王帥兵 豆妮娜 王彤 肖芳芳 王前進(jìn) 郭茜

1河北中石油中心醫(yī)院，河北醫(yī)科大學(xué)石油臨床學(xué)院（河北廊坊065000）；2天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心（天津300060）

他莫昔芬（tamoxifen，TAM）是治療乳腺癌主要的內(nèi)分泌藥物。CYP2D6 是TAM 重要的代謝酶，由于基因型的差異，導(dǎo)致TAM體內(nèi)代謝存在不同。約30%～50%的患者TAM 療效不佳［1］。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)可基因檢測(cè)指導(dǎo)TAM 治療。但也有研究發(fā)現(xiàn)TAM 代謝差異并不影響其療效［2］，臨床指南也并不推薦TAM 治療前的基因檢測(cè)。硫酸基轉(zhuǎn)移酶1A1（SULT1A1）是TAM 第二階段代謝的關(guān)鍵酶，它決定TAM 活性代謝物在體內(nèi)的作用時(shí)間［3-4］，可能影響TAM 療效。本研究旨在對(duì)接受TAM 治療的乳腺癌患者進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究，評(píng)估CYP2D6、SULT1A1 不同基因型的TAM 療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月-2019年1月入院乳腺癌患者為研究對(duì)象，所有入組患者均需簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）女性；（2）術(shù)后病理確診為原發(fā)性乳腺癌；（3）免疫組化染色顯示為ER/PR 陽(yáng)性；（4）按照臨床指南應(yīng)給予TAM 治療，同意入組并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）服用過(guò)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）以及5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）等影響TAM 代謝藥物；②合并嚴(yán)重臟器疾病，不適合抗腫瘤治療；③合并其他惡性腫瘤。入組患者203 例，26 ～52 歲，≤35 歲75 例、＞35 歲128 例，腫瘤直徑≤2 cm 108 例、＞2 cm 95 例，均為導(dǎo)管癌，TNM 分期Ⅰ期67 例、Ⅱ期84、Ⅲ期52 例。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本采集輔助治療開(kāi)始前，采集空腹靜脈血3 mL（EDTA 抗凝），于0 ～8 ℃冷藏，保存時(shí)間≤48 h。

1.2.2 檢測(cè)試劑核酸純化試劑、地高辛染色液、10×NH4Cl 預(yù)處理液、1×NH4Cl 預(yù)處理液、滅菌注射用水、移液槍、2 mL 滅菌離心管。

1.2.3 檢測(cè)儀器微量熒光檢測(cè)儀（西安天隆科技有限公司、陜械注準(zhǔn)20162400092 號(hào)）

1.2.4 檢驗(yàn)步驟（1）血液樣本編號(hào)。（2）離心管加入1.0 mL 1×NH4Cl 預(yù)處理液。（3）取200 μL 混勻的血液樣本加入預(yù)處理液離心管。（4）上下顛倒10次，室溫靜置5 min。（5）室溫3 200 r/min 離心5 min，留管底沉淀的白細(xì)胞。（6）加入1 mL 1×NH4Cl 或生理鹽水重懸白細(xì)胞，室溫3 200 r/min 離心5 min，吸走上層液。（7）加入30 μL 核酸純化試劑，反復(fù)吹打。（8）室溫靜置30 min，待測(cè)。（9）使用微量熒光檢測(cè)儀，上樣檢測(cè)CYP2D6、SULT1A1 基因型。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)測(cè)定CYP2D6（100C ＞T）、SULT1A1 638（G ＞A）位點(diǎn)基因型。比較不同基因型患者年齡、腫瘤大小、TNM 分期、HER-2 狀態(tài)、脈管瘤栓等。電話(huà)或門(mén)診復(fù)查隨訪(fǎng)患者無(wú)病生存期（DFS）及總生存期（OS）（隨訪(fǎng)截止日期為2021年1月1日），評(píng)估不同基因型患者接受TAM 治療后生存差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20. 0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-meier 法進(jìn)行生存分析，應(yīng)用Logrank 檢驗(yàn)比較組間生存差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CYP2D6、SULT1A1 基因型203例患者CYP2D6（100C ＞T）基因型CC、CT、TT 分別為44 例（21.67%）、117 例（57.64%）、42 例（20.69%）。SULT1A1 638（G ＞A）均為GG 型，未發(fā)現(xiàn)GA 或AA 型。

