梁堅堅 陳 煒 王 穎 陳 蘊 凌霄瑜 黃迎新

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院心電診斷科，南寧市 530011，電子郵箱：ljj200802@163.com)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病的嚴重類型，具有起病急、進展快、病情兇險、病死率高的特點。及時識別早期AMI患者，盡早行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，以重建冠脈血運和心肌再灌注、挽救瀕死心肌、延緩心肌梗死進展、縮小心肌梗死范圍是治療AMI的關(guān)鍵，與患者生存質(zhì)量及預(yù)后密切相關(guān)?！都毙許T段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[1]建議，AMI患者應(yīng)在首次醫(yī)療接觸90 min內(nèi)及時行PCI治療。有研究表明，如血管開通時間縮短至發(fā)病90 min以內(nèi)，則有助于減小AMI患者心肌的梗死面積，改善患者預(yù)后[2]。心電圖檢查具有無創(chuàng)、價廉、簡便、可重復(fù)、診斷結(jié)果快的特點，是AMI患者就醫(yī)后最早應(yīng)用的診斷技術(shù)之一。AMI具有特征性心電圖表現(xiàn)并呈動態(tài)演變過程，但AMI超急性期處于發(fā)病早期，心電圖可呈不典型改變，早期心肌損傷標(biāo)志物檢測也可能呈陰性結(jié)果，可導(dǎo)致漏診延誤治療。心電信息系統(tǒng)是近年來發(fā)展的新技術(shù)，是將門診、急診、病房采集的心電圖數(shù)據(jù)集中于網(wǎng)絡(luò)，便于傳輸、分析、診斷、共享及儲存，是網(wǎng)絡(luò)化、信息化、智能化、規(guī)范化的心電圖檢查診斷平臺。本研究對基于心電信息系統(tǒng)診斷的112例AMI患者進行回顧性分析，探討其在AMI超急性期診斷中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2020年3月我院明確診斷并行PCI治療的112例AMI患者的臨床資料，其中男性79例、女性33例，年齡36～91(66.40±13.42)歲，發(fā)病至就診時間0～6 h，中位發(fā)病至就診時間為2.95 h。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會指南中AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)心電圖呈AMI超急性期改變[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有陳舊心肌梗死病史者；(2)首診心電圖已呈AMI急性期改變者。所有患者均采用心電信息系統(tǒng)進行心電圖檢查及診斷。按心電信息系統(tǒng)有無儲存的心電圖資料分為有心電資料組62例和無心電資料組50例，兩組患者的性別、年齡、發(fā)病至就診時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 方法 aECG-Net心電信息系統(tǒng)由廈門納龍科技有限公司提供，包括以下5部分：(1)服務(wù)器。傳輸與儲存心電數(shù)據(jù)，并與電子病歷系統(tǒng)、圖像存儲通信系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)及醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接，各系統(tǒng)共享心電圖信息；(2)檢查客戶端。用于門診患者，帶有數(shù)字式心電圖檢查軟件，采用有線傳輸模式，具備心電圖采集、傳輸及儲存功能；(3)移動心電圖機。用于急診科和住院病房患者床旁檢查，采用無線傳輸模式，在科室布點WiFi，心電數(shù)據(jù)采集后通過WiFi上傳至診斷端；(4)診斷端。心電圖醫(yī)生在診斷端分析診斷心電圖；(5)調(diào)閱心電圖文報告端。臨床醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)通過心電圖文報告端查看及調(diào)閱心電圖。心電信息系統(tǒng)檢查診斷流程見圖1。

圖1 心電信息系統(tǒng)檢查診斷流程

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者心電圖陽性改變情況和首次心電圖診斷情況。心電圖陽性改變分為以下3種情況[4-5]：(1)T波改變。T波高聳或倒置。(2)ST段改變。ST段抬高或下移，抬高呈平抬型、弓背型、凹面向上型、斜型上抬或單向曲線；下移呈水平型或下斜型下移。(3)QRS波改變。小q波，指左胸導(dǎo)聯(lián)q波未達到病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)，但寬度和深度超過下一個胸導(dǎo)聯(lián)q波，即 qV3>qV4，qV4>qV5，qV5>qV6或V1～V3導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)q波；胚胎型r波，指r波振幅 <0.2 mV，時限<20 ms或<10 ms；胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良或R波逆向遞增，即RV1>RV2，RV2>RV3，RV3>RV4，RV4>RV5；線型r波，指胸前導(dǎo)聯(lián)r波振幅<0.15 mV，且升支及降支合為一條線。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用成組設(shè)計兩樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以[M(Q)]表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組共有102 例患者出現(xiàn)心電圖陽性改變，總陽性率為91.07%，其中有QRS波改變48例，占42.86%；有ST段改變91例，占81.25%；有T波改變75例，占66.96%。有98例(87.50%)患者首次心電圖診斷提示AMI，有14例患者(12.50%)間隔10～30 min后連續(xù)觀察心電圖明確診斷。有心電資料組的心電圖陽性改變率、心電圖首次診斷率均高于無心電資料組，心電圖診斷時間短于無心電資料組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組心電圖陽性率、心電圖首次診斷率及心電圖診斷時間的比較

