鄭 菲,董南南,王贊宏

(山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院,山西白求恩醫(yī)院,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院,同濟(jì)山西醫(yī)院婦產(chǎn)科,太原 030032;*通訊作者,E-mail:wangzanhong@126.com)

卵巢癌發(fā)病率僅次于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌,位居?jì)D科惡性腫瘤的第3位,且有不斷上升的趨勢(shì),但死亡率居?jì)D科惡性腫瘤的首位[1]。有研究表明,這種臨床結(jié)局與卵巢癌患者的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān),卵巢癌患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)67%,是其他婦科惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率的3倍以上[2,3]。大量研究表明,營(yíng)養(yǎng)不良與術(shù)后并發(fā)癥增加、復(fù)發(fā)率及死亡率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加有關(guān),而合理的營(yíng)養(yǎng)治療則可以改善這種情況[4,5]。因此,準(zhǔn)確及時(shí)地判斷卵巢癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況尤為重要。然而,事實(shí)上卵巢癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況長(zhǎng)期缺乏關(guān)注,在此基礎(chǔ)上患者的治療效果差強(qiáng)人意。目前腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療已經(jīng)成為腫瘤的“一線(xiàn)治療”,尤其是在消化系統(tǒng)腫瘤中,使患者的預(yù)后得到極大的改善?；颊咧饔^(guān)整體評(píng)估(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)作為評(píng)估腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況的特異性評(píng)估工具,目前在腫瘤患者中廣泛應(yīng)用[6],但目前仍缺乏在卵巢癌患者的評(píng)估與運(yùn)用,本研究采用PG-SGA來(lái)評(píng)估卵巢癌住院患者的營(yíng)養(yǎng)情況,并評(píng)估其與患者臨床病理特征的相關(guān)性,同時(shí)與傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法進(jìn)行比較,為預(yù)測(cè)患者臨床結(jié)局提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年8月至2021年1月在山西白求恩醫(yī)院住院的卵巢癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②經(jīng)組織病理學(xué)結(jié)果確診為卵巢癌;③住院時(shí)間超過(guò)48 h;④認(rèn)知正常,意識(shí)神志清楚,能配合完成本次研究;⑤自愿參與本研究,能配合問(wèn)卷調(diào)查及采集人體測(cè)量指標(biāo),并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①疾病危重,合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病,無(wú)法配合完成本研究;②有精神、心理或意識(shí)障礙;③艾滋病患者或器官移植患者或合并其他器官、系統(tǒng)的惡性消耗性疾病;④拒絕參加該研究的患者。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)附屬白求恩醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),批準(zhǔn)號(hào):YXLL-2019-122。

1.2 研究方法

經(jīng)過(guò)規(guī)范營(yíng)養(yǎng)篩查培訓(xùn)合格后,對(duì)符合條件的患者統(tǒng)一采用PG-SGA進(jìn)行調(diào)查和檢測(cè),并必須在患者入院后48 h內(nèi)完成。PG-SGA包括病患自我測(cè)評(píng)和醫(yī)生檢查兩部分。自我測(cè)評(píng)包括既往癥狀、體重變化、活動(dòng)能力變化和食物攝取情況。醫(yī)生檢查包括體格檢查、代謝情況、疾病狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)需求關(guān)系三方面。兩部分分?jǐn)?shù)相加得出總分,總分越高提示患者的營(yíng)養(yǎng)狀況越差。0-3分,為營(yíng)養(yǎng)正常;4-8分,為中度營(yíng)養(yǎng)不良;≥9分為重度營(yíng)養(yǎng)不良。

同時(shí)使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)對(duì)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,若<3分,則說(shuō)明患者暫時(shí)不存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn);若≥3分,則說(shuō)明存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[6]。測(cè)量患者初始治療前的身高、體重、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍和小腿周徑。每次測(cè)量均采用同一測(cè)量工具,并由同一個(gè)研究者進(jìn)行操作,每項(xiàng)指標(biāo)均測(cè)量3次,取平均值。病歷資料中獲取患者的年齡、腫瘤類(lèi)型、臨床病理分期,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腹水是否形成、血紅蛋白(hemoglobin,HB)、血清白蛋白(albumin,ALB)和外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(total lymphocyte count,TLC)等數(shù)據(jù),并進(jìn)一步得出預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutrition index,PNI),計(jì)算公式為:PNI=ALB(g/L)+5×TLC(109/L)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

本研究根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入了112例卵巢癌患者。臨床一般資料見(jiàn)表1。