2.2 CYP2D6 基因型與臨床病理參數(shù)CYP2D6（100C ＞T）基因型與年齡、腫瘤直徑、TNM 分期、HER-2 狀態(tài)、脈管內(nèi)瘤栓等無(wú)關(guān)（P＞0.05）（表1）。

表1 不同CYP2D6（100C ＞T）基因型的臨床病理參數(shù)（n=203）Tab.1 Clinical and pathological parameters of different CYP2D6（100C ＞T）genotypes（n=203）

2.3 CYP2D6 基因型與DFS、OS所有患者隨訪(fǎng)均滿(mǎn)2年，評(píng)價(jià)不同基因型患者2年無(wú)病生存（disease free survival，DFS），以及2年總生存（overall survival，OS）差異。發(fā)現(xiàn)CC及CT型患者DFS與TT型相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CC 型及CT型2年OS 優(yōu)于TT 型患者（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同CYP2D6 基因型的2年DFS、OS（n=203）Tab.2 DFS and OS of different CYP2D6 genotypes for 2 years（n=203） 例（%）

2.4 不同CYP2D6 基因型的生存差異所有患者均完成隨訪(fǎng)，截止至隨訪(fǎng)日期，DFS 6 ～36 個(gè)月（28.38±0.41），OS 13 ～36 個(gè)月（28.89±0.36）。經(jīng)Log-rank 檢 驗(yàn)，CC 型及CT型DFS與TT 型無(wú)差異（P= 0.352，圖1）。CC 型及CT 型OS 優(yōu)于TT 型（P=0.001，圖2）。

圖1 不同CYP2D6 基因型DFSFig.1 DFS of different CYP2D6 genotypes

圖2 不同CYP2D6 基因型OSFig.2 OS of different CYP2D6 genotypes

3 討論

TAM 為人工合成的抗雌激素藥物，通過(guò)與雌激素競(jìng)爭(zhēng)雌激素受體，減少雌激素與受體結(jié)合，達(dá)到抗腫瘤作用。然而，約有30%～50%接受TAM治療的患者出現(xiàn)耐藥情況［1］。藥物代謝酶影響藥物的體內(nèi)代謝，其基因多態(tài)性與藥效存在一定關(guān)系［5］，CYP2D6 是TAM 代謝關(guān)鍵酶，該基因的多態(tài)性可能是影響TAM 療效的重要因素。

CYP2D6 位于第22 號(hào)染色體（22q13.1），基因多態(tài)性高達(dá)100 多種［6］，包括單個(gè)堿基缺失、插入，堿基替換、大片段基因丟失等，這些突變會(huì)導(dǎo)致酶活性的改變，影響TAM 代謝進(jìn)而可能影響到藥物療效。CYP2D6 的基因多態(tài)性具有地域和種族差異。研究表明CYP2D6*10（100C ＞T）是亞洲人群最常見(jiàn)的CYP2D6 等位基因（58.7%）［7］，中國(guó)患者該等位基因占到71.4%［8］。根據(jù)突變形式，將基因型分為：純合突變*10/*10（TT），兩個(gè)等位基因均為無(wú)功能型，對(duì)TAM 代謝明顯降低；雜合突變Wt/*10（CT），一個(gè)等位基因無(wú)功能或兩個(gè)等位基因均功能減弱，對(duì)TAM 代謝能力輕度降低；正常表型Wt/Wt（CC），兩個(gè)等位基因均功能正常，可以將TAM 迅速代謝成活性成分吲哚昔芬［9］。

