孔 燕 李 虹

(廣西醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)院，南寧市 530021，電子郵箱:19190442@qq.com)

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和新醫(yī)改的推進(jìn)，我國(guó)對(duì)全科醫(yī)學(xué)人才的需求越來越強(qiáng)烈。有研究顯示，目前社區(qū)實(shí)踐基地師資缺乏，師資的帶教經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)能力不足[1]。而社區(qū)實(shí)踐是培養(yǎng)合格全科醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)，社區(qū)師資承擔(dān)著社區(qū)實(shí)踐教學(xué)的重要職責(zé)，社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量直接影響到整個(gè)全科醫(yī)學(xué)教育，因此，本文對(duì)南寧市社區(qū)實(shí)踐教學(xué)基地(簡(jiǎn)稱“社區(qū)基地”)帶教師資的帶教現(xiàn)狀和師資培訓(xùn)需求開展調(diào)查，為師資培訓(xùn)的實(shí)施和教學(xué)管理制度的制訂提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象和調(diào)查方法 參考國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)總則》[2]，從南寧市青秀區(qū)、西鄉(xiāng)塘區(qū)、江南區(qū)遴選10所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為社區(qū)基地，納入該10所社區(qū)基地的全部帶教醫(yī)師作為研究對(duì)象，采用自制的《社區(qū)實(shí)踐教學(xué)基地教學(xué)情況調(diào)查表》進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。問卷內(nèi)容包括：基本情況(性別、年齡、學(xué)歷、專業(yè)背景、職稱、工作年限等)、師資培訓(xùn)現(xiàn)狀(師資培訓(xùn)情況及滿意度等)、培訓(xùn)需求(培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等)、帶教現(xiàn)狀(帶教人數(shù)、帶教形式、帶教年限等)、帶教意愿調(diào)查(是否愿意帶教、帶教影響因素、帶教面臨的困難等)、教學(xué)管理情況(制度制訂、人員配備以及教學(xué)設(shè)備情況等)6部分。共發(fā)放問卷108份，回收問卷103份，其中有效問卷95份，回收率為95.37%，有效率為92.23%。最終納入研究對(duì)象95例。

1.2 質(zhì)量控制方法 調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，由調(diào)查員對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行一對(duì)一面訪，填寫問卷前以統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對(duì)象解釋問卷的目的、填寫要求和注意事項(xiàng)。當(dāng)場(chǎng)回收問卷并審核，剔除整份問卷的答案均為同一選項(xiàng)的問卷，以保證問卷質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示；采用二分類Logistic回歸模型分析帶教醫(yī)師帶教意愿的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象的基本情況 95名參與調(diào)查的帶教醫(yī)師年齡32～54(40.35±6.62)歲，工作年限9～33(19.04±8.16)年,在社區(qū)基地工作年限4～33(14.67±6.25)年，帶教年限1～18(8.55±3.31)年。從性別上看，帶教教師以女性為主；從學(xué)歷上看，均具有大專及以上學(xué)歷，以本科學(xué)歷為主；從專業(yè)背景上看，以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)為主；從職稱上看，以中級(jí)職稱為主，具有中級(jí)(主治醫(yī)師)及以上專業(yè)技術(shù)職稱占89.5%。見表1。

表1 帶教醫(yī)師的基本情況(n=95)

2.2 帶教醫(yī)師參加教學(xué)培訓(xùn)現(xiàn)狀及需求 在95名帶教醫(yī)師中，臨床醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的帶教醫(yī)師均經(jīng)過全科醫(yī)師培訓(xùn)并獲得合格證書，有77名(81.05%)從事全科醫(yī)療工作；有57名(60.00%)參加過師資培訓(xùn)，其中參加自治區(qū)區(qū)級(jí)師資培訓(xùn)22名，參加校級(jí)師資培訓(xùn)26名。57名參加過師資培訓(xùn)的醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)效果非常滿意20名(35.09%)，滿意22名(38.60%)，不滿意15名(26.31%)。不滿意的原因主要為培訓(xùn)形式單一，培訓(xùn)內(nèi)容針對(duì)性不強(qiáng)，更傾向于理論性而實(shí)際應(yīng)用性不高，培訓(xùn)過于形式化。95名社區(qū)帶教醫(yī)師均表示愿意參加師資培訓(xùn)，認(rèn)為比較合適的培訓(xùn)方式為單位在職培訓(xùn)(33人，34.74%)和網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)(23人，24.21%)，接受培訓(xùn)時(shí)間以1～5 d(74人，77.89%)為主，最迫切需要培訓(xùn)的內(nèi)容為臨床實(shí)習(xí)帶教技巧(26人，27.37%)，參加培訓(xùn)主要面臨的困難是工作比較忙(26人，27.37%)和經(jīng)費(fèi)缺乏(24人，25.26%)。見表2。