表1 112例卵巢癌患者的一般臨床資料

2.2 卵巢癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況

112例卵巢癌患者中有85例(75.9%)患者存在營(yíng)養(yǎng)不良,其中33例為重度營(yíng)養(yǎng)不良,占總數(shù)的29.4%;僅有27例(24.1%)卵巢癌患者不存在營(yíng)養(yǎng)不良。

2.3 PG-SGA與卵巢癌患者臨床病理特征的關(guān)系

PG-SGA評(píng)分與腫瘤類(lèi)型、臨床病理分期、腹水和CA125等臨床病理特征有關(guān)(P<0.05,見(jiàn)表2)。提示隨著卵巢癌疾病的進(jìn)展和嚴(yán)重程度的增加,患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步下降,兩者的互相疊加使患者預(yù)后不良。

表2 PG-SGA評(píng)分與卵巢癌患者臨床病理特征的關(guān)系

2.4 有營(yíng)養(yǎng)不良和無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良卵巢癌患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用情況

有營(yíng)養(yǎng)不良卵巢癌患者的住院天數(shù)為13.98 d,而無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良卵巢癌患者的住院天數(shù)為9.47 d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044);兩組患者的總住院費(fèi)用分別為3.23萬(wàn)元和2.49萬(wàn)元,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046,見(jiàn)表3)。

表3 營(yíng)養(yǎng)狀況與卵巢癌患者的住院天數(shù)和總費(fèi)用的對(duì)比

2.5 PG-SGA與其他營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)的一致性

PG-SGA評(píng)分與BMI、PNI、血紅蛋白水平、上臂圍及小腿周徑相關(guān)(P<0.05,見(jiàn)表4)。以NRS 2002評(píng)分對(duì)112例患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，結(jié)果顯示：評(píng)分<3分67例(59.8%),≥3分45例(40.2%)。評(píng)分結(jié)果以NRS 2002作為診斷卵巢癌患者營(yíng)養(yǎng)不良健康狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，繪制PG-SGA對(duì)卵巢癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn)。結(jié)果顯示:曲線(xiàn)下面積(AUC)為0.701,P=0.000(見(jiàn)圖1),PG-SGA評(píng)價(jià)卵巢癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況的靈敏度為1.00,特異度為0.403,準(zhǔn)確性為64.3%。

表4 PG-SGA評(píng)分與卵巢癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)的關(guān)系

圖1 PG-SGA的受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn)Figure 1 Receiver operating characteristic(ROC) curve of PG-SGA

3 討論

我國(guó)每年新發(fā)卵巢癌病例數(shù)高達(dá)52 971例,且每年約有死亡患者30 886例[7]。因其發(fā)病隱匿,缺乏特征性癥狀、暫無(wú)針對(duì)卵巢癌特異性的篩查工具以及有效診斷指標(biāo),約75%的患者就診時(shí)已屬晚期。不僅如此,卵巢癌瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良不僅發(fā)生率高而且缺乏重視,往往會(huì)造成極其嚴(yán)重的后果。因此,及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)卵巢癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和分析,具有非常重要的臨床意義。

現(xiàn)階段PG-SGA是被公認(rèn)的對(duì)于惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估有效的工具,并在多種腫瘤中廣泛應(yīng)用,然而在卵巢癌患者中卻缺乏資料。本研究選擇三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的卵巢癌患者作為研究對(duì)象,采用PG-SGA評(píng)估卵巢癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生情況,發(fā)現(xiàn)112例卵巢癌患者中75.9%的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良,其中重度營(yíng)養(yǎng)不良占總數(shù)的29.4%,這與Shaw等[8]和Bauer等[9]研究中,采用PG-SGA對(duì)所有在院腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)估,營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率分別是71%和75%的結(jié)果相一致,說(shuō)明卵巢癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀況不容忽視。造成晚期卵巢癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要因素是臨床癥狀、進(jìn)食受限,腫瘤生長(zhǎng)引起的機(jī)體代謝改變和營(yíng)養(yǎng)吸收障礙,以及抗腫瘤治療過(guò)程中所引起的異常[10,11]。值得注意的是營(yíng)養(yǎng)不良貫穿于惡性腫瘤發(fā)生和演化的全過(guò)程,而不僅局限于腫瘤晚期,所以對(duì)于患者,我們提出臨床診斷的同時(shí)提出營(yíng)養(yǎng)診斷,已經(jīng)成為目前惡性腫瘤患者診斷的完整模式。

