趙茗 和艷嬌 解明芳 齊典文 王玲 馬天曉 胡彤宇 張國川

河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科（石家莊050051）

骨肉瘤是青少年最常見的骨原發(fā)惡性腫瘤（年發(fā)病率：3 ～4/100 萬），惡性度高，易肺轉移［1］。隨著新輔助化療在骨肉瘤治療中的應用，骨肉瘤患者5年生存率已達到了60% ～70%［2］。目前骨肉瘤一線化療藥物為：大劑量甲氨蝶呤（high-dose methotrexate，HD-MTX）、阿霉素（adriamycin，ADM）、順鉑（Cisplatin，DDP）、異環(huán)磷酰胺（ifosfamide，IFO），治療時可考慮序貫或聯(lián)合等多種給藥方式［3］。ADM與DDP 聯(lián)合應用是我國骨肉瘤化療的常用方案，骨髓毒性是其最主要的副作用，對粒細胞的影響最為明顯，有文獻報道AP 方案后Ⅲ-Ⅳ級白細胞減少的發(fā)生率高達12.4%～100%，而中性粒細胞絕對數(shù)（absolute neutrophil count，ANC）減少的患者出現(xiàn)粒細胞減少性發(fā)熱（febrile neutropenia，F(xiàn)N）的發(fā)生率可達4%～38%［4-6］。ANC 減少及FN 的發(fā)生會增加患者感染的風險，延長其住院時間，影響化療效果。

目前，重組人粒細胞集落刺激因子（recombinant human granulocyte-colony stimulating factor，rhGCSF）已廣泛應用于化療后ANC 減少的預防及治療［7］。但由于其半衰期短，臨床需多日連續(xù)注射，增加了患者的痛苦。PEG-rhG-CSF 是rhG-CSF 經(jīng)單甲氧基聚乙二醇化學修飾后的制劑，在人體內半衰期較rhG-CSF 顯著延長，有文獻報道預防性應用PEG-rhG-CSF 于骨肉瘤化療患者可獲得積極療效［8-9］?；颊叱醮位煏r所應用的藥物劑量為足劑量，且機體的免疫系統(tǒng)及造血系統(tǒng)并未受到化療的影響，故本研究擬在骨肉瘤患者初次AP方案后使用PEG-rhG-CSF，更為客觀的觀察其預防骨肉瘤患者AP 方案引起的ANC 減少的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料Ⅲ-Ⅳ級ANC減少的發(fā)生率是本項研究的主要觀察目標。選取2017年1月至2020年6月于河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科初診為骨肉瘤的患者77 例為研究對象。其中男43 例，女34 例，年齡9 ～60 歲，中位年齡18 歲。將77 例患者根據(jù)治療方式的不同分為對照組（rhGCSF 組）25 例、觀察組（PEG-rhG-CSF 聯(lián)合rhG-CSF組）52 例。兩組患者的基本資料比較見表1。

納入標準：初診患者，入院前未予其他治療；穿刺活檢組織經(jīng)病理學確診為骨肉瘤患者；體力狀況評分≥70 分；預計生存期＞3 個月；無明顯血液系統(tǒng)疾病征象，且無出血傾向；簽署化療同意書，化療后自愿接受rhG-CSF 或PEG-rhG-CSF 聯(lián)合rhG-CSF 治療。

排除標準：非初診患者，入院前已經(jīng)外院化療；有嚴重心、肝、腎臟等重要器官疾病者；對本品或其他基因工程大腸桿菌來源的生物制品過敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，治療方式的選擇已告知患者及家屬并簽署知情同意書。

1.2 化療方案及給藥方法兩組患者均為確診后初次化療，方案均為足劑量AP方案。順鉑（江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司批號：20040813），100 mg/m2，靜脈滴入，1 d；所使用的吡柔比星（pirarubicin，THP）是多柔比星的衍生物，抗瘤譜廣，藥效與多柔比星相當，而惡心、脫發(fā)、心臟毒性等副作用較多柔比星更低，國內外有多家中心將其應用于骨肉瘤的治療［10-12］。注射用鹽酸吡柔比星（THP）（翰輝制藥有限公司 批號：H20045983），60 mg/m2，靜脈滴入，2 ～4 d。觀察組在最后一組化療藥物輸入完成后48 h 預防性使用PEG-rhG-CSF（石藥集團有限公司，批號：S20110014），體質量≥45 kg 者給予6 mg/次，＜45 kg 者給予3 mg/次，皮下注射。對照組：化療后48 h 不給予預防性使用PEG-rhG-CSF。密切監(jiān)測血常規(guī)，兩組中出現(xiàn)ANC減少時，即ANC ＜2 × 109/L 時，給予rhG-CSF（深圳未名新鵬生物醫(yī)藥有限公司批號：S19990075）5 ～10 μg/kg，每天復查血常規(guī)，直至ANC ≥2.0×109/L。