表2 帶教醫(yī)師參加教學(xué)培訓(xùn)的需求(n=95)

2.3 帶教醫(yī)師的帶教現(xiàn)狀及帶教意愿調(diào)查 平均每所社區(qū)基地有12個(gè)帶教醫(yī)師，每個(gè)帶教醫(yī)師一般同時(shí)帶教1～3個(gè)學(xué)生，帶教形式以門診帶教及理論授課為主。帶教醫(yī)師小講課的頻率以1次/月(70.53%)為主，82.11%(78/95)的醫(yī)生愿意從事帶教工作，醫(yī)生帶教過程的主要障礙為缺乏帶教時(shí)間(31.58%)和缺乏報(bào)酬(29.47%)。見表3。

全科實(shí)習(xí)生在社區(qū)基地全科門診能學(xué)習(xí)到的最常見的10種疾病是：急性上呼吸道感染(86/95，90.53%)，原發(fā)性高血壓(80/95，84.21%)，2型糖尿病(79/95，83.16%)，膝關(guān)節(jié)炎(76/95，80.00%)，CAD(72/95，75.79%),慢性胃炎(67/95，70.53%)，高脂血癥(66/95，69.47%)，高尿酸血癥(62/95，65.26%)，頸椎增生、腰椎增生(60/95，63.16%)、急性胃腸炎(50/95，52.63%)。全科實(shí)習(xí)生在社區(qū)基地能學(xué)習(xí)到的最常見的5種醫(yī)療設(shè)施是：聽診器(95/95,100%)，血壓計(jì)(95/95，100%)，體溫計(jì)(95/95,100%)，便攜血糖儀(85/95,89.47%)，心電圖儀(77/95,81.05%)。全科實(shí)習(xí)生在社區(qū)基地能學(xué)習(xí)到的最常見的5種公共衛(wèi)生服務(wù)技能是：建立居民健康檔案(92/95，96.84%)，高血壓患者隨訪評(píng)估(88/95，92.63%)，2型糖尿病患者隨訪評(píng)估(82/95，86.32%)，健康教育服務(wù)(76/95，80.00%)，兒童體檢(70/95，73.68%)。帶教醫(yī)師認(rèn)為全科學(xué)生在社區(qū)基地能夠提高的全科醫(yī)生核心能力依次是：以病人為中心的照顧能力(82/95,86.32%)，解決具體臨床問題的技能(78/95，82.11%)，基層保健管理能力(76/95，80.00%)，綜合性服務(wù)能力(72/95，75.79%)，社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)能力(53/95，55.79%)，全面提供整體服務(wù)能力(34/95，35.79%)。

表3 社區(qū)基地帶教師資帶教現(xiàn)狀及帶教意愿調(diào)查(n=95)

2.4 影響帶教醫(yī)師帶教意愿的多因素分析 將有無帶教意愿作為因變量，將帶教醫(yī)師的性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、帶教年限、專業(yè)背景、是否參加過師資培訓(xùn)以及是否從事全科醫(yī)療工作等因素作為自變量納入Logistic回歸模型，采用進(jìn)入法進(jìn)行分析，變量賦值情況見表4。結(jié)果顯示，在調(diào)整其他變量的影響后，性別、專業(yè)背景、是否參加過師資培訓(xùn)與是否從事全科醫(yī)療工作是影響帶教醫(yī)師帶教意愿的相關(guān)因素(均P<0.05)，女性、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)背景、參加過師資培訓(xùn)、從事全科醫(yī)療工作的帶教醫(yī)師帶教意愿更大。見表5。