本研究中我們還將PG-SGA評(píng)分與患者的臨床病理特征進(jìn)行了相關(guān)性分析,發(fā)現(xiàn)隨著疾病的進(jìn)展,晚期卵巢癌患者的的營(yíng)養(yǎng)狀況更差,同時(shí)卵巢的漿液性腫瘤由于其特殊的病理類(lèi)型,較黏液性腫瘤的惡性程度更高,更容易發(fā)生種植和轉(zhuǎn)移,因而營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者具有更高的比例。同時(shí)我們對(duì)患者的CA125和腹水情況進(jìn)行了測(cè)量,發(fā)現(xiàn)這兩個(gè)指標(biāo)也與患者的營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)。CA125是卵巢癌重要的標(biāo)志物,廣泛應(yīng)用于卵巢癌患者的病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估,尤其在預(yù)測(cè)患者初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的滿(mǎn)意程度、評(píng)估患者的化療療效、隨訪(fǎng)中監(jiān)測(cè)患者病情及預(yù)測(cè)患者的復(fù)發(fā)與預(yù)后具有重要意義[12]。治療前CAl25水平主要反映了腫瘤的瘤負(fù)荷,本研究的結(jié)果提示CA125水平增高的患者營(yíng)養(yǎng)狀況更差,PG-SGA評(píng)分更高,病情更加嚴(yán)重。腹水是卵巢癌患者的常見(jiàn)體征,主要是由于卵巢癌沿腹膜表面彌漫性種植轉(zhuǎn)移產(chǎn)生,大量的腹水導(dǎo)致患者腹脹、腹痛,影響進(jìn)食,更容易產(chǎn)生惡液質(zhì),同時(shí)治療過(guò)程中腹水持續(xù)存在或退而復(fù)現(xiàn)提示腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā),預(yù)后不良[13],本研究的結(jié)果也與此相一致。也正是基于這樣的情況,當(dāng)卵巢癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況越差,其在開(kāi)始抗腫瘤治療前的時(shí)間就越長(zhǎng),同時(shí)治療后的并發(fā)癥和合并癥也越來(lái)越多,導(dǎo)致其住院時(shí)間延長(zhǎng),醫(yī)療費(fèi)用增加,因此更加積極地評(píng)估卵巢癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,將營(yíng)養(yǎng)治療前置,通過(guò)非腸外營(yíng)養(yǎng)改善患者的情況,可以更好地改善患者預(yù)后。

PG-SGA作為專(zhuān)門(mén)為惡性腫瘤患者設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具,打破了單純依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)(血紅蛋白、血清白蛋白)、單純依據(jù)人體測(cè)量指標(biāo)(TSF、BMI)和單純問(wèn)卷式調(diào)查的方式(NRS 2002評(píng)分表)來(lái)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)情況的局限,評(píng)分表中充分將患者的進(jìn)食情況、影響進(jìn)食量的相關(guān)癥狀以及重要的體格測(cè)量指標(biāo)考慮在內(nèi),使評(píng)估更加的科學(xué)和精準(zhǔn)。本研究將PG-SGA評(píng)分與其他臨床常用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)反映體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備情況的測(cè)量指標(biāo),上臂圍、小腿周徑一致性良好,這是因?yàn)樵赑G-SGA評(píng)分表中,體格檢查中評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況最主要的指標(biāo)是肌肉變化情況,而在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良患者中,往往伴有肌肉含量的減少,因此上臂圍和小腿周徑在一定程度上可以反應(yīng)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[14,15]。血紅蛋白水平和PNI也是機(jī)體營(yíng)養(yǎng)情況的評(píng)價(jià)指標(biāo),并與PG-SGA一致性良好[16,17]。本研究中NRS 2002評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為40.2%,而PG-SGA評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率則高達(dá)75.9%,其靈敏度為1.00,特異度為0.403,準(zhǔn)確性為64.3%。相較于NRS 2002,PG-SGA對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)不良的早期識(shí)別更加敏感,更加說(shuō)明其適用于惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。其原因是PG-SGA的最終結(jié)果是由患者自評(píng)和專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)兩部分組成,患者完成自我評(píng)價(jià)后,還需醫(yī)務(wù)人員從體格檢查、代謝情況等方面進(jìn)行全面評(píng)估,設(shè)計(jì)更為合理和詳盡,結(jié)論更為客觀(guān)和準(zhǔn)確。上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明PG-SGA能夠準(zhǔn)確地反映卵巢癌患者的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀,適用于卵巢癌患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與監(jiān)測(cè)。

綜上所述,采用PG-SGA評(píng)估卵巢癌患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),卵巢癌的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率都高,同時(shí)PG-SGA與反映患者病情嚴(yán)重程度的臨床病理特征密切相關(guān),盡早、及時(shí)地對(duì)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查和營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀的判斷,早制定個(gè)體化、有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)治療方案對(duì)于改善卵巢癌患者的預(yù)后具有重要意義。