本研究顯示，入組患者CYP2D6*10（100C ＞T）突變率為78.33%，其中突變雜合子為57.64% 、突變純合子為20.69%。LAN 等［10］對(duì)于CYP2D6 的基因分型與本研究一致，他們將CYP2D6*10 的基因型分為三類(lèi)：野生型（CC：正常代謝表型）、雜合突變型（CT：中間代謝表型）、純合突變型（TT：代謝不良表型）。其中CT 及CC 型78.3%，TT 型21.7%，與本研究結(jié)果接近。而一項(xiàng)針對(duì)湖北137 例患者的研究顯示［11］，CC、CT 及TT 型頻率分別為25.5%，38.0%和36.5%。另一項(xiàng)針對(duì)778 例北京患者的研究［12］，顯示CC、CT及TT型頻率分別為30.1%，48.5%和21.5%。

一項(xiàng)研究［13］回顧既往TAM 治療的乳腺癌患者的基因型，認(rèn)為CYP2D6是他莫昔芬代謝的關(guān)鍵酶，該基因的多態(tài)性是TAM 代謝的決定因素之一，可能對(duì)療效產(chǎn)生影響。臨床研究也證實(shí)了CYP2D6基因多態(tài)性會(huì)影響TAM 療效。一項(xiàng)薈萃分析納入7 項(xiàng)研究顯示［14］，接受TAM 治療的患者，CYP2D6代謝不良型患者疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究對(duì)比不同基因型患者的臨床病理資料，未發(fā)現(xiàn)基因型與臨床病理特征存在關(guān)聯(lián)。CC 型及CT 型患者2年無(wú)病生存率高于TT 型患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CC 型及CT 型患者2年總生存率高于TT 型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)論與胡芳等［15］的研究一致，他們觀(guān)察到CYP2D6*10 Wt/Wt 型及Wt/*10 型復(fù)發(fā)率及死亡率明顯低于*10/*10 型，3年及5年無(wú)病生存率明顯高于*10/*10 型。2018年的一項(xiàng)研究［10］，研究避免CYP2D6*10 TT 型患者內(nèi)分泌療效下降，應(yīng)用托瑞米芬（TOR）代替TAM 進(jìn)行治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)CYP2D6*10 TT 型患者，接受TOR 治療的5年無(wú)病生存率顯著高于TAM 治療（90.9%vs.67.9%，P=0.031）。

2019年發(fā)布的“CYP2D6 作為雌激素受體陽(yáng)性非轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者治療決策的輔助工具的系統(tǒng)回顧及臨床觀(guān)察實(shí)踐指南”，建議乳腺癌患者在TAM 治療前，進(jìn)行CYP2D6 基因檢測(cè)［1］。臨床藥物基因組學(xué)實(shí)施聯(lián)盟（clinical pharmacogenetics implementation consortium，CPIC）分析既往研究［16］，也建議根據(jù)CYP2D6 基因型給予患者不同劑量TAM 以保證療效。

SULT1A1 是TAM 活性代謝產(chǎn)物4-OH-TAM 和4-OH-N-去甲TAM 的關(guān)鍵代謝酶。該酶的基因多態(tài)性可能影響TAM 活性代謝物在體內(nèi)作用時(shí)間而影響療效。既往研究［17］觀(guān)察到SULT1A1 與TAM 療效間存在關(guān)聯(lián)。本研究檢測(cè)SULT1A1 638（G ＞A）位點(diǎn)，所有患者均為野生型，未發(fā)現(xiàn)等位基因突變，提示該位點(diǎn)在中國(guó)人群突變率低，可能不是影響我國(guó)乳癌患者TAM 療效的相關(guān)因素。

本研究初步顯示CYP2D6 基因多態(tài)性與TAM療效相關(guān)。但由于入組患者較少，隨訪(fǎng)時(shí)間仍短，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以及延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間進(jìn)一步觀(guān)察兩者之間的關(guān)聯(lián)程度。同時(shí)不光療效因素需要考慮，已有研究開(kāi)始著眼于基因多態(tài)性與TAM 治療的副反應(yīng)［18］，以及基因檢測(cè)指導(dǎo)TAM 治療的經(jīng)濟(jì)性［19］。隨著研究的深入，期待TAM 藥物代謝酶的基因檢測(cè)獲得更加一致和系統(tǒng)的結(jié)論，在不遠(yuǎn)的將來(lái)寫(xiě)入臨床指南，使不同患者獲得更好的個(gè)體化治療。