表4 變量賦值情況

表5 影響社區(qū)醫(yī)師帶教意愿的多因素Logistic回歸分析

整體模型適配度檢驗(yàn)：模型系數(shù)Omnibus檢驗(yàn)χ2=48.715，P<0.001；Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)值=5.541，P=0.698。Cox-SnellR2=0.401；NagelkerkeR2=0.659。

2.5 教學(xué)管理情況 10所社區(qū)基地均制訂了教學(xué)管理制度、學(xué)生管理制度、小講課計(jì)劃、學(xué)生實(shí)習(xí)計(jì)劃以及實(shí)習(xí)考核方案等，每所基地均配備主管教學(xué)副主任、教學(xué)管理人員以及教學(xué)秘書，每所社區(qū)基地均設(shè)置臨床技能培訓(xùn)室，培訓(xùn)模具為心肺復(fù)蘇模擬人。圖書室、自習(xí)室、學(xué)生宿舍等教學(xué)硬件設(shè)施，可為實(shí)習(xí)學(xué)生提供活動(dòng)空間，為學(xué)生營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)、生活環(huán)境，是保障臨床教學(xué)工作順利開展和提高臨床教學(xué)質(zhì)量的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，但因場(chǎng)地及資金問題，所有社區(qū)基地均未設(shè)置圖書室、自習(xí)室、學(xué)生宿舍以及食堂。既往舉辦過教學(xué)能力培訓(xùn)課程的社區(qū)基地有2所。10所社區(qū)基地主管教學(xué)副主任均表示每次能派出1～2名臨床帶教老師參加我校開設(shè)的教學(xué)能力集中培訓(xùn)課程。10所社區(qū)基地均會(huì)安排社區(qū)實(shí)習(xí)出科考試，出科考試采用理論考核的形式有3所，采用理論考核和技能考核相結(jié)合的有7所，技能考核主要包括建立居民健康檔案、慢性病隨訪流程、門診接診、心肺復(fù)蘇等。

3 討 論

社區(qū)實(shí)踐教學(xué)是全科醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，而社區(qū)師資帶教能力是保障社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的重要保障。本研究通過對(duì)社區(qū)帶教醫(yī)師的帶教現(xiàn)狀和教學(xué)培訓(xùn)需求進(jìn)行調(diào)查，分析影響醫(yī)師帶教意愿的因素，以期進(jìn)一步完善社區(qū)基地教學(xué)模式、更好地推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教育工作的有效開展。

本研究中，95名帶教醫(yī)師均具有大專及以上學(xué)歷，89.5%具有中級(jí)(主治醫(yī)師)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)，工作年限均在9年以上，在社區(qū)的工作年限均在3年以上，臨床醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)背景的帶教醫(yī)師均經(jīng)過全科醫(yī)師培訓(xùn)并獲得合格證書，81.05%從事全科醫(yī)療工作，基本接近2014年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)總則》[2]及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的《2019年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)估指標(biāo)——全科專業(yè)基地》[3]的基本帶教條件標(biāo)準(zhǔn)。82.11%的帶教醫(yī)師有帶教意愿，醫(yī)生在帶教過程的主要障礙為缺乏帶教時(shí)間(31.58%)和缺乏報(bào)酬(29.47%)，說明仍有部分醫(yī)師不愿意帶教，應(yīng)該從績(jī)效考核、職稱晉升等方面激勵(lì)社區(qū)師資從事帶教工作，比如可以考慮讓承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的師資減少臨床工作量、把教學(xué)作為晉升的考核指標(biāo)或者增加績(jī)效等[4-5]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面向的對(duì)象是社區(qū)居民，主要任務(wù)是處理社區(qū)居民的健康問題、開展兒童保健、慢病管理、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)，是全科學(xué)生將理論知識(shí)與臨床工作相結(jié)合的良好平臺(tái)。但目前我國(guó)社區(qū)基地師資的帶教經(jīng)驗(yàn)普遍不足[5-7]，可能與社區(qū)缺乏帶教師資，現(xiàn)有師資帶教能力不足，帶教意愿缺乏等有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)部分帶教醫(yī)師為大專以下學(xué)歷、初級(jí)職稱，并且仍有部分醫(yī)師未參加過師資培訓(xùn)，帶教方式以理論授課和門診帶教等傳統(tǒng)方式為主，對(duì)帶教技能、教學(xué)方法、教學(xué)理念的認(rèn)知缺乏，不能滿足社區(qū)全科師資的要求。

