熊 燕 謝志滿 阮光靖 艾素芳 劉寧梅

(廣西南寧市第四人民醫(yī)院感染科，南寧市 530023，電子郵箱：278720877@qq.com)

廣西地區(qū)AIDS高發(fā)，且發(fā)病率呈持續(xù)增長態(tài)勢，截至2018年12月底，報告存活HIV感染者為85 576例[1]。腹瀉是AIDS患者的常見癥狀，發(fā)生率為30%～90%，為普通人的20～100倍[2-3]。持續(xù)頑固型腹瀉可引起患者體重丟失及營養(yǎng)吸收障礙，是造成AIDS患者死亡的主要原因之一[4]。HIV/AIDS患者腹瀉病因復(fù)雜，臨床鑒別十分困難，給預(yù)防及治療帶來較大困擾，故分析AIDS相關(guān)腹瀉的臨床特征及相關(guān)危險因素具有重要意義，但目前尚無相關(guān)研究報道。本研究旨在探討HIV/AIDS患者腹瀉的影響因素及臨床特征，以期為HIV/AIDS患者腹瀉的臨床預(yù)防和治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2019年12月廣西地區(qū)HIV/AIDS腹瀉患者86例作為觀察組。AIDS診斷符合《AIDS診療指南》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，腹瀉診斷符合《內(nèi)科學(xué)》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，同時符合上述條件者可診斷為AIDS相關(guān)腹瀉。另選140例HIV/AIDS無腹瀉患者作為對照組。所有患者臨床資料完整、血液等標(biāo)本保存完好。

1.2 資料收集 收集兩組患者入組時的年齡、性別、合并疾病情況、腸道疾病史、周圍腹瀉病例接觸史、寵物接觸史、生冷食品食用史、剩菜剩飯食用史、居住地、確診時的疾病狀態(tài)、病程、白細(xì)胞計數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、血清降鈣素原水平、血清C反應(yīng)蛋白水平以及接受抗病毒治療情況，分析患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病原學(xué)檢查結(jié)果、并發(fā)癥及治療、轉(zhuǎn)歸的情況等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)；采用 Logistic回歸模型分析HIV/AIDS患者腹瀉的影響因素。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料的比較 兩組患者確診時的疾病狀態(tài)、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)和血清降鈣素原水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；而兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、合并疾病情況、腸道疾病史、周圍腹瀉病例接觸史、寵物接觸史、生冷食品食用史、剩菜剩飯食用史、居住地、病程、白細(xì)胞計數(shù)、血清C反應(yīng)蛋白水平、接受抗病毒治療情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

續(xù)表1

2.2 影響HIV/AIDS患者腹瀉的多因素Logistic回歸分析 以HIV/AIDS患者是否發(fā)生腹瀉作為因變量(否=0，是=1)，以上述單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量(確診時疾病狀態(tài)為HIV感染=0，為AIDS=1；CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)設(shè)置啞變量；血清降鈣素原以連續(xù)變量納入)，納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，確診時疾病狀態(tài)為AIDS、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200個/μL及血清降鈣素原水平升高均為HIV/AIDS患者腹瀉的危險因素(均P<0.05)。見表2。

表2 影響HIV/AIDS患者腹瀉的多因素Logistic回歸分析

2.3 86例HIV/AIDS腹瀉患者的臨床特征

2.3.1 臨床癥狀：本研究86例HIV/AIDS腹瀉患者多為急性腹瀉，每日3次或以上，其中8例患者反復(fù)發(fā)生間歇性腹瀉，纏綿不愈數(shù)年，便次5～6次/d。伴腹痛34例(39.53%)，其中陣發(fā)性隱痛8例，陣發(fā)性絞痛13例，持續(xù)性腹部隱痛不適13例；伴發(fā)熱42例(48.84%)，其中24例為中度發(fā)熱；其他伴發(fā)癥狀有惡心嘔吐(41.86%，36/86)、腹脹(40.70%，35/86)、乏力(38.37%，33/86)、納差(34.88%，30/86)、便血(6.98%，6/86)、頭暈?zāi)垦?25.58%，22/86)、心悸氣短(23.26%，20/86)、畏寒(18.60%，16/86)等。

2.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：86例HIV/AIDS腹瀉患者中，白細(xì)胞計數(shù)<4×109/L者20例(23.26%)，(4～10)×109/L者30例 (34.88%)，>10×109/L者36例(41.86%)；紅細(xì)胞計數(shù)<3.5×1012/L者34例(39.53%)，(3.5～5.5)×1012/L者31例(36.05%)，>5.5×1012/L者21例(24.42%)；血小板計數(shù)：輕度減少[ (50～99) ×109/L]者33例(38.37%)，中度減少[ (30～49) ×109/L]者10例(11.63%)，重度減少(<30×109/L)者5例(5.81%)，(100～300)×109/L者26例 (30.23%)，>300×109/L者12例(13.95%)；CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)>350個/μL者7例(8.14%)，200～350個/μL者15例(17.44%)，<200個/μL者64例 (74.42%)。