1.3 ANC 減少骨髓抑制分級及FN 定義依照不良反應術語評定標準（common terminology criteria adverse events，CTCAEs）5.0 版將ANC 減少分為4級：Ⅰ級，1.5×109/L ≤ANC ＜2.0×109/L；Ⅱ級，1.0× 109/L ≤ANC ＜1.5 × 109/L；Ⅲ級，0.5 × 109/L ≤ANC ＜1.0 × 109/L；Ⅳ級，ANC ＜0.5 × 109/L。FN 是指ANC ＜0.5 × 109/L 或預計48 h 內下降至ANC ＜0.5 × 109/L，并且合并單次口腔溫度測定≥38.3 ℃或≥38.0 ℃持續(xù)超過1 h。

1.4 觀察項目化療后第3 天至第15 天，隔日查血常規(guī)，如出現(xiàn)Ⅲ-Ⅳ級ANC 減少，則每日監(jiān)測血常規(guī)，直至ANC ≥2.0×109/L。化療前檢查肝腎功能、胸X 射線片和心電圖。觀察兩組化療期間出現(xiàn)ANC 減少的持續(xù)時間、Ⅲ-Ⅳ級ANC 減少及FN的發(fā)生率、補充使用rhG-CSF 的劑量和使用時間以及抗生素的使用情況。并觀察藥物毒副作用，如發(fā)熱、乏力、肌肉疼痛。

1.5 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 19 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料數(shù)據(jù)以（）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料率的比較用χ2檢驗、Fisher精確檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料患者一般資料見表1，對照組25例，觀察組52 例。兩組間患者年齡、性別、發(fā)病部位、初診時有無肺轉移差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組間樣本具有可比性。

表1 77 例骨肉瘤患者臨床資料Tab.1 Baseline characteristics of 77 osteosarcoma patients例（%）

2.2 療效分析

2.2.1 兩組患者治療后ANC 減少的持續(xù)時間對照組和觀察組的基線ANC 值分別為（3.59±1.52）×109/L 和（3.37 ± 1.02）× 109/L，差異無統(tǒng)計意義（P=0.528）。經(jīng)過對兩組患者ANC 減少程度以及持續(xù)時間的分析，發(fā)現(xiàn)在ANC ＜2.0 × 109/L、ANC ＜1.5× 109/L、ANC ＜1.0 × 109/L 和ANC ＜0.5 × 109/L 狀態(tài)的持續(xù)時間，觀察組較對照組均顯著減少（P＜0.05），見圖1 和表2。

圖1 兩組間ANC 減少持續(xù)時間比較Fig.1 Comparison of duration of ANC reduction in 2 groups

2.2.2 兩組患者rhG-CSF 使用情況本研究中兩組患者化療后全部出現(xiàn)ANC 減少，并使用了rhGCSF，與對照組相比觀察組的rhG-CSF 使用劑量及天數(shù)較對照組均明顯減少，見圖2、3 及表2。

表2 骨肉瘤患者AP 方案化療后PEG-rhG-CSF 預防性應用的療效觀察Tab.2 The effect of PEG-rhG-CSF on AP treated osteosarcoma patients ±s

表2 骨肉瘤患者AP 方案化療后PEG-rhG-CSF 預防性應用的療效觀察Tab.2 The effect of PEG-rhG-CSF on AP treated osteosarcoma patients ±s

療效指標基線ANC 值（×109/L）ANC ＜2.0×109/L 持續(xù)時間（d）ANC ＜1.5×109/L 持續(xù)時間（d）ANC ＜1.0×109/L 持續(xù)時間（d）ANC ＜0.5×109/L 持續(xù)時間（d）Ⅲ-Ⅳ級ANC 減少［例（%）］FN［例（%）］rhG-CSF 使用情況使用劑量（μg）使用時間（d）抗生素使用情況抗生素［例（%）］抗生素使用時間（d）對照組（n=25）3.37±1.02 7.52±2.1 6.20±1.68 5.00±1.76 3.76±1.54 21（84）14（56.0）1 742.00±356.39 6.36±1.41 13（52.0）6.08±1.89觀察組（n=52）3.59±1.52 5.67±1.64 4.67±1.59 3.81±1.65 2.77±1.65 28（53.8）16（30.8）1 132.31±546.97 4.42±1.61 18（34.6）4.17±1.47 t/χ2值-0.64 4.19 3.87 2.91 2.52 6.63 4.52 5.86 5.13 2.12 3.17 P 值0.528＜0.001＜0.001 0.005 0.014 0.01 0.034＜0.001＜0.001 0.145 0.004

圖2 兩組間rhG-CSF 使用量比較Fig.2 Comparison of dosage of rhG-CSF in 2 groups

圖3 兩組間rhG-CSF 使用時間比較Fig.3 Comparison of duration of rhG-CSF in 2 groups

2.2.3 兩組患者化療后Ⅲ-Ⅳ級ANC減少發(fā)生率及FN 發(fā)生率的對比兩組患者化療后均全部出現(xiàn)粒細胞減少，其中Ⅲ-Ⅳ級ANC 減少的發(fā)生率對照組（84%）較觀察組（53.8%）顯著降低（P= 0.01）。FN發(fā)生率對照組（56%）較觀察組（30.8%）顯著降低（P=0.034）。見圖4、5 及表2。