本研究通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整各因素之間的相互影響之后，性別、專業(yè)背景、是否參加過師資培訓(xùn)以及是否從事全科醫(yī)療工作是影響帶教醫(yī)師帶教意愿的相關(guān)因素(均P<0.05)，其中女性、參加過師資培訓(xùn)、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)背景和從事全科醫(yī)療工作的醫(yī)師的帶教意愿更強(qiáng)。社區(qū)醫(yī)師在經(jīng)過針對(duì)性的師資培訓(xùn)以后，學(xué)習(xí)了教學(xué)技巧與教學(xué)方式，在帶教技能方面得到了進(jìn)一步的提高，因而他們?cè)谂嘤?xùn)后更有意愿從事帶教工作，在基層實(shí)踐基地發(fā)揮重要的作用。一些研究也發(fā)現(xiàn)，學(xué)員通過師資培訓(xùn)提高了臨床診療技術(shù)、增強(qiáng)了帶教能力及開闊了眼界[8-9]。這也說明在選擇帶教醫(yī)師時(shí)，應(yīng)選擇參加過師資培訓(xùn)的醫(yī)師承擔(dān)帶教任務(wù)，或?qū)Ψ蠗l件的醫(yī)師進(jìn)行師資培訓(xùn)，以提升基層實(shí)踐基地師資的帶教能力和帶教意愿，滿足基地的帶教需求。一名優(yōu)秀的全科醫(yī)生師資，既是優(yōu)秀的全科醫(yī)生，同時(shí)又是出色的老師[10]。因此社區(qū)帶教醫(yī)師，不僅要掌握帶教技能，還需加強(qiáng)自身全科診療水平。本研究發(fā)現(xiàn)具有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的醫(yī)師多在全科門診從事全科醫(yī)療工作，同時(shí)也承擔(dān)部分公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，是社區(qū)服務(wù)中心的業(yè)務(wù)骨干，綜合素質(zhì)較高，帶教能力較強(qiáng)，也更愿意參與帶教工作。路孝琴等[11]也認(rèn)為，在選擇師資時(shí)應(yīng)避免領(lǐng)導(dǎo)指派，要充分考慮學(xué)員的帶教意愿，師資的帶教積極性在教學(xué)中發(fā)揮主觀能動(dòng)性的關(guān)鍵作用。

95名被調(diào)查的帶教醫(yī)師均表示愿意參加師資培訓(xùn)，他們認(rèn)為比較合適的培訓(xùn)方式為在工作單位進(jìn)行在職培訓(xùn)和網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，接受培訓(xùn)時(shí)間大多為5 d以內(nèi)，認(rèn)為參加培訓(xùn)面臨的主要困難是工作比較忙和經(jīng)費(fèi)缺乏，說明帶教醫(yī)師日常臨床工作繁忙，加上各基地?zé)o配套師資培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，帶教醫(yī)師比較愿意接受短期的在工作單位開設(shè)的師資培訓(xùn)或在家就能參與的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)。最迫切需要培訓(xùn)的內(nèi)容為臨床實(shí)習(xí)帶教技巧，說明相比于理論授課相關(guān)知識(shí)，帶教醫(yī)師更迫切需要了解與實(shí)踐教學(xué)相關(guān)的教學(xué)方法和技巧。

綜上所述，大部分社區(qū)基地帶教醫(yī)師有帶教意愿和師資培訓(xùn)需求，他們最迫切需要培訓(xùn)的內(nèi)容為臨床實(shí)習(xí)帶教技巧等實(shí)踐教學(xué)方面的內(nèi)容，比較愿意接受的培訓(xùn)形式是短期的在職集中培訓(xùn)和網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，缺乏帶教時(shí)間、缺乏報(bào)酬、教學(xué)工作繁瑣是帶教醫(yī)師在帶教過程面臨的主要障礙。女性、參加過師資培訓(xùn)、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)背景和從事全科醫(yī)療工作的醫(yī)師對(duì)帶教更感興趣。值得注意的是，社區(qū)缺乏相關(guān)的教學(xué)激勵(lì)機(jī)制是帶教醫(yī)師在帶教過程中面臨的障礙，也對(duì)帶教意愿有一定程度的影響。