則五臟陽(yáng)氣均不足，脾為后天之本，脾胃損傷則氣血化生不足，最終形成脾腎兩虛證。脾屬土，腎主水，脾虛則土失制約，腎虛則膀胱氣化不利，水液代謝失調(diào)，導(dǎo)致水腫。新加腎元方是我院自制的治療糖尿病腎病的方劑，方中人參大補(bǔ)元?dú)?，入肺脾腎經(jīng)，肺氣充足則宗氣足，脾氣足則氣血化生有源，腎氣足則先天之本得固，為君藥。制附片溫通三焦陽(yáng)氣，回陽(yáng)救逆，促進(jìn)陽(yáng)氣修復(fù)；炙黃芪補(bǔ)益肺脾，入肺脾兩經(jīng)，增強(qiáng)人參補(bǔ)氣扶正功效；肉桂溫腎助陽(yáng)，與制附片合用則增強(qiáng)溫陽(yáng)之功；淮山補(bǔ)益脾腎，止瀉；山茱萸、熟地黃滋補(bǔ)肝腎，填精，陰液充足則陽(yáng)氣化生有源；懷牛膝補(bǔ)益肝腎，利尿，上述藥物合為臣藥。澤瀉清熱利尿；菟絲子溫腎助陽(yáng)，固精縮尿；氣虛日久則血行不暢，丹參活血化瘀，上述藥物合為佐藥。炙甘草為使藥，具有益氣健脾功效。全方共奏溫陽(yáng)補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰、健脾利尿等功效。

本文觀察新加腎元方對(duì)糖尿病腎病患者氧化指標(biāo)、炎性指標(biāo)及腎功能的影響。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合新加腎元方治療，對(duì)照組僅給予常規(guī)治療。結(jié)果顯示，治療后兩組患者血清HO-1水平均高于治療前，血清PCX、IL-6、Hcy、GSK-3β、TGF-β1、空腹血糖、血肌酐水平及24 h尿蛋白量、中醫(yī)癥狀評(píng)分均低于治療前，并且觀察組患者以上各指標(biāo)水平及中醫(yī)癥狀評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。提示新加腎元方治療脾腎陽(yáng)虛型糖尿病腎病可有效改善患者氧化指標(biāo)、炎性指標(biāo)及腎功能。本結(jié)果還顯示，觀察組治療總有效率(93.75%)高于對(duì)照組(70.83%)(P<0.05)，且兩組肝功能異常、惡心嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示新加腎元方治療脾腎陽(yáng)虛型糖尿病腎病療效好，并且安全性高。新加腎元方治療糖尿病腎的作用機(jī)制復(fù)雜，可能的機(jī)制是[23-25]：(1)新加腎元方降低了IL-6水平，減少炎癥滲出，并可抑制TGF-β1分泌，從而發(fā)揮較強(qiáng)的抗纖維化功效，延緩病情發(fā)展；(2)新加腎元方具有抗氧化功效，可調(diào)節(jié)HO-1水平，并可調(diào)節(jié)葡萄糖代謝；(3)新加腎元方可保護(hù)腎小球電荷屏障，降低PCX。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合新加腎元方治療脾腎陽(yáng)虛型糖尿病腎病，能有效改善患者氧化指標(biāo)、炎性指標(biāo)，預(yù)防腎纖維化，保護(hù)腎功能，療效滿意，安全性高。