3 討 論

AMI最常見的病因是動脈粥樣硬化性冠狀動脈嚴重狹窄或斑塊破裂，導(dǎo)致冠狀動脈阻塞使得急性心肌缺血性壞死。AMI超急性期多發(fā)生在冠狀動脈閉塞后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，心電圖表現(xiàn)為心肌缺血損傷致復(fù)極異常而形成高大的T波、ST段抬高或下移；持續(xù)缺血將導(dǎo)致心肌細胞變性、壞死，喪失電活動而形成病理性Q波。AMI患者再灌注治療的獲益具有很強的時間依賴性，雖然檢測血清高敏肌鈣蛋白水平可以診斷AMI和進行風(fēng)險分層，但心肌損傷后肌鈣蛋白釋放入血液循環(huán)需要一定時間，在AMI癥狀發(fā)作初期，肌鈣蛋白的檢查結(jié)果與樣本采集時間密切相關(guān)，尤其是那些早期演變者，有近一半的患者初始肌鈣蛋白水平低于第99百分位上限參考值[6]。因此，心電圖仍然是最快速的AMI初始診斷工具，可用于指導(dǎo)疑似AMI患者的診斷。如果心電圖沒有典型ST段弓背抬高形成單向曲線及病理性Q波，AMI與急性冠狀動脈閉塞的鑒別診斷需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和心電圖表現(xiàn)，仔細解釋心電圖的特征，可以促進急性冠狀動脈閉塞患者更快速的分流?！都毙許T段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[1]明確要求，AMI患者就醫(yī)后10 min內(nèi)必須完成心電圖記錄并立即解釋結(jié)果；如果患者癥狀和心電圖能夠明確診斷，則不需等待心肌損傷標(biāo)志物檢測結(jié)果，應(yīng)盡早給予再灌注治療；首次心電圖不能明確診斷時，需在10～30 min后復(fù)查。因此，及時識別AMI超急性期心電圖對判斷是否需要緊急行冠狀動脈造影、溶栓及血管重建治療具有重要意義。心電信息系統(tǒng)是數(shù)字化心電檢查診斷信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、圖像存儲通信系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)相互融合，在各臨床科室配備移動式心電設(shè)備，患者床旁檢查后數(shù)據(jù)僅需幾秒鐘即可完成網(wǎng)絡(luò)傳輸，心電診斷可與臨床醫(yī)生瀏覽圖文報告同步，提高了診斷報告的時效性；服務(wù)器儲存患者所有心電圖數(shù)據(jù)，建立龐大的心電圖資料庫，成為患者再次就醫(yī)的對比資料[7]，解決了傳統(tǒng)心電圖靠人工儲存數(shù)量有限、紙質(zhì)圖片不易長期保存、同一患者不同時期的圖片查找困難等問題。心電信息系統(tǒng)采用數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)云儲存，只需輸入就診卡號、住院號或姓名等即可查詢到患者以往所有心電圖檢查的次數(shù)及心電圖文報告，并可同屏展示患者當(dāng)前與之前各個時間的圖文報告。本研究所有患者均在首次就醫(yī)后及時進行心電圖檢查及診斷，其中有心電資料組患者心電圖診斷時間短于無心電資料組，心電圖陽性改變率、心電圖首次診斷率均高于無心電資料組(均P<0.05)，這說明心電信息系統(tǒng)儲存有心電圖資料的患者，AMI超急性期心電圖診斷時間更短，心電圖陽性改變識別率更高，提高了首次心電圖AMI的診斷率。AMI典型心電圖改變?nèi)鏢T段顯著抬高或顯著壓低及病理性Q波容易識別，但超急性期可表現(xiàn)為非特異性不典型改變，比如T波高聳、ST段輕度上抬或下移、R波振幅降低等，如果最初的心電圖不能明確診斷，但患者仍然有癥狀，并且對AMI有很高的臨床懷疑，需要10～30 min后再次復(fù)查以觀察心電圖變化[8]。研究顯示，連續(xù)觀察心電圖有助于提高識別AMI的靈敏度[9-10]，如果心電信息系統(tǒng)儲存患者不同時期的心電圖圖片，醫(yī)生可在第一時間連續(xù)觀察不同時期心電圖的變化，從而更容易發(fā)現(xiàn)超急性期AMI的細微變化，為患者再灌注治療贏得寶貴時間[11]。

綜上所述，在AMI患者超急性期心電圖診斷中應(yīng)用心電信息系統(tǒng)儲存的心電圖資料進行對比觀察，有助于縮短心電圖診斷時間，增加心電圖陽性改變的識別率，提高首次心電圖AMI的診斷率。心電信息系統(tǒng)實現(xiàn)了對胸痛患者的快速檢查及診斷，心電信息系統(tǒng)建立的龐大數(shù)據(jù)庫為及時發(fā)現(xiàn)AMI患者早期細微的心電圖變化提供線索，提高心電圖在超急性期AMI的識別率，更好地為臨床提供幫助。