譚惠榮

海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（海口570102）

我國良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）高發(fā)，目前臨床治療BPPV主張以保守治療為主，手法復位是其首選保守療法，大部分患者經(jīng)治療后均可獲得良好預后［1］。但隨著臨床對BPPV 研究的不斷展開，屢見患者經(jīng)手法復位后出現(xiàn)走路不穩(wěn)、漂浮感、昏沉等殘余癥狀的報道，未經(jīng)徹底治愈而遺留殘余癥狀可嚴重降低患者生存質量，因此手法復位后殘余癥狀的治療受到了臨床重視?，F(xiàn)階段，前庭訓練對手法復位后殘余癥狀的BPPV 患者具有較高治療價值，可有效減少殘余癥狀持續(xù)時間及發(fā)生率，但個體療效差異較大，部分患者經(jīng)前庭訓練后癥狀改善效果并不理想［2］。倍他司汀是一種具有良好擴張血管作用的藥物，能夠有效改善心腦血管血液循環(huán)，增加前庭及耳蝸血流量［3］。盡管倍他司汀可改善用藥者前庭及耳蝸血液循環(huán)，其在多種眩暈性疾病的治療中均應用廣泛，但目前臨床關于倍他司汀聯(lián)合前庭訓練對良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復位后殘余癥狀的研究文獻較少，安全性與治療效果尚不明確，本研究基于此展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年12月我院160 例手法復位后殘余癥狀的BPPV 患者，采用隨機數(shù)表法分為觀察組81 例與對照組79 例，所有患者均經(jīng)條件性篩查，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。納入標準：（1）符合《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》［4］中BPPV 診斷標準，經(jīng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或Dix-Hallpike 試驗證實；（2）生命體征穩(wěn)定，接受前庭訓練及倍他司汀治療；（3）手法復位后仍存在BPPV 殘余癥狀；（4）自愿參與研究。排除標準：（1）合并凝血功能異常；（2）合并前庭器質性損傷；（3）合并嚴重內分泌疾病；（4）合并其他可能導致神經(jīng)或前庭功能異常的疾??；（5）合并臟器功能嚴重損傷；（6）依從性差；（7）倍他司汀成分過敏。

兩組性別、各半規(guī)管受累例數(shù)、年齡、身體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、病程、合并各慢性疾病例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料對比Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

指標 （觀n=察8組1） （對n=照7組9） χ2/t 值P 值年齡（歲）42.48±3.6741.95±3.850.8910.374 BMI（kg/m2）病程（月）性別［例（%）］男 女合并癥［例（%）］高血壓高血脂慢性腎臟病糖尿病受累半規(guī)管［例（%）］后半規(guī)管外半規(guī)管上半規(guī)管24.62±4.34 8.76±2.35 33（40.74）48（59.26）12（14.81）7（8.64）4（4.94）2（2.47）70（86.42）8（9.88）3（3.70）24.59±4.53 8.59±2.42 30（37.97）49（62.03）11（13.92）8（10.13）3（3.80）1（1.27）68（86.08）9（11.39）2（2.53）0.037 0.451 0.128 0.083 0.015 0.068a 0.044a 0.004 0.097 0.001a 0.970 0.653 0.720 0.773 0.903 0.795 0.733 0.950 0.756 0.977

1.2 治療方法兩組均根據(jù)耳石累及的半規(guī)管位置酌情選擇EPLEY、Barbecue 等耳石復位法給予二次手法復位，復位手法參照《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》［4］。對照組接受前庭康復訓練：（1）眼球轉動訓練：患者取端坐位并保持頭部位置固定，而后以右手手指于眼球正前方水平位置從左至右緩慢移動，期間患者眼睛須始終注視指尖，而后換另一手進行反方向水平橫移及平行于面部上下橫移；（2）坐位頭部轉動訓練：患者取端坐位，視線平視正前方，而后依次緩慢向左、向右、向上、向下轉動頭部至極限位置后維持3 ～5 s，期間視線須始終保持正視前方；（3）臥位頭部轉動訓練：患者改仰臥位后進行頭部轉動訓練，除體位差異外，其余訓練要點、步驟、動作均與坐位頭部轉動訓練相同；（4）直線行走訓練：患者取站立位，而后于空曠安全的走廊或過道內選取一位于患者正前方的靜止物品作為參照物，而后患者以該參照物作為終點向前緩慢直線行走，期間須始終注視參照物并盡力保持路線呈直線；（5）腰部彎伸訓練：患者取站立位，而后依次緩慢彎腰、伸腰至極限并維持3 ～5 s，期間眼睛先保持睜開狀態(tài)訓練，而后以閉眼狀態(tài)訓練；每組動作訓練2 ～5 min，3 次/d。觀察組在對照組基礎上聯(lián)用倍他司汀，4 mg/次，3 次/d。兩組均治療2 個月。