2.3.3 病原學(xué)檢查：86例患者血培養(yǎng)陰性67例、陽性19例，培養(yǎng)出馬爾尼菲籃狀菌、隱球菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、細(xì)菌等。所有患者均行大便病原學(xué)檢查，培養(yǎng)出病原菌9例，其中細(xì)菌3例、念珠菌3例、馬爾尼菲籃狀菌1例、結(jié)核分枝桿菌1例、非結(jié)核分枝桿菌1例，大便培養(yǎng)均未分離出沙門氏菌屬和志賀菌屬。

2.3.4 疾病轉(zhuǎn)歸：86例HIV/AIDS腹瀉患者中，67例(77.91%)經(jīng)內(nèi)科綜合治療后治愈或腹瀉顯著改善，而進(jìn)一步行合適方案的ART，未見腹瀉再發(fā)；14例(16.28%)患者治療后腹瀉未見改善，另5例(5.81%)患者放棄治療，自行出院。

3 討 論

CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)是預(yù)測HIV/AIDS患者疾病進(jìn)展的可靠指標(biāo)，通常認(rèn)為CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<50個/μL預(yù)示著AIDS進(jìn)入終末期，該階段遷延不愈的腹瀉是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因之一[7]。HIV/AIDS患者腸道CD4+T淋巴細(xì)胞及輔助性T17細(xì)胞逐漸耗竭，腸道黏膜內(nèi)層滲透性增加，腸道防御能力減弱，病原體擴(kuò)散導(dǎo)致腸道黏膜持續(xù)炎癥反應(yīng)，造成腸道黏膜炎癥損傷，且HIV感染時間越長腸道免疫損傷越嚴(yán)重[8]。另外，CD4+T淋巴細(xì)胞持續(xù)減少也會引起腸道菌群失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致腹瀉。CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)是機(jī)體免疫功能、疾病進(jìn)展、疾病分期的重要判斷指標(biāo)[9]。腹瀉多與細(xì)菌感染或腸道炎癥有關(guān)，C反應(yīng)蛋白是判斷炎癥的經(jīng)典臨床指標(biāo)，但AIDS患者免疫功能低下，合并細(xì)菌感染時C反應(yīng)蛋白升高不明顯或者正常。降鈣素原屬于降鈣素的前肽糖蛋白，由116個氨基酸組成，本身無激素活性，血清降鈣素原水平不受機(jī)體免疫狀況的影響。當(dāng)AIDS患者合并細(xì)菌感染、真菌感染或寄生蟲感染時，機(jī)體多個組織的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞以及內(nèi)分泌細(xì)胞均會合成并釋放降鈣素原，使血清降鈣素原水平顯著上調(diào)，且降鈣素原水平與感染程度呈正相關(guān)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，確診時疾病狀態(tài)為AIDS、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200個/μL及血清降鈣素原水平升高均為HIV/AIDS患者腹瀉的危險因素(均P<0.05)，可能與上述原因有關(guān)。

臨床上，HIV/AIDS患者的腹瀉與其他原因引起的腹瀉存在較大差異，前者病程更長、病情更嚴(yán)重，且反復(fù)發(fā)作、遷延不愈。本研究86例HIV/AIDS腹瀉患者的臨床癥狀主要為急性腹瀉且便次頻繁，常伴不同程度腹痛、中度以上發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、乏力、納差、便血、頭暈?zāi)垦?、心悸氣短、畏寒等。部分患者反?fù)發(fā)生間歇性腹瀉，纏綿不愈數(shù)年，便次5～6次/d。多數(shù)患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，但病原學(xué)檢查只發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者疑似細(xì)菌感染。但大部分患者經(jīng)過內(nèi)科綜合治療后腹瀉均可控制。因此，臨床可根據(jù)患者疾病進(jìn)展結(jié)合CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、血清降鈣素原等血液指標(biāo)，及時判斷與評估腹瀉的可能性及嚴(yán)重程度，給予患者針對性的干預(yù)和治療。但由于本研究樣本量較小，結(jié)果可能會產(chǎn)生偏倚，因此仍需擴(kuò)大樣本量或進(jìn)行前瞻性研究證實(shí)本研究結(jié)論。

綜上所述，確診時疾病狀態(tài)為AIDS、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200個/μL及血清降鈣素原升高均為HIV/AIDS患者腹瀉的危險因素。HIV/AIDS腹瀉主要表現(xiàn)為急性腹瀉且便次頻繁，常伴不同程度腹痛、發(fā)熱、便血等，其病程長、病情嚴(yán)重，且反復(fù)發(fā)作、遷延不愈。臨床可根據(jù)患者疾病進(jìn)展結(jié)合CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、血清降鈣素原水平等指標(biāo)，及時判斷和評估腹瀉的可能性和嚴(yán)重程度，給予患者針對性的干預(yù)和治療。