圖4 兩組間Ⅲ-Ⅳ級ANC 減少發(fā)生率比較Fig.4 Comparison of incidence of 3°～4°ANC reduction in 2 groups

2.2.4 兩組患者化療后抗生素使用情況患者發(fā)生FN 后，對照組（52%）與觀察組（34.6%）給予抗生素治療，抗生素使用率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.145），抗生素使用時間對照組［（6.08 ± 1.89）d］較觀察組［（4.17 ± 1.47）d］顯著縮短（P= 0.004），見圖6、7 及表2。

圖6 兩組間抗生素使用率比較Fig.6 Comparison of antibiotic utilization rate in 2 groups

2.3 不良反應的發(fā)生情況在本次臨床觀察中，兩組中除了少數(shù)患者出現(xiàn)肌肉疼痛，未觀察到其他不良反應的發(fā)生，其發(fā)生率分別為對照組4 例（16%），觀察組10 例（19.2%），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.977）。

圖5 兩組間FN 發(fā)生率比較Fig.5 Comparison of incidence of FN in 2 groups

3 討論

圖7 兩組間抗生素使用時間比較Fig.7 Comparison of duration of antibiotic use in 2 groups

骨肉瘤治療過程中所采用的大劑量3藥（MAP）或4 藥（MAPI）聯(lián)合化療最常見的副作用為骨髓抑制，對中性粒細胞的影響最大［13］。為了保證大劑量化療的順利進行，需要預防性使用G-CSF。文獻表明PEG-rhG-CSF 預防骨肉瘤患者化療后ANC減少具有顯著效果，但由于化療后骨髓抑制受患者體質、骨髓活性、化療次數(shù)、藥物累積量、化療方案及順序等多種因素的影響，評估G-CSF 升白療效多存在一定的局限性［14-15］。我中心目前采用AP-IFO-HDMTX 4 藥序貫治療，AP 方案后患者會出現(xiàn)較其他兩組藥物更為嚴重的骨髓抑制。為了降低化療后諸多影響因素的干擾，本研究專門選取初次化療的患者進行足量的AP 方案治療，對PEG-rhG-CSF 的藥效進行更為準確的評估。

PEG-rhG-CSF 目前已經(jīng)廣泛應用于乳腺癌、肺癌、前列腺癌等多種腫瘤化療后的升白治療，并且與rhG-CSF 有效性及安全性相當［9，16-19］。目前僅有少量文獻對PEG-rhG-CSF 在骨肉瘤化療中應用的藥效及安全性進行了闡述［8，20］。本研究發(fā)現(xiàn)預防性應用PEG-rhG-CSF 可以明顯縮短ANC 減少持續(xù)的時間，有益于保證后續(xù)化療的順利進行。與近年來所發(fā)表的PEG-rhG-CSF 在軟組織肉瘤［21］及老年消化道腫瘤［22］化療后預防性應用的療效結果相一致。

本研究首先發(fā)現(xiàn)PEG-rhG-CSF 可以顯著縮短化療所致不同水平ANC 減少狀態(tài)（ANC ＜2.0 ×109/L、＜1.5×109/L、＜1.0×109/L 以及＜0.5×109/L）持續(xù)的時間。本研究入組患者均為初次化療，骨髓造血功能未受到過化療藥物累積作用造成的骨髓毒性，但經(jīng)過初次AP 方案化療后，骨髓抑制嚴重，與之前報道的PEG-rhG-CSF 在其他實體瘤的使用結果不同［23-24］，即使預防性應用PEG-rhG-CSF后，觀察組患者仍需補打rhG-CSF，補充使用的劑量為（1 742.00 ± 356.39）μg，較對照組（1 132.31 ±546.97）μg 顯著降低，補充使用的時間較對照組顯著縮短，可以看出PEG-rhG-CSF 具有持續(xù)升高中性粒細胞的效果，有益于減輕患者痛苦，提高化療依從性。此外還發(fā)現(xiàn)預防性應用PEG-rhG-CSF可以顯著降低Ⅲ-Ⅳ級ANC 減少、FN 的發(fā)生率以及抗生素的使用時間。本研究中兩組患者FN 的發(fā)生率較前報道更高［4-6］，分別達到對照組56%，觀察組30.8%，考慮與本研究中AP方案的劑量有直接關系。

本研究的局限性在于：（1）樣本量較少，采用單中心，非隨機對照方式分組，無法進行隨機分組；（2）PEG-rhG-CSF 的使用劑量為體質量≥45 kg者給予6 mg/次，＜45 kg 者給予3 mg/次，可能影響部分研究結果。在今后的研究中需納入足夠樣本并對患者遠期預后進行評估。

本研究中可以看到PEG-rhG-CSF 在初次骨肉瘤化療使用AP 方案的患者中起到了積極的預防作用，為后續(xù)化療過程中藥物的調整提供了參考依據(jù)。需要進一步研究以挖掘PEG-rhG-CSF 在骨肉瘤化療中的應用。