1.3 觀察指標（1）身心障礙狀況：治療前后采用眩暈障礙量表［5］（dizziness handicap inventory，DHI）評估患者身心障礙狀況，該量表共25 項，包含軀體障礙（DHIP，28分）、情緒障礙（DHIE，36分）、功能障礙（DHIF，36 分）三個維度，總分（DHIP+DHIE+DHIF）100 分，分值越高提示因眩暈導致的障礙越嚴重。（2）眩暈癥狀評分：治療前后采用眩暈視覺模擬評分法［6］（visual analogue scale，VAS）評估眩暈癥狀，總分0 ～10 分，分值越高提示患者主觀眩暈感受越強烈。（3）殘余癥狀發(fā)生頻率：對比兩組治療期間走路不穩(wěn)、漂浮感、昏沉、頭暈等BPPV 殘余癥狀發(fā)生頻率，周均發(fā)生次數(shù)=各組治療期間總發(fā)生次數(shù)（次）/［治療時間（周）×組內人數(shù)（例）］×100%。（4）不良反應發(fā)生率：對比兩組胃腸道刺激、頭痛等不良反應，總不良反應率=各不良反應之和/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 22.0 軟件對資料進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較行t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后DHI 評分對比治療前兩組DHIP、DHIE、DHIF、DHI 總分差異無統(tǒng)計學意義（t=0.228、0.054、0.193、0.267，P＞0.05），治療后觀察組DHIP、DHIE、DHIF、DHI 總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=17.051、8.267、8.644、19.449，P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后DHI 評分對比Tab.2 Comparison of DHI scores between the two groups before and after treatment ±s，分

表2 兩組治療前后DHI 評分對比Tab.2 Comparison of DHI scores between the two groups before and after treatment ±s，分

注：與本組治療前相比，*P＜0.05

時間治療前治療后組別觀察組對照組t 值P 值觀察組對照組t 值P 值例數(shù)81 79 81 79 DHIP 17.59±2.46 17.48±2.37 0.288 0.774 7.33±1.37*13.42±2.09*17.051＜0.001 DHIE 21.79±3.53 21.82±3.45 0.054 0.957 12.69±2.49*16.34±3.07*8.269＜0.001 DHIF 19.67±3.69 19.56±3.52 0.193 0.847 10.73±1.85*13.91±2.73*8.644＜0.001 DHI 總分59.05±4.59 58.86±4.40 0.267 0.790 30.75±3.76*43.67±4.61*19.449＜0.001

2.2 兩組治療前后眩暈VAS 評分對比治療前兩組眩暈VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（t= 0.234，P＞0.05），治療后觀察組眩暈VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t= 13.583，P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后眩暈VAS 評分對比Tab.3 Comparison of VAS scores of vertigo before and after treatment between the two groups ±s，分

表3 兩組治療前后眩暈VAS 評分對比Tab.3 Comparison of VAS scores of vertigo before and after treatment between the two groups ±s，分

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)81 79治療前6.13±1.93 6.20±1.85 0.234 0.815治療后2.49±0.73 4.19±0.85 13.583＜0.001 t 值15.876 8.775 P 值＜0.001＜0.001

2.3 兩組治療期間殘余癥狀發(fā)生頻率對比觀察組走路不穩(wěn)、漂浮感、昏沉、頭暈發(fā)生頻率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t= 15.915、14.748、11.004、8.350，P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療期間殘余癥狀發(fā)生頻率對比Tab.4 Comparison of the frequency of residual symptoms between the two groups during treatment ±s，次/周

表4 兩組治療期間殘余癥狀發(fā)生頻率對比Tab.4 Comparison of the frequency of residual symptoms between the two groups during treatment ±s，次/周

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)81 79走路不穩(wěn)4.59±0.85 7.13±1.15 15.915＜0.001漂浮感5.22±0.95 7.59±1.08 14.748＜0.001昏沉7.13±1.46 10.28±2.11 11.004＜0.001頭暈7.86±2.08 11.39±3.13 8.350＜0.001

2.4 兩組治療期間不良反應發(fā)生率對比研究發(fā)生胃腸道刺激1 例、頭痛2 例，總不良反應率3.70%（3/81），對照組發(fā)生頭痛1 例，總不良反應率1.27%（1/79）；觀察組3.70%（3/81）與對照組1.27%（1/79）總不良反應率差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.231，P＞0.05）。

3 討論

BPPV 患者常表現(xiàn)為特定體位（偏頭、仰頭、躺下、坐起等）下的眩暈癥狀，且眩暈癥狀與觸發(fā)體位關系密切，處于觸發(fā)體位時眩暈癥狀常持續(xù)性存在［7］。臨床研究指出，耳石脫落與半規(guī)管受累是影響B(tài)PPV 病情進展的主要因素，嚴重影響患者身心健康［8-9］。目前臨床治療BPPV 主要以改善前庭血液循環(huán)、糾正耳石位置、降低半規(guī)管受累程度等為主，手法復位、前庭康復、藥物等保守療法為主，可在較短時間內改善患者臨床癥狀，但由于手法復位主要利用了耳石可隨手法移動的物理特征進行操作，因此部分患者由于耳石處于復雜位置，經(jīng)手法復位后常出現(xiàn)殘余癥狀，影響了手法復位的治療效果。對于此類經(jīng)手法復位后仍存在殘余癥狀的BPPV 患者，臨床常結合患者耳石累及位置進行二次復位并給予其他治療以改善其臨床癥狀，其中前庭康復是臨床常用治療方式，該療法主要利用了人體具有疲勞反應特性，通過重復性體位激發(fā)進而強化患者適應能力，降低BPPV 殘余癥狀發(fā)生率［10］。但由于此療法主要以高頻率重復動作訓練為主，缺乏系統(tǒng)的理化性治療措施，因此部分患者經(jīng)治療后殘余癥狀改善效果并不明顯，存在一定局限性［11］。故而本研究在前庭康復訓練基礎上聯(lián)合倍他司汀對手法復位后殘余癥狀的BPPV患者進行治療。

臨床治療眩暈性疾病的常用藥物中，倍他司汀具有良好擴張血管作用，其中尤以對椎基底動脈的擴張效果最為顯著，可有效改善BPPV 患者椎動脈血流速度，從而減輕患者臨床癥狀［12-13］。本研究結果顯示，治療后兩組DHIP、DHIE、DHIF、DHI總分、VAS 評分均低于本組治療前，與姚琦等［14］的研究基本一致，表明前庭康復訓練可改善殘余癥狀的BPPV 患者眩暈癥狀及身心障礙程度。分析其原因，可能是由于前庭康復訓練通過眼球轉動、坐臥位頭部轉動、直線行走、腰部彎伸等訓練動作加強了各個體位下患者的疲勞反應抗性，從而強化了患者對BPPV 的適應能力，改善了其臨床癥狀。此外，研究結果還顯示，治療后觀察組DHIP、DHIE、DHIF、DHI 總分、VAS 評分及殘余癥狀發(fā)生頻率均低于對照組，與王智斌等［15］的研究對應，這表明在前庭康復訓練基礎上聯(lián)合倍他司汀可進一步改善患者臨床癥狀。這可能是因為倍他司汀可通過擴張椎基底動脈及前庭周圍毛細血管，從而增加前庭及耳蝸血液流量，消除耳閉、耳鳴及耳性眩暈癥狀，進一步提高前庭康復訓練對手法復位后殘余癥狀的BPPV 患者的訓練效果。值得指出的是，本研究受經(jīng)費、時間及人員等條件的限制，存在樣本量少、研究周期短、指標科學性不足等局限性，可能導致研究結果存在偏差。

綜上所述，前庭訓練聯(lián)合倍他司汀治療可有效減輕手法復位后殘余癥狀的BPPV 患者眩暈障礙程度，降低殘余癥狀發(fā)生頻率，且治療安全性較高，具有臨床推廣